Mohs顯微手術(shù)治療乳房外Paget病42例

張 良 陳 娜 鄭 亮 陳柳青 陳金波

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·論著·

Mohs顯微手術(shù)治療乳房外Paget病42例

張 良 陳 娜 鄭 亮 陳柳青 陳金波

目的： 評價Mohs治療乳房外Paget病的療效。方法： 42例乳房外Paget病患者沿皮損周圍2 cm行 Mohs手術(shù)切除，確認(rèn)邊緣結(jié)果陰性之后行皮瓣或植皮閉合。術(shù)后31例患者使用光動力，每周1次，共4次。11例外用咪喹莫特乳膏，每日1次，共半年，隨訪8～36個月。結(jié)果： 6例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率14.3%，其中4例為術(shù)后光動力治療患者，2例為術(shù)后外用咪喹莫特乳膏。結(jié)論： EMPD進行Mohs顯微描記手術(shù)結(jié)合光動力治療或外用咪喹莫特乳膏有效。

乳房外paget??； 光動力； Mohs顯微外科手術(shù)； 咪喹莫特

乳房外Paget病(extramammary Paget disease, EMPD)又稱濕疹樣癌，是一種少見的皮膚惡性腫瘤，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性EMPD的表皮病變常由深部直腸、子宮或膀胱癌擴展而來，原發(fā)性EMPD可能原發(fā)于表皮，可能起源于大汗腺導(dǎo)管開口部細(xì)胞，或自表皮內(nèi)向大汗腺分化的多潛能基質(zhì)細(xì)胞。我科于2013-2015年共收治確診EMPD患者42例，現(xiàn)將患者臨床表現(xiàn)、組織病理、治療過程及隨訪情況及預(yù)后分析如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料 42例患者均為男性，年齡46～81歲，平均年齡62.3歲，病程3～25年，其中8例曾進行過光動力治療。

1.2 臨床表現(xiàn) 41例患者皮損位于陰莖、陰囊及下腹部，1例位于腋下。臨床表現(xiàn)為3 cm×3 cm～20 cm×15 cm淡紅色或紅褐色境界清楚或不清的斑片、斑塊，部分中央肥厚，乳頭瘤樣增生，表面凸凹不平，部分伴糜爛面，基底鮮紅，表面污穢，部分病人伴惡臭。其中3例可觸及腫大淋巴結(jié)，表面皮膚無破潰，無明顯壓痛。

1.3 實驗室檢查 三大常規(guī)、肝腎功能正常，腹股溝淋巴結(jié)顯示29例，腫大淋巴結(jié)6例，腸鏡檢查基本正常，下腹部、盆腔CT未見明顯異常。

1.4 組織病理 角化過度，角化不全，表皮增生，表皮中下部及毛囊上皮內(nèi)可見圓形或橢圓形，胞漿豐富淡染的大細(xì)胞，部分細(xì)胞成巢，真皮淺層可見不等量淋巴細(xì)胞浸潤。

1.5 治療方法 術(shù)前一天備皮，用高錳酸鉀清洗病患部位，術(shù)前用標(biāo)記筆標(biāo)記皮損邊緣，并外擴2 cm標(biāo)記手術(shù)切除范圍。進行Mohs手術(shù)，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，以2%利多卡因10 mL+生理鹽水100 mL局部浸潤麻醉(不加腎上腺素)，麻醉滿意后，沿手術(shù)標(biāo)記切開下腹皮膚及陰囊皮膚，深度達脂肪層及肉膜層，邊切除，邊凝血或結(jié)扎血管，陰莖處皮損切除標(biāo)記范圍陰莖皮膚至陰莖淺筋膜，若擴大范圍無法擴至2 cm將該處包皮完全切除。將切下皮損邊緣2 mm切開形成環(huán)形皮損，按Mohs顯微描記手術(shù)方法將邊緣進行冰凍切片，結(jié)果顯示陽性者，沿相對應(yīng)方向繼續(xù)切除，并再次冰凍切片，一直到完全切凈為止，其中35例一次切凈(邊緣陰性)，6例兩次切凈，1例3次切凈，平均1.19次。形成5 cm×5～24 cm×17 cm缺損面。

凝血滿意后，行皮瓣或植皮閉合缺損面。陰囊部皮膚皺褶多，松弛，故即使殘余1/4也基本可以直接拉攏閉合，或形成旋轉(zhuǎn)或菱形皮瓣閉合，下腹部皮膚缺損大部分可單純閉合，部分可運用鄰近皮瓣閉合成功，2例采取植皮打包縫合，陰莖皮膚缺損大部分可將包皮下拉縫合至陰囊部或下腹部皮膚交界處，部分包皮缺如較多者可用陰囊皮膚部分環(huán)繞縫合?？p合前先用絲線定幾個位，確認(rèn)哪里皮膚多，哪里缺損多，之后適當(dāng)調(diào)整，皮瓣設(shè)計好后運用4～0合成可吸收縫線進行內(nèi)縫合，外層用4～0、5～0、6～0聚丙烯不可吸收縫線進行垂直褥式縫合，盡量保證切口對合處外翻，部分留置引流條或引流管(圖1～6)。

