改善臨床結局是心臟康復的最大意義

作為心臟病的一級預防、二級預防和三級預防重要組成部分的心臟康復，近年來作為一個獨立的學科，得到了巨大發(fā)展。據(jù)記者了解，解放軍總醫(yī)院（三〇一醫(yī)院）早在2015年6月即開始部署、當年10月正式啟動了心臟康復工作。如今，在經(jīng)歷2年多的實踐之后，這家居于國內龍頭地位的醫(yī)療機構在心臟康復領域都取得了那些收獲，有哪些經(jīng)驗可以與國內外同道們分享？

2017年5月20日，“2017年第二期解放軍總醫(yī)院心臟康復學習班”在北京如期舉行，在這次學習班分設的“心臟康復流程探討”分論壇上，解放軍總醫(yī)院心內科主任陳韻岱教授系統(tǒng)回顧了該院心臟康復的年度收獲，令與會者獲益匪淺。

這次學習班結束后，本刊記者深入采訪了陳韻岱教授，她詳細介紹了三〇一醫(yī)院正式啟動心臟康復工作以來所取得的經(jīng)驗和感悟。

探索適合中國國情的

心臟康復模式迫在眉睫

采訪一開始，陳韻岱教授便坦率地說：“我們醫(yī)院于2015年6月開始部署、10月正式啟動了心臟康復工作。在經(jīng)歷2年多的實踐與思考后，應該實話實說：這項工作有難度，具體怎么做，路徑并不清晰，大家都在摸著石頭過河?！?/p>

陳韻岱教授接著介紹說：“目前，國際上的心臟康復模式有幾種，例如歐洲主要是以康復中心和社區(qū)項目互相結合的模式，日本是以康復門診帶動家庭的模式，美國是以市場為主導、國家部分支持的模式。鑒于中國醫(yī)療體制的特殊性，探索適合中國國情的心臟康復模式迫在眉睫！”

談及近期他們醫(yī)院這方面工作的開展情況，陳韻岱教授認為，“做好人群定位與分層，明確干預目標及效果”是重點。她表示，在過去的一年多時間里，由醫(yī)療、護理、無創(chuàng)心電檢測團隊及物理治療師共同組成的三〇一醫(yī)院心臟康復團隊，一共完成了2000余例心臟康復評估與治療，其中絕大部分為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后患者。在冠心病、高血壓、心力衰竭等眾多患者中選擇從PCI術后患者著手，這是三〇一團隊深思熟慮后的決定——只有做好人群的定位與分層，才能找到明晰的臨床路徑，明確干預的目標及效果。

陳韻岱教授表示，冠心病患者心臟康復的重要性和迫切性不言而喻。根據(jù)《2015年中國心血管病報告》，目前全國有心血管病患者2.9億人，心肌梗死患者有250萬人。2015年，中國PCI數(shù)量接近60萬例/年，居于全球第二。然而，僅通過PCI和藥物治療并不能持續(xù)有效改善患者的預后。多數(shù)患者存在術后運動耐量下降及焦慮抑郁等精神問題，不僅嚴重影響生活質量，也給家庭及國家?guī)砭薮蟮慕?jīng)濟負擔和勞動力損失；而運動康復及二級預防在發(fā)達國家得到了蓬勃發(fā)展，已成為PCI術后治療的重要輔助手段；但在中國，心臟康復在過去很長一段時間內被大家所忽視。在冠心病患者中，如何安全、有效地開展心臟康復工作，是擺在大家面前的重要課題，包括調動患者與醫(yī)護人員的積極性，探尋臨床路徑與規(guī)范化流程，開展臨床研究工作等?！?/p>

陳韻岱教授繼續(xù)說：“我認為，在開展心臟康復工作的起步階段，選擇合適的人群非常重要。心臟康復不應等到疾病終末期才去做，應該針對高危人群，更早期地進行干預，把康復工作前移。有研究表明，以運動訓練為基礎的心臟康復可改善心肌梗死患者的臨床預后，心臟康復獲得指南Ⅰ類推薦。這也是三〇一醫(yī)院團隊鎖定PCI術后患者的重要原因；而且目前三甲醫(yī)院最大的患者群體即為冠心病患者群體，做好冠心病患者的心臟康復工作，才能夠完成冠心病的閉環(huán)管理，真正做到全程、全面的預防和干預。在摸清PCI術后患者康復評估和治療流程的前提下，再做心功能不全等重癥患者才能最大限度提高心臟康復的有效性和安全性。隨著心臟康復工作的推進，患者心血管疾病預防和治療知識儲備的增加，治療性生活方式改變和運動治療將更易于向高血壓、糖尿病及代謝綜合征等人群推廣和應用?！?/p>

