甲狀旁腺激素(1-34)對空心釘治療老年股骨頸骨折合并骨質(zhì)疏松癥的療效影響

王林 陶周善 周茂生 丁國正 徐祝軍 汪正宇 謝加兵

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 蕪湖 241000

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP) 是一種慢性骨病，由于各種原因引起骨量減少，骨超微結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致骨脆性增加和骨折危險度升高的一類全身性骨骼疾病。由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的相關(guān)髖部及脊椎骨折，嚴(yán)重危害中老年的健康[1]。近年來，隨著社會的發(fā)展及人口老齡化，股骨頸骨折的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。目前股骨頸骨折是骨科的一種常見疾病，保守治療存在疼痛癥狀緩解慢和患者需長期臥床等問題；手術(shù)治療雖然可以減少臥床時間及相關(guān)并發(fā)癥，但是有時患者的基礎(chǔ)體征及高額的費用給患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和未知的功能障礙[2-4]。因此合適的治療方法對患者預(yù)后及并發(fā)癥有著重要的影響，本研究中老年股骨頸骨折合并骨質(zhì)疏松經(jīng)閉合復(fù)位三枚空心釘內(nèi)固定結(jié)合術(shù)后使用甲狀旁腺激素，療效較好。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇我院于2010年1月至2016年1月期間接受治療的老年股骨頸骨折合并骨質(zhì)疏松癥患者78例，其中男26例，女52例；年齡55～85歲，平均年齡(68.1±9.7)歲。本院所有研究過程經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書及保密協(xié)議。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥55歲，符合《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)》，經(jīng)雙能X線骨密度儀測定骨密度(BMD)降低，T-Score<-2.5。所有患者均經(jīng) X 線片或 MRI 檢查顯示股骨頸骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):無內(nèi)分泌、心血管、消化、血液、精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及需要長期治療的慢性疾病，近半年未用過激素類、麻醉類或抗骨質(zhì)疏松藥物等任何影響骨代謝的藥物，無子宮及卵巢或睪丸手術(shù)史，伴有椎體腫瘤或骨軟化癥等疾病者，血清鈣、磷、堿性磷酸酶正常。所有患者對治療方法知情，愿意接受治療并與院方簽署治療知情同意書。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組(每組39例)。觀察組患者(男15例，女24 例)年齡為58～85 歲，平均年齡為(68.2±9.2)歲；其受傷原因為墜落傷3例、車禍7例和行走跌傷29例，以及骨折分型采用Garden分型：Ⅰ型3例、Ⅱ 型5例、Ⅲ型15例和Ⅳ型16例。對照組患者(男17例，女22例)年齡為58～85歲，平均年齡為(71.0±9.4)歲；其受傷原因為墜落傷2例、車禍4例和行走跌倒33例，以及骨折分型為Ⅰ型2例、Ⅱ 型7例、Ⅲ型18例、Ⅳ型12例。兩組患者的性別、年齡和受傷原因、骨折類型等一般資料經(jīng)比較其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均使用3枚空心釘對股骨頸骨折進(jìn)行閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療：完善術(shù)前準(zhǔn)備后，全麻或腰硬聯(lián)合麻醉后，仰臥于骨科牽引床上，術(shù)中將患者置于牽引床上，采用 Whitman 法復(fù)位，牽引患肢，同時通過大腿根部會陰柱加反牽引，待肢體長度恢復(fù)后，行內(nèi)旋外展復(fù)位，并根據(jù)骨折復(fù)位情況調(diào)整牽引架。經(jīng) C 型臂透視患髖正側(cè)位滿意后，經(jīng)皮下依次打入 3 枚導(dǎo)針，呈“倒三角”字形形固定，測量長度，擰入長度適宜的空心釘。