圖1 右側(cè)腹股溝1 cm×8 cm紅色斑塊，表面凸凹不平，伴滲液 圖2 術(shù)后形成21 cm×25 cm缺損面

圖3 術(shù)后皮瓣閉合 圖4 右腋下5 cm×3 cm淡紅色斑片 圖5 Mohs顯微描記手術(shù)切除后缺損面

圖6 腋下皮瓣閉合后恢復(fù)情況

伴淋巴結(jié)腫大患者在B超定位下行淋巴結(jié)摘除術(shù)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)明顯黏連、變硬者，行同側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)。最后加壓包扎。術(shù)后囑患者嚴(yán)格制動，臥床休息，隔日換藥，14天后拆線。

拆線后將兩種方案給病人選擇，一種為光動力治療，常規(guī)4次，一種為單純外用咪喹莫特乳膏(麗科杰)半年。其中31例選擇光動力治療，均順利完成4次光動力，11例進行咪喹莫特乳膏外用治療。

2 結(jié)果

42例患者術(shù)后甲級愈合28例，10例患者出現(xiàn)小面積點片狀糜爛、潰瘍面，4例出現(xiàn)傷口愈合不良，4例中有2例因為術(shù)后出血，出現(xiàn)血腫，后重新打開傷口，止血后包扎，換藥愈合，另2例出現(xiàn)院內(nèi)感染，通過一個月?lián)Q藥，傷口最終愈合。

術(shù)后觀察8～36個月，半年內(nèi)每個月復(fù)查一次，半年后3個月復(fù)查一次(部分病人因依從性差間隔時間不定)，術(shù)后6例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率14.3%，均為切緣或周圍出現(xiàn)紅斑，經(jīng)病理證實乳房外Paget病復(fù)發(fā)。6例均再次行惡性腫瘤擴大切除術(shù)，其中1例在第一次術(shù)后7個月，左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)距腹股溝5 cm處出現(xiàn)一5 cm×4 cm腫物，質(zhì)硬，切緣也出現(xiàn)4 cm×2 cm紅斑，遂行惡性腫瘤擴大切除及腫物切除術(shù)，病理檢查示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，之后轉(zhuǎn)腫瘤科行放射治療。6例復(fù)發(fā)患者，4例是采取光動力治療的患者，復(fù)發(fā)率12.9%，2例是采用咪喹莫特乳膏外用的患者，復(fù)發(fā)率18.2%。

3 討論

經(jīng)臨床和病理確診EMPD后，首先需要排除繼發(fā)性乳房外Paget病。故需進行腸鏡檢查，下腹部臟器、盆腔臟器的掃查，特別是泌尿生殖系統(tǒng)及直腸結(jié)腸占位性病變。其次，對于雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)的觸診及B超檢查是必須的。若發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，應(yīng)于手術(shù)中進行病理取材，發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移者應(yīng)行淋巴結(jié)清掃術(shù)，但不主張行預(yù)防性清掃術(shù)。

手術(shù)切除是治療本病的首選方式。光動力療法是一種聯(lián)合應(yīng)用光敏劑及相應(yīng)光源．通過光動力學(xué)反應(yīng)選擇性破壞病變組織的全新治療技術(shù)，是繼手術(shù)、放療、化療及免疫治療等腫瘤傳統(tǒng)療法之后，正在研究發(fā)展的又一種新療法。對于不適合手術(shù)的患者,可局部外用1%～5%氟尿嘧啶霜或化療,但療效較差且復(fù)發(fā)率高,Paget病對放射線不敏感,故不宜放療[6]。

有文獻報道建議先行光動力治療，目的是先縮小原發(fā)灶，為以后手術(shù)創(chuàng)造便宜的手術(shù)條件。本人在操作此方式時發(fā)現(xiàn)，光動力是有縮小皮損邊緣的作用，但更易出現(xiàn)邊緣境界不清，難以辨認(rèn)，并且手術(shù)中更易出血等情況，故建議有條件者，早期行手術(shù)治療。

初次切除范圍：本文作者一般選擇沿邊緣擴開2 cm進行第一次切除。擴切1～2 cm均有文獻報道，劉至昱等報道應(yīng)用鹽酸氨酮戊酸散外敷后，應(yīng)用Wood燈照射初步確認(rèn)腫瘤邊緣，以更精確的明確初次手術(shù)的切除范圍的方法值得推薦[3]。對于切除深度，陰囊部建議切除至肉膜處，陰莖部切至陰莖淺筋膜。由于乳腺外Paget病很少合并深部浸潤性癌或內(nèi)臟癌腫,因此,切除深度達深層筋膜層組織即可。有學(xué)者認(rèn)為如果當(dāng)病理檢查發(fā)現(xiàn)累及真皮層時,可以實施包括同側(cè)肉膜、睪丸、精索在內(nèi)的擴大切除術(shù)[4]。