改善臨床結局是心臟康復的

最大意義

在采訪中，陳韻岱教授認為，“結局”與“隨訪”是三〇一醫(yī)院心臟康復團隊最為關注的工作?！霸鯓釉u估心臟康復的效果、能否改善患者預后、能否改善生活質量、哪些患者獲益最多、如何優(yōu)化不同人群的康復評估和治療方案，這些問題都需要用我們中國人自己的證據(jù)給出答案?！彼硎?，心臟康復工作的“可貴”不在于“量”，而在于“精”。很多醫(yī)院都希望盡快啟動心臟康復工作，那么在配備基本的“硬件設施”——也就是場地設備之前，要預先設計并通盤考慮“具體怎么做，收集哪些數(shù)據(jù)，怎樣評估效果”等問題。說到底，數(shù)據(jù)最終目的是為“結局”服務的。醫(yī)療資源是有限的，只有真正改善心臟癥狀、降低心血管事件，才最能體現(xiàn)心臟康復的價值。

她接著說：“目前心臟康復工作在全國蓬勃發(fā)展，相關學會也做了大量引領性的工作。相信今后也會組織更多高質量、多中心的臨床研究。只有做好研究設計和隨訪觀察，才能及時發(fā)現(xiàn)問題，并盡快做出調整與改進，確立真正適合我國國情的流程及臨床路徑，使更多心血管病患者獲益。”

陳韻岱教授強調：“運動康復是PCI術后心臟康復的核心內容。國外研究表明，PCI術后運動康復可顯著降低總死亡率、心血管疾病相關死亡率、再住院率、再次血運重建發(fā)生率及減少相關功能障礙和情緒異常等臨床預后，提高患者日常生活質量。然而，在實際操作層面，心臟康復的落地仍面臨很多現(xiàn)實問題。為解決諸多技術、體系、設施以及實施方案等方面的困難。2016年7月，我和廣東省人民醫(yī)院陳紀言教授、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院韓雅玲院士等聯(lián)合發(fā)布了《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后運動康復專家共識》，闡述了PCI術后運動康復的簡明流程，對低、中、高?；颊叻謩e推薦了具體的康復程序?！?/p>

“為什么要制定這個專家共識？”陳韻岱教授解析說，“因為在運動康復的實際操作中，很多困難是躲不開的。醫(yī)療不是保健行業(yè)，保證安全與質量是頭等大事。各級醫(yī)院在心臟康復的落實過程中難以一步到位，應結合實際情況量力而行；要重視團隊建設，齊心協(xié)力；充分應用自身優(yōu)勢整合資源，合理借力；建立質量管理體系，力抓質控?！?

談及心臟康復未來的發(fā)展方向，陳韻岱教授認為：“未來心臟康復的發(fā)展方向應該是讓心血管病患者真正回歸家庭、回歸職場、回歸社會。低?；颊呔蛹铱祻?，中高危患者在早期院內康復治療后，向居家康復過渡?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療和可穿戴設備蓬勃發(fā)展，我們可以借助智能化的網(wǎng)絡平臺，遠程監(jiān)測患者的生命體征，并給出及時的反饋與指導。另外，家庭隨訪也非常重要，沒有跟進就看不到遠期結局和患者的真正獲益?！?/p>

陳韻岱教授還認為，如何提高患者依從性，減少脫落，是今后開展工作的最大瓶頸，也是全球心臟康復共同面臨的問題。三〇一醫(yī)院目前建立了閉環(huán)式全程管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)打通了院內康復與居家康復的連接橋梁，大幅提高了患者黏性，使他們回歸家庭后也能獲得有效管理。相關的臨床研究正在進行中，并引起了國際心血管專家美國心臟學會前任主席Sidney C. Smith等人的關注。

