補(bǔ)腎活血方配合髓芯減壓植骨內(nèi)支撐術(shù)治療早期股骨頭壞死的臨床效果

許興輝

[摘要] 目的 觀察補(bǔ)腎活血方配合髓芯減壓植骨內(nèi)支撐術(shù)治療早期股骨頭壞死的臨床效果。 方法 選取2012年4月～2015年4月在寶雞市中醫(yī)醫(yī)院就診的83例早期股骨頭壞死患者為觀察對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成研究組（41例，53髖）和對(duì)照組（42例，57髖）。對(duì)照組采用髓芯減壓植骨內(nèi)支撐術(shù)，研究組在行髓芯減壓植骨內(nèi)支撐術(shù)后第2天即給予中藥湯劑補(bǔ)腎活血方治療，持續(xù)治療3個(gè)月。觀察兩組影像學(xué)療效，并采用Harris評(píng)分法評(píng)價(jià)兩組治療前后髖關(guān)節(jié)功能變化。 結(jié)果 治療3個(gè)月后，研究組影像學(xué)療效的總有效率（92.68%）明顯高于對(duì)照組（80.95%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者治療前髖關(guān)節(jié)Harris總分及疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與本組治療前比較，兩組治療后髖關(guān)節(jié)Harris總分及疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究組治療后上述各項(xiàng)評(píng)分較對(duì)照組治療后明顯升高（P < 0.05）。 結(jié)論 補(bǔ)腎活血方配合髓芯減壓植骨內(nèi)支撐術(shù)治療早期股骨頭壞死能有效防治股骨頭壞死，緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 補(bǔ)腎活血方；髓芯減壓植骨內(nèi)支撐術(shù)；早期股骨頭壞死

[中圖分類號(hào)] R274.918 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（a）-0098-04

Clinical effect of Bushen Huoxue Prescription cooperated with core decompression and internal support bone grafting in the treatment of early necrosis of the femoral head

XU Xinghui

The First Department of Orthopectics， Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shaanxi Province， Baoji 721001， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Bushen Huoxue Prescription cooperated with core decompression and internal support bone grafting in the treatment of early necrosis of the femoral head. Methods Eighty-three cases of patients with early necrosis of the femoral head treated in Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine from April 2012 to April 2015 were selected as research objects， and they were randomly divided into study group （41 cases， 53 hip）and control group （42 cases， 57 hip） by random number table method. The control group was given core decompression and internal support bone grafting， the study group was given Bushen Huoxue Prescription on the second day after core decompression and internal support bone grafting， treating for 3 months continuously. The imageology efficacy of the two groups was observed， and the changes of hip joint function in the two groups before and after treatment were evaluated by Harris scoring method. Results After treatment for 3 months， the total effective rate of imageology efficacy in the study group （92.68%） was obviously higher than that of control group （80.95%）， there was statistically significant difference （P < 0.05）. There were no statistically significant differences of total scores of Harris and scores of pain， function， malformation， joint range of motion between the two groups before treatment （P > 0.05）. Compared with before treatment， the total scores of Harris and scores of pain， function， malformation， joint range of motion in the two groups after treatment were obviously increased， the differences were all statistically significant （P < 0.05）， and the scores above in the study group after treatment were all significantly higher than those of control group （P < 0.05）. Conclusion Bushen Huoxue Prescription cooperated with core decompression and internal support bone grafting can prevent and treat the early necrosis of the femoral head effectively， which can relieve pain， improve the hip joint function， increase the joint range of motion， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Bushen Huoxue Prescription； Core decompression and internal support bone grafting； Early necrosis of the femoral head