切除皮損按Mohs顯微描記手術(shù)方法進行邊緣冰凍切片測定，通過1～3次擴大切除，最終達到邊緣陰性的臨床切凈效果。但因為EMPD的生物學(xué)特性，有“跳躍性生長”的情況[5]，故Mohs顯微描記術(shù)顯示的切凈并不能保證此范圍外是否仍有腫瘤細(xì)胞。所以我們建議病人行4次光動力治療，部分病人因經(jīng)濟原因或為回避光動力的疼痛感，選擇使用咪喹莫特乳膏外用治療。兩種選擇方式的最終復(fù)發(fā)率12.9%和18.6%，兩者比較P<0.05，具有顯著性差異，故在情況允許情況下，建議術(shù)后常規(guī)行光動力治療。

由于患者老年人居多，陰囊部皮損切除范圍大，所以術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要并發(fā)癥為小面積點片狀糜爛潰瘍面，通過術(shù)前多次清洗，預(yù)防使用抗生素，術(shù)中碘伏清洗，術(shù)后換藥、照光等方式可減少此并發(fā)癥的發(fā)生，特別陰囊部切緣的水平褥式縫合，可使傷口愈合更佳。其中出現(xiàn)兩例血腫患者，一例為術(shù)中止血不徹底，一例為心臟支架患者口服波利維未按醫(yī)囑停用，術(shù)后出現(xiàn)彌漫性滲血，第一例通過再次打開傷口凝血滿意后再次縫合，傷口愈合尚可，后一例患者打開傷口后無明顯大血管出血，通過“電熨式凝血”后關(guān)閉加壓包扎，但術(shù)后仍出現(xiàn)血腫，之后出現(xiàn)傷口潰瘍，通過一個月?lián)Q藥傷口愈合。這兩例術(shù)后血腫的患者提示：(1)陰囊部手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，抗凝藥的繼續(xù)使用對術(shù)中出血不一定有特別影響，但術(shù)后出現(xiàn)彌漫性滲血的風(fēng)險明顯加大；(2)使用不含腎上腺素的局麻藥物，雖然手術(shù)過程中出血較多，但便于發(fā)現(xiàn)出血點，可術(shù)中及時止血，減少術(shù)后出血風(fēng)險。

我們采用Mohs顯微描記手術(shù)加光動力治療42例患者后，觀察8～36個月，6例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率14.3%，Zollo等[6]報道30例乳房外Paget病總復(fù)發(fā)率為44%,而陰囊Paget病復(fù)發(fā)率為50%。國內(nèi)報道復(fù)發(fā)率為22.0%～28.5%。此方法復(fù)發(fā)率明顯低于常規(guī)擴大切除方法。缺點為花費較高，手術(shù)時間長，術(shù)后光動力疼痛感較強烈，但對于減少復(fù)發(fā)率有明顯作用，故值得臨床參考。

[1] 鄭利雄,姚勇豐,宋彪,等.艾拉-光動力治療乳房外Paget病一例[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2015,31(9):567-568.

[2] 巫毅，司愛霞，李彥，等.乳房外Paget病1例[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2007，23(3)：242.

[3] 劉至昱，李秀麗，顧俊瑛，等.5-氨基酮戊酸光動力療法治療乳房外Paget病療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2013，41(11)：791-794.

[4] 湛海倫，周祥福，楊飛，等.陰部乳房外Paget病一例報道并文獻復(fù)習(xí)[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，4(8)：2414-2417.

[5] 熊凌云,孫家明,郭能強,等.乳房外Paget病的手術(shù)治療[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2011,5:583-585.

[6] Zollo JD, Zeitouni NC. The roswell park cancer institute experience with extram Paget's disease[J]. Br J Dematol,2000,142:59-65.

(收稿：2016-11-22 修回：2017-01-24)

Efficacy of Mohs microgrphic surgery in the treatment of extramammary Paget's disease

ZHANGLiang,CHENNa,ZHENGLiang,CHENLiuqing,CHENJinbo.

WuhanFirstHospital,Wuhan430000,China

Correspondingauthor:ZHANGLiang,E-mail:xiaokela2009@126.com

Objective: To assess the efficacy of Mohs microgrphic surgery in the treatment of extramammary Paget's disease (EMPD). Methods: The lesions and skin around the lesions of 2 cm were removed by Mohs micrographic surgery and the wounds were given skin graft after confirmed negativity for tumor cells. After the surgery, 31 patients were given photodynamic therapy, once a week for 4 times and 11 were given local imiquidod cream, once a day for 6 months. All the patients were followed up for 8-36 months. Results: Six patients relapsed and the recurrence rate was 14.3%. Out of the 6 patients, 4 were treated with photodynamic therapy and 2 were treated with local imiquidod cream after Mohs micrographic surgery. Conclusion: Mohs micrographic surgery combined with the photodynamic therapy or imiquimod cream is effective in the treatment of EMPD.

extramammary Paget's disease; photodynamic therapy; Mohs micrographic surgery; imiquimod

武漢市第一醫(yī)院,武漢,430000

張良，E-mail: xiaokela2009@126.com