據(jù)記者了解，2016年6月27日下午，美國心臟學會前主席Sidney C. Smith，美國運動醫(yī)學會認證的著名臨床運動生理專家、心臟康復專家Glenn Schweighardt來到三〇一醫(yī)院，在陳韻岱教授陪同下，參觀了該院成立不久的心臟康復中心，就心臟康復中心的發(fā)展與陳韻岱教授進行了深入交流。

另據(jù)記者了解，心血管內科是三〇一醫(yī)院最大的臨床科室。在陳韻岱教授的帶領下，其心血管介入治療走在了國內領先行列，每年開展介入手術7200例，其中PCI 4000例，急診PCI 400余例。自成立心臟康復中心以來，該中心與醫(yī)院心理科、康復科及營養(yǎng)科攜手共建，目前共有12名醫(yī)生（包括3名專職心臟康復醫(yī)生）、2名運動治療師、3名技師及3名專職心臟康復護士，主要為心血管疾病患者提供心臟康復評估及運動治療等支持和服務，積極優(yōu)化心臟康復評估與治療的臨床流程，從院內心臟康復及居家心臟康復兩大方面入手，探索了心臟康復與治療的發(fā)展模式。

在采訪中，陳韻岱教授介紹說，三〇一醫(yī)院院內心臟康復評估主要涵蓋三大方面的內容。第一，詳細的病史采集、物理及診斷評估和量表（西雅圖心絞痛量表、SF-36量表等）評估；第二，運動耐量評估，即評定患者的心肺功能、肌力、柔韌性及平衡功能；第三，心理、營養(yǎng)狀態(tài)及戒煙評估。通過上述評估，為患者制定個體化的心臟康復處方，處方以循證藥物為中心，同時涵蓋運動、營養(yǎng)、戒煙及心理等方面的內容。關于康復地點，三〇一醫(yī)院心臟康復中心根據(jù)上述康復評估結果，對患者進行危險分層，對高?；颊邔嵤┍O(jiān)護下門診或居家康復，對中?；颊邔嵤┍O(jiān)護下居家康復，對低?；颊邔嵤┚蛹铱祻汀?/p>

此外，三〇一醫(yī)院心臟康復中心還觀察了中國PCI術后患者心肺運動試驗相關指標的特征，探討了影響PCI患者術后運動耐量的影響因素。他們還針對心肺運動試驗的流程、分析方法及結果判定展開相關研究，為中國PCI術后患者如何實施該項檢查提供了新證據(jù)。院內I期、II期康復治療及居家康復治療也在規(guī)范實施中，并取得了較好的臨床效果。Smith教授和Schweighardt教授對解放軍總醫(yī)院心臟康復中心的工作非常感興趣，并給予了高度評價。他們認為：“目前探索的模式可操作性強，具有較高的科學和社會意義?！?/p>

當前，發(fā)展心臟康復學科已是大勢所趨，而中國心臟康復治療仍處于起步階段。陳韻岱教授對此表示：“三〇一醫(yī)院心臟康復中心將汲取歐美心臟康復經(jīng)驗，為中國心臟康復診療規(guī)范化和標準化收集研究數(shù)據(jù)，并結合中國國情，積極探索和開拓中國心臟康復發(fā)展的新思路。”

探索學科空白，

在國內率先開展“介入禁區(qū)”研究

據(jù)記者了解，現(xiàn)任解放軍總醫(yī)院心內科主任、解放軍老年心血管病研究所所長的陳韻岱教授2000年在意大利米蘭圣多納托心臟中心深造，是北京市冠心病重點學科主要專家之一。她從事冠心病介入治療18年，近5年診治復雜冠心病患者3000余名，手術成功率達99%。她帶領的學科在復雜冠心病介入治療和冠脈腔內影像技術上具有較強特色。出任科室?guī)ь^人8年來，她麾下的科室現(xiàn)已發(fā)展成為共14個部門，集醫(yī)療、保健、科研、教學為一體的綜合性研究型科室?？剖椰F(xiàn)為國家重點學科，北京市重點學科、心血管內科專業(yè)博士和碩士學位授予點，系臨床醫(yī)學博士后流動站、國家衛(wèi)生計生委和總后衛(wèi)生部介入培訓基地。2014年通過中國胸痛中心認證。作為軍隊最高級別醫(yī)院的心血管內科，他們的科室擁有國內最完善的心血管疾病診療技術?？剖抑鬓k的《Journal of Geriatric Cardiology 》是全軍唯一一本被SCI收錄的雜志，也是全國心血管領域第一個被收錄的雜志。