股骨頭壞死又稱股骨頭缺血性壞死、股骨頭無(wú)菌性壞死，是由于各種不同的病因破壞了股骨頭的血供導(dǎo)致骨細(xì)胞和骨髓成分死亡，股骨頭結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，出現(xiàn)塌陷和髖關(guān)節(jié)功能障礙，是骨科臨床常見(jiàn)而又難治的疾病之一[1-2]。不少患者選擇了髖關(guān)節(jié)置換，但由于年齡、技術(shù)等原因，一旦失敗，就要面臨一次甚至多次翻修術(shù)，給患者帶來(lái)了嚴(yán)峻的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此尋求有效保留自身髖關(guān)節(jié)的手術(shù)方法是股骨頭壞死的治療方向[3]。髓心減壓術(shù)是技術(shù)較為成熟的保髖手術(shù)，其操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且并發(fā)癥少[4]，但有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式可能會(huì)加速壞死股骨頭的塌陷[5]，因此，本研究采用補(bǔ)腎活血中藥配合髓芯減壓植骨內(nèi)支撐術(shù)，不僅能發(fā)揮髓芯減壓植骨內(nèi)支撐術(shù)降低骨髓內(nèi)壓力、保留自身髖關(guān)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，還能發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)，利用中藥強(qiáng)化股骨頭的力學(xué)支撐，清除壞死骨，防止塌陷，二者互為補(bǔ)充，彌補(bǔ)了單一治療的缺陷，最大程度地發(fā)揮了各自的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月～2015年4月在寶雞市中醫(yī)醫(yī)院就診的83例早期股骨頭壞死患者為觀察對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成研究組（41例，53髖）和對(duì)照組（42例，57髖）。研究組男29例，女12例；年齡24～53歲，平均（37.01±8.23）歲；病程最短者5個(gè)月，最長(zhǎng)者17個(gè)月，平均（10.71±2.19）個(gè)月；發(fā)病誘因：激素應(yīng)用史6例，大量酗酒史9例，不明原因者26例；壞死部位：?jiǎn)蝹?cè)壞死者29例，雙側(cè)壞死者12例，共53髖；國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)（ARCO）分期：Ⅰ期18髖，Ⅱ期35髖。對(duì)照組男32例，女10例；年齡21～50歲，平均（36.92±7.51）歲；病程最短者6個(gè)月，最長(zhǎng)者15個(gè)月，平均（9.47±1.66）個(gè)月；發(fā)病誘因：激素應(yīng)用史8例，大量酗酒史11例，不明原因者23例；壞死部位：?jiǎn)蝹?cè)壞死者27例，雙側(cè)壞死者15例，共57髖；ARCO分期：Ⅰ期16髖，Ⅱ期41髖。兩組早期股骨頭壞死患者性別、年齡、病程、發(fā)病誘因、壞死部位、ARCO分期等一般病例資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《股骨頭壞死診斷與治療的專家建議》[6]中關(guān)于股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中“中藥新藥治療股骨頭無(wú)菌性壞死的臨床研究指導(dǎo)原則”關(guān)于腎虛血瘀證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③ARCO分期屬Ⅰ、Ⅱ期者；④性別不限，年齡介于18～60歲之間；⑤對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病，以及造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；②無(wú)法耐受手術(shù)者；③因病需長(zhǎng)期服用激素治療者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤患有神經(jīng)、精神類疾病，無(wú)法配合治療者；⑥過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過(guò)敏者。

1.4 方法

對(duì)照組采用髓芯減壓植骨內(nèi)支撐術(shù)。具體操作如下：患者取仰臥位，行連續(xù)硬膜外麻醉，沿股骨大粗隆外側(cè)縱向逐層切開股外側(cè)肌，直至暴露外側(cè)皮質(zhì)。在C型臂X線機(jī)透視下，將導(dǎo)針打入到軟骨下板和壞死區(qū)域的股骨頸中心位置，空心鉆沿導(dǎo)針進(jìn)入并漸進(jìn)擴(kuò)孔，行股骨頭髓芯減壓，然后用擴(kuò)大髓腔減壓器清除壞死區(qū)的死骨。死骨清除后，抽取髂前上嵴自體骨髓20 mL左右，與2 mL肝素混合，將異體松質(zhì)骨剪成合適大?。? mm×3 mm）的骨碎塊，與上述混合物攪拌后，植入到死骨清除后的缺損區(qū)，然后將修整好的異體腓骨植入減壓孔，并用推進(jìn)器推頂，糾正變形的塌陷區(qū)。沿植入的異體腓骨的內(nèi)下方向鉆入1枚導(dǎo)針至軟骨皮質(zhì)下，隨后擰入合適的空心鈦釘，加強(qiáng)固定，防止塌陷復(fù)發(fā)。最后，去除大粗隆皮質(zhì)外遠(yuǎn)端的多余植骨，沖洗縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d，并應(yīng)用抗凝藥物配合氣壓泵預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。同時(shí)，術(shù)后疼痛減輕后，即行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、髖關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不負(fù)重鍛煉髖關(guān)節(jié)不同方向的活動(dòng)能力，3個(gè)月后逐步由拄拐部分負(fù)重到完全負(fù)重，去拐時(shí)間視患者的自身恢復(fù)情況而定。