1.3 術(shù)后處理

對照組患者術(shù)后均給予常規(guī)經(jīng)靜脈給予抗菌藥物 3～5 d 治療，術(shù)后 24 h 均皮下注射低分子肝素。術(shù)后患側(cè)足穿防旋鞋，術(shù)后 1 d 開始進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后 3～4 d 可在床上坐起，逐漸行髖、膝關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后14 d給予拆除縫線，2 周左右扶雙拐下地，患肢不負(fù)重，術(shù)后 3～6 個月根據(jù) X 線片中骨折愈合情況，允許患者逐漸由部分負(fù)重至完全負(fù)重行走。同時每日給予一定劑量的鈣劑及維生素 D：口服惠氏制藥有限公司碳酸鈣D3片(鈣爾奇)600 mg×60 s1 次1片，1日1～2次；治療組患者在對照組的基礎(chǔ)上每天皮下注射PTH 1～34 20 μg(特立帕肽，美國禮來公司)，注射部位在左下腹、右下腹或者大腿外側(cè)，連續(xù)治療6個月。術(shù)后1、3、6 個月對患者進(jìn)行隨訪。比較兩組患者的關(guān)節(jié)功能各指標(biāo)的恢復(fù)情況。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1術(shù)后視覺模擬評分法(VAS)評分：用VAS評價骨關(guān)節(jié)疼痛情況，VAS: 在紙上劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛; 另一端為 10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)：0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，患者疼痛并影響睡眠，7～9 分為重度疼痛，10 分為劇烈疼痛；評分下降 1 分及以上為有效。分別對患者治療前及治療后1、3個月及6個月進(jìn)行 VAS 疼痛評分。

1.4.2髖關(guān)節(jié)Harris功能評分及骨折愈合時間：髖關(guān)節(jié)的功能采用 Harris 評分進(jìn)行評定，主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度及畸形 4 個方面。疼痛 44分；功能47分，包括步態(tài)評價和功能評價兩方面，步態(tài)評價包括跛行(0～11分)、行走距離(0～11分)、使用輔助器材(0～11 分)3 項，功能評價包括上樓梯(0～4 分)、交通工具(0～1分)、坐椅子(0～5 分)、穿襪子與系鞋帶(0～4 分)4 項；關(guān)節(jié)活動度5分，包括屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋5項，均為0～1 分；畸形 4 分，包括固定內(nèi)收畸形> 10°、內(nèi)固定內(nèi)旋畸形> 10°、下肢不等長> 3 cm、屈髖畸形> 30° 4 項，均為0～1 分?？偡帧?90 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為中，≤ 69 分為差。分別對患者術(shù)后3、6個月進(jìn)行Harris 評分。

1.4.3股骨頸及腰椎的骨密度改變：股骨頸及腰椎(L2-4)的骨密度均應(yīng)用美國生產(chǎn) LUNAR雙能 X 線吸收骨密度儀測量，分別在治療前及治療后3個月及6個月進(jìn)行腰椎及股骨頸 BMD 的骨密度測量評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者 VAS 疼痛評分

治療前2組髖部疼痛 VAS 評分P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后1個月后，2組患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀均改善，治療前后對比P<0.05，而且隨著治療時間的延長VAS評分減小，治療組較對照組改善明顯，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組治療前后VAS 評分比較(分,Table 1 Comparison of VAS scores before and after treatment (n,

注：本組治療前后比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

2.2 兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)指數(shù)評分和骨折愈合時間

術(shù)后3個月時，治療組患者Harris 髖關(guān)節(jié)指數(shù)評分高于對照組(P<0.05)；術(shù)后6個月時，治療組患者Harris 髖關(guān)節(jié)指數(shù)評分明顯高于對照組(P<0.05)。骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)。兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)指數(shù)評分值和骨折愈合時間，見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)前后骨密度值

術(shù)前兩組患者骨密度值經(jīng)比較其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月和6個月，觀察組患者骨密度值高于對照組(P<0.05)。兩組患者手術(shù)前后骨密度測得值，見表3。

表2 兩組治療后Harris評分及骨折愈合時間比較Table 2 Comparison of Harris scores and fracture healing time between the two groups

注：本組治療前后比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

表3 兩組治療后骨密度比較Table 3 Comparison of bone mineral density between the two groups after the treatment (g/cm2,

注：本組治療前后比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

3 討論

本研究中選取78位股骨頸骨折合并骨質(zhì)疏松的患者，通過3枚空心釘對骨折進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)固定，術(shù)后兩組進(jìn)行對癥及補(bǔ)充維生素D和鈣的基礎(chǔ)治療；治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用甲狀旁腺激素治療，通過VAS評分、Harris 髖關(guān)節(jié)指數(shù)評分、骨折愈合時間及髖部和腰椎骨密度的比較，研究結(jié)果表明，相對對照組，小劑量間斷使用甲狀旁腺激素有助于快速降低患者VAS評分，增加Harris評分，增加骨折愈合速度及髖部和腰椎骨密度，這些結(jié)果顯示老年股骨頸骨折合并骨質(zhì)疏松患者，空心釘聯(lián)合甲狀旁腺激素治療是一種加速骨折愈合及功能康復(fù)，增加患者骨密度，對患者骨折預(yù)后有著積極作用的一種治療方法。