目前，陳韻岱教授擔任全軍心血管內科專業(yè)委員主任委員，中華醫(yī)學會心血管病分會常委委員、秘書長、女性學組組長；亞太心臟聯(lián)盟委員女性心臟委員會主席；中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會常委；北京醫(yī)師協(xié)會心血管內科?？漆t(yī)師分會副會長；美國心臟病學會委員、歐洲心臟病學會委員、歐洲動脈粥樣硬化學會委員。國家863科技課題及國家自然基金評審專家?！禞ournal of Geriatric Cardiology》（SCI收錄）等多家專業(yè)學術期刊的主編、副主編、編委。

作為博士研究生導師，她還承擔著3所高等醫(yī)學院校的研究生帶教工作，先后培養(yǎng)了博士后、博士和碩士研究生50余人；主辦了兩個國際知名會議，個人演示授課240余次，共培養(yǎng)各地醫(yī)院骨干人才121名。

尤為學界矚目的是，陳韻岱教授在國內率先開展曾為“介入禁區(qū)”的無保護左主干病變介入治療和切割球囊治療支架再狹窄技術；創(chuàng)新性應用光學相干斷層成像和CT新技術，優(yōu)化冠脈介入治療策略，顯著提高復雜冠脈手術即刻成功率；完成全軍首例經(jīng)皮主動脈瓣膜置入術、頑固性高血壓的腎動脈交感神經(jīng)Simplicity射頻消融術。她帶領學科在研究上重點解決冠心病介入治療嚴重并發(fā)癥的預警和防治難題。應用國際先進的影像學技術并結合臨床流行病學方法，在多項國家及省部級基金資助下，納入患者12000余例，首次報道了我國無復流發(fā)生率為21%，建立并驗證了無復流風險預測模型。通過術前風險預測，術中病變精確評價、器械藥物綜合干預，術后動態(tài)、實時心肌灌注評估，將國人無復流發(fā)生率從早期的21%降低到3%，提高冠心病的個體化診治水平，研究成果寫入指南，并于2014年獲軍隊醫(yī)療成果一等獎。她牽頭的DIRECT研究，是由國內19家醫(yī)院參與的大型臨床研究，是該領域最大樣本量的、第一個來自中國的數(shù)據(jù)，研究結果在2011年歐洲心臟病年會上公布，并寫入碘對比劑中國專家共識（EuroIntervention，2012）。她在遠程心電監(jiān)測設備研發(fā)及特殊環(huán)境下心血管疾病防治方面進行了大量創(chuàng)新性工作。她在軍隊“十二·五”重點、面上計劃支持下研發(fā)出小型、無線心電監(jiān)測設備，適用于院外、野外等多種環(huán)境，還參與研發(fā)了世界上第一臺具有自適應分析預警功能的心臟遠程實時監(jiān)護技術產品iHolter，并率先在國內推廣應用于182家醫(yī)院，有效降低了心血管事件的發(fā)生，挽救了諸多患者的生命。她的研究獲批國家發(fā)明專利2項。在國家支撐計劃、國家衛(wèi)生計生委行業(yè)基金支持下開展高原等特殊環(huán)境下心血管疾病防治研究，帶領團隊完成了世界首例4500米海拔平板運動試驗，為高原心臟病診治積累了寶貴資料。

如今，陳韻岱教授在學科研究的道路上仍承擔著更多、更重的責任。目前，她承擔著國家科技重大專項1項、國家衛(wèi)生計生委行業(yè)基金1項、國自然1項、解放軍總后“十二·五”課題重點課題1項、面上項目1項、國家衛(wèi)生計生委重點項目1項、解放軍總后保健專項1項。曾獲得軍隊醫(yī)療成果一等獎1項、二等獎1項，教育部推廣類一等獎1項，中華醫(yī)學科技三等獎2項。獲國家發(fā)明專利4項、實用新型專利9項；以第一或通訊作者發(fā)表SCI 研究論文74篇，主編專著8部。她研發(fā)的諸多相關技術在全國150余家醫(yī)院獲得了廣泛的推廣和應用，為我國心臟學科的發(fā)展起到了極大的推動作用。