研究組在行髓芯減壓植骨內(nèi)支撐術(shù)后第2天即給予中藥湯劑補(bǔ)腎活血方治療，方藥組成如下：熟地黃15 g、丹參15 g、黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、川芎9 g、巴戟天15 g、黨參15 g、淫羊藿15 g、狗脊15 g、補(bǔ)骨脂15 g、桑寄生15 g、骨碎補(bǔ)15 g、鉤藤15 g、雞血藤15 g、白芍15 g、白術(shù)15 g、葛根15 g、桂枝9 g、穿山甲9 g、全蝎9 g、蜈蚣2條、地龍9 g、白芥子9 g、延胡索9 g、牛膝9 g、甘草6 g。每日1劑，早晚分服。治療3個(gè)月后觀察療效。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組影像學(xué)療效，療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[8]制訂，具體標(biāo)準(zhǔn)如下，顯效：X線片顯示骨小梁重建，骨密度均勻，股骨頭死骨區(qū)基本無(wú)塌陷，骨壞死和骨增生硬化基本消失；有效：X線片顯示骨小梁有恢復(fù)，骨密度有所改善，股骨頭死骨區(qū)出現(xiàn)塌陷，骨壞死和骨增生硬化有所改善；無(wú)效：X線片顯示股骨頭壞死征象無(wú)好轉(zhuǎn)?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評(píng)分法評(píng)價(jià)，Harris評(píng)分主要包括4個(gè)部分：疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，滿分100分，其分?jǐn)?shù)分配分別為44、47、4、5分，總分90分及以上為優(yōu)，80～<90分為良，70～<80分為可，<70分為差[9]。得分越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早期股骨頭壞死患者影像學(xué)療效比較

治療3個(gè)月后，研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，研究組影像學(xué)療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組早期股骨頭壞死患者治療前后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

兩組患者治療前髖關(guān)節(jié)Harris總分及疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與本組治療前比較，兩組治療后髖關(guān)節(jié)Harris總分及疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究組治療后上述各項(xiàng)評(píng)分較對(duì)照組治療后明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

骨壞死是骨科常見(jiàn)病，壞死部位可見(jiàn)于股骨頭、肱骨頭、股骨髁等，其中股骨頭部位的壞死最常見(jiàn)。股骨頭壞死常發(fā)生于青壯年，臨床主要表現(xiàn)為髖部疼痛，活動(dòng)后加重，甚者出現(xiàn)跛行，是臨床難治性疾病之一。

由于股骨頭內(nèi)存在病理性微骨折，病情嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)展為軟骨下帽狀分離，所以單純的非手術(shù)治療并不能從根本上治療疾病，必須進(jìn)行手術(shù)治療，且干預(yù)地越早越好，通過(guò)手術(shù)來(lái)改善股骨頭的穩(wěn)定性[10-11]。研究表明[12-15]，股骨頭塌陷是股骨頭壞死一個(gè)重要的病理轉(zhuǎn)折過(guò)程，股骨頭塌陷會(huì)破壞髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，損傷髖關(guān)節(jié)的正常功能，甚者可能成為患者致殘的主要原因，因此早期積極干預(yù)對(duì)于防治股骨頭塌陷、維持髖關(guān)節(jié)的正常功能具有重要意義。目前關(guān)于股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制尚未明了，且各家學(xué)說(shuō)不一，如脂肪代謝紊亂、骨髓內(nèi)壓力增高、骨質(zhì)疏松、血管內(nèi)凝血等，但缺血和骨細(xì)胞變性壞死是其共同的病理本質(zhì)[16-18]。髓芯減壓植骨內(nèi)支撐術(shù)能減小股骨頭周圍血管阻力，降低股骨頭內(nèi)的壓力，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)骨的修復(fù)和再生，尤其適用于早期股骨頭壞死患者，是比較理想的術(shù)式，但是臨床手術(shù)中在清除死骨時(shí)要注意必須清理干凈塌陷下方的死骨，尤其是軟骨下骨板下面的死骨，同時(shí)還要植骨填補(bǔ)缺損區(qū)，以糾正塌陷，從而加強(qiáng)股骨頭的穩(wěn)定性[19-20]。本研究采用髓芯減壓減輕了骨內(nèi)壓，改善了股骨頭的局部血供；采用空心螺釘支撐髂骨植骨為軟骨下骨提供了力學(xué)支撐。本研究中，兩組治療后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris總分及疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均較治療前顯著提高（P < 0.05），提示髓芯減壓植骨內(nèi)支撐術(shù)能在短期內(nèi)防止股骨頭塌陷，減輕疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能。