近年來, 間歇應(yīng)用甲狀旁腺素對骨骼的合成作用引起關(guān)注。PTH作為治療骨質(zhì)疏松癥的合成藥物，對骨代謝具有正向調(diào)節(jié)作用，能刺激成骨細(xì)胞骨形成，促進(jìn)骨骼的礦化。在降低骨折風(fēng)險，提高骨密度和骨質(zhì)量方面有肯定療效。國內(nèi)目前治療骨質(zhì)疏松癥的藥物主要有雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素、雌激素受體調(diào)節(jié)劑、骨化三醇等, 雖有一定療效, 但由于治療方法注重于抑制骨吸收, 對改善骨質(zhì)量的療效較差。動物和臨床試驗結(jié)果[6-8]證明, 小劑量間歇注射PTH可刺激成骨細(xì)胞形成新骨, 促進(jìn)皮質(zhì)骨形成, 且可改善骨的微結(jié)構(gòu), 增加骨力學(xué)強(qiáng)度, 從而降低骨折風(fēng)險。本研究結(jié)果證實了PTH可以有效的提高腰椎BMD，治療6個月后BMD提高的非常明顯，股骨頸及腰椎較治療前有明顯增加，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義, 同時也表明腰椎骨密度增加明顯對腰椎再發(fā)骨折的預(yù)防有重大的意義。

老年股骨頸骨折的治療方法主要是關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定，治療方法的選擇臨床上一直存在著爭議，但是無論選擇何種治療方式，都將對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較為顯著的影響，且給社會帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與人工關(guān)節(jié)置換比較，空心釘內(nèi)固定因為其創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及早期死亡率低等優(yōu)點，成為臨床上股骨頸骨折的主要治療方法。然而內(nèi)固定在維持骨折部位穩(wěn)定，促進(jìn)骨折愈合，避免和減少術(shù)后股骨頭壞死和內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥[9]方面有所不足，因此進(jìn)一步改善預(yù)后顯得非常重要?？招募訅郝菁y釘?shù)膬?nèi)固定力主要依靠螺紋與骨咬合面上產(chǎn)生的剪切力以及施加在螺紋桿上的拉應(yīng)力，并與骨的硬度有關(guān)。老年人骨質(zhì)疏松，骨硬度降低，所以內(nèi)固定作用不及中青年的有效[10]。其次就是骨質(zhì)疏松狀態(tài)下骨折的愈合能力大大下降，且股骨頸骨折血液供應(yīng)較少，進(jìn)一步增加骨折不愈合，內(nèi)固定固定失敗的可能。鑒于此，本研究中使用促進(jìn)骨形成的藥物PTH干預(yù)股骨頸骨折，研究表明PTH不僅可以增加骨折愈合時間，而且改善關(guān)節(jié)功能，還可以增加髖部及椎體骨密度，這老年患者有著重大的意義。

本研究中發(fā)現(xiàn)，空心釘聯(lián)合甲狀旁腺激素使用是一種有效的治療老年股骨頸骨折合并骨質(zhì)疏松方法。我們發(fā)現(xiàn)治療組VAS評分、Harris評分、骨折愈合時間及髖部和腰椎骨密度明顯優(yōu)于相同時間對照組的結(jié)果，我們認(rèn)為主要有幾點原因①PTH可以加速骨折的愈合，同時增加局部的骨量，使患者疼痛明顯減輕，因此VAS評分、Harris 評分中疼痛項得到改善；②疼痛得到改善后，患者活動增加，進(jìn)一步影響Harris 評分，同時活動會改善患者骨質(zhì)疏松情況，也會影響到VAS評分；③PTH對骨質(zhì)疏松本身的治療，也會影響到VAS評分、Harris 評分，同時局部骨質(zhì)的改善有助于內(nèi)固定的穩(wěn)定性，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合。因此，治療組各項指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，同時，骨密度增加對再次骨折的預(yù)防有積極的作用。

當(dāng)然，本研究也有其不足之處，首先，患者數(shù)量較少，其隨訪時間較短，適當(dāng)?shù)脑黾訕颖玖考把娱L隨訪時間很有必要；其次，我們這項研究只在一家醫(yī)院實行，研究的內(nèi)容較局限；最后，藥物及手術(shù)治療和手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗及患者醫(yī)囑執(zhí)行情況有著重要的影響，具體結(jié)果的可行性需要進(jìn)一步證實。但是總的來說PTH結(jié)合3枚空心釘治療老年股骨頸骨折合并骨質(zhì)疏松是一種切實可行的方法，安全有效，值得臨床推廣。