股骨頭壞死屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“骨痹”“骨痿”的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為股骨頭壞死的病因病機(jī)為腎精虧虛，氣血不足；或寒凝血瘀，氣血運(yùn)行不暢，痹阻于筋脈、肌肉等，不通則痛；或外傷、慢性損傷。其中腎虛血瘀起關(guān)鍵作用，貫穿疾病的始終，故臨床上將補(bǔ)腎活血法作為股骨頭壞死的主要治則[21]。本研究中，研究組給予中藥湯劑補(bǔ)腎活血方治療，方中熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，益精填髓；丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛，二者合用，既可補(bǔ)肝腎之虛，又可祛氣滯血瘀寒凝之瘀，故為君藥。黃芪補(bǔ)氣固表，托毒生肌，能補(bǔ)氣以生血、攝血，為補(bǔ)氣之要藥；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛；二者配伍則陽(yáng)生陰長(zhǎng)，氣旺血生。川芎行氣解郁，活血止痛，為血中之氣藥；巴戟天補(bǔ)腎陽(yáng)，壯筋骨，祛風(fēng)濕。四藥合用能助君藥發(fā)揮活血止痛、補(bǔ)肝益腎、消腫散瘀的功效，故為臣藥。黨參補(bǔ)中益氣，健脾益肺；淫羊藿、狗脊、補(bǔ)骨脂、桑寄生、骨碎補(bǔ)祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；桂枝溫經(jīng)通脈，助陽(yáng)化氣，散寒止痛；穿山甲活血散結(jié)，能竄通絡(luò)達(dá)于病所，為活血通絡(luò)之要藥；全蝎、蜈蚣熄風(fēng)解痙，通絡(luò)止痛：地龍清熱定驚，通絡(luò)；白芍平肝止痛，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水；雞血藤舒筋活血，祛風(fēng)止痛；鉤藤清熱、平肝、止痙；白芥子通絡(luò)止痛；延胡索活血，利氣，止痛；葛根解表退熱，升陽(yáng)止瀉，生津止渴。以上諸藥，合為佐藥。甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥；牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，逐瘀通經(jīng)，引血下行；二藥合用，共為使藥。綜觀全方，標(biāo)本同治，補(bǔ)肝益腎、活血化瘀治其本，緩急止痛治其標(biāo)。全方共奏補(bǔ)肝益腎、活血化瘀之效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，熟地黃能夠促進(jìn)骨的再生，提高骨的機(jī)械強(qiáng)度，其有效成分地黃多糖能明顯提高骨髓造血功能；骨碎補(bǔ)能夠提高軟骨細(xì)胞功能，降低關(guān)節(jié)病變率，同時(shí)還能促進(jìn)鈣的吸收，加速骨骼的鈣化進(jìn)程；當(dāng)歸能夠調(diào)節(jié)血液流變學(xué)，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)血脂，抗炎鎮(zhèn)痛；川芎可以降低骨內(nèi)壓[22-23]。本研究結(jié)果顯示，研究組影像學(xué)療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），同時(shí)研究組治療后髖關(guān)節(jié)Harris總分及疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均較對(duì)照組治療后明顯升高（P < 0.05），提示，中藥補(bǔ)腎活血方能有效防治股骨頭壞死，緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。補(bǔ)腎活血方能防治股骨頭壞死，其機(jī)制可能與以下兩個(gè)方面的作用有關(guān)：糾正脂質(zhì)代謝紊亂，改善股骨頭局部的缺血、缺氧狀態(tài)，促進(jìn)局部血液微循環(huán)，加強(qiáng)骨髓循環(huán)，從而加快骨髓再生；提高血液循環(huán)中鈣磷水平，激活成骨細(xì)胞，從而有效防治股骨頭壞死[14]。總之，根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)中腎主骨生髓、瘀血不去新血不生等理論，應(yīng)用補(bǔ)腎活血中藥辨證論治，能有效調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境，維持一個(gè)陰平陽(yáng)秘的穩(wěn)態(tài)[15]。中藥可以通過(guò)調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌和鈣磷等的代謝、提高機(jī)體免疫力等途徑，維持成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞的平衡狀態(tài)，改善血液循環(huán)，促進(jìn)骨髓再生，從而有效治療股骨頭壞死。

補(bǔ)腎活血方配合髓芯減壓植骨內(nèi)支撐術(shù)緩解了股骨頭內(nèi)的高壓狀態(tài)，解決了局部血供障礙，促進(jìn)了新骨形成和股骨頭修復(fù)，加強(qiáng)了關(guān)節(jié)局部的力學(xué)支撐，有效防治了股骨頭塌陷的發(fā)生。中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，達(dá)到解除病患、促進(jìn)康復(fù)的目的，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-02-24 本文編輯：張瑜杰）