腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療常規(guī)擺位法與前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法的比較研究

劉學(xué)娟，王艷陽(yáng)，潘聞燕，馬國(guó)峰，黃艷萍，楊彥福，楊治花，郭艷紅

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療常規(guī)擺位法與前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法的比較研究

劉學(xué)娟，王艷陽(yáng)，潘聞燕，馬國(guó)峰，黃艷萍，楊彥福，楊治花，郭艷紅

目的 比較常規(guī)擺位法和前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法在腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者放療擺位的差異。方法 在治療的第1次和第21次，分別對(duì)接受放療的10例腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)擺位法放療擺位，并借助千伏錐形束CT(KVCBCT)分析常規(guī)擺位所得的患者X、Y、Z軸方向上的擺位誤差；然后采用前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法對(duì)患者進(jìn)行重新擺位，得到患者采用前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法在X、Y、Z軸方向上的擺位誤差。對(duì)上述得到的2組擺位誤差進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。結(jié)果 第1次治療時(shí)，常規(guī)擺位法與前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法所得患者X、Y、Z軸方向上的擺位誤差無差異。如果以3 mm為界值，常規(guī)擺位法的擺位通過率為90.0%，前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法的擺位通過率為96.7%。第21次治療時(shí)，前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法較常規(guī)擺位法減少了患者在X軸和Z軸方向上的擺位誤差,同時(shí)明顯提高了患者的擺位通過率(93.4%比67.7%)。結(jié)論 與常規(guī)擺位法相比，前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法對(duì)降低腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者放療擺位誤差，尤其是治療后期的擺位誤差具有一定價(jià)值。

腦膠質(zhì)瘤；放射治療；擺位誤差；前額輔助標(biāo)記點(diǎn)；錐形束CT

腦膠質(zhì)瘤是常見的顱內(nèi)惡性腫瘤，手術(shù)是腦膠質(zhì)瘤治療的主要方式，但是，由于其獨(dú)特的生物學(xué)行為以及受限于腦功能區(qū)結(jié)構(gòu)，多數(shù)患者因術(shù)后殘留需要接受放療[1]。經(jīng)過近30年的發(fā)展，腫瘤放射治療已逐漸由常規(guī)放療過渡到三維適形放療，乃至如今的束流調(diào)強(qiáng)放療[2]。放療技術(shù)精準(zhǔn)程度的不斷提高，也對(duì)患者的治療擺位提出新的要求。本研究在以往放療常規(guī)擺位法的基礎(chǔ)上，加用前額輔助標(biāo)記點(diǎn)用于減少腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療擺位誤差，提高放療精準(zhǔn)程度。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：選擇2016年6月-2017年1月在我院接受術(shù)后放療的10例腦膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行研究。其中，男性患者8例，女性患者2例，患者中位年齡46歲(35～72歲)。

1.2 放療定位、前額輔助標(biāo)記點(diǎn)的設(shè)置：患者仰臥于模擬定位CT床上，保證人體正中矢狀面垂直于床面、兩側(cè)眶耳線垂直于床面。采用頭部熱塑面膜固定患者，待面罩冷卻塑形后，通過激光定位線在面罩上設(shè)置3個(gè)標(biāo)記點(diǎn)。之后采用飛利浦大孔徑CT模擬定位機(jī)進(jìn)行定位CT掃描，掃描范圍為全腦。掃描條件為120 kV，300 mAs，矩陣512×512，層厚3 mm，重建圖像層厚3 mm。待CT掃描結(jié)束后，囑患者保持原體位不變，在患者面罩的前額中央設(shè)置1個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，在該點(diǎn)下前額中央相應(yīng)皮膚上再設(shè)置1個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，并使用標(biāo)記墨水加固。首次擺位前于CT室進(jìn)行復(fù)位，采用等中心照射。囑患者在整個(gè)治療過程中始終保留前額輔助標(biāo)記點(diǎn)，用于治療擺位。將患者的定位CT影像傳輸至Eclipse 8.9放療計(jì)劃系統(tǒng)中，由醫(yī)生和物理師分別行靶區(qū)勾畫、治療計(jì)劃設(shè)計(jì)，將治療計(jì)劃審核后的數(shù)據(jù)傳至加速器。治療技術(shù)采用束流調(diào)強(qiáng)放療。

1.3 擺位誤差的獲取：利用常規(guī)擺位法實(shí)施治療擺位，之后采用瓦里安Clinial IX直線加速器加載的KVCBCT對(duì)患者進(jìn)行掃描，并將獲取的KVCBCT和定位CT進(jìn)行配準(zhǔn)。配準(zhǔn)采用自動(dòng)配準(zhǔn)+人工調(diào)整的方法，獲得患者在X、Y、Z軸方向上的擺位誤差。之后，使用前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法對(duì)同一患者進(jìn)行重新治療擺位。本次擺位需要保證患者前額中央的標(biāo)記點(diǎn)與面罩上相應(yīng)的標(biāo)記點(diǎn)重合，余步驟同前。比較常規(guī)擺位法與前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法患者在X、Y、Z軸方向上的擺位誤差。上述步驟分別在治療的第1次和第21次進(jìn)行。

2 結(jié)果

第1次治療時(shí)，常規(guī)擺位法在X、Y、Z軸方向上的擺位誤差，前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法在X、Y、Z軸方向上的擺位誤差見表1。如果以3 mm為界值，常規(guī)擺位法的擺位通過率為90.0%，前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法的擺位通過率為96.7%，X、Y、Z軸方向上未見顯著性差異。第21次治療時(shí)，常規(guī)擺位法在X、Y、Z軸方向上的擺位誤差，前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法在X、Y、Z軸方向上的擺位誤差見表2。以3 mm為界值，常規(guī)擺位法的擺位通過率為67.7%，前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法的擺位通過率為93.4%，在X、Z軸上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 第1次治療時(shí)患者頭腳、前后以及左右方向上的擺位誤差比較

表2 第21次治療時(shí)患者頭腳、前后以及左右方向上的擺位誤差比較

3 討論

以KVCBCT為基礎(chǔ)的影像引導(dǎo)放療技術(shù)的建立與應(yīng)用，可以成為評(píng)價(jià)不同放療擺位方法的有效工具。采用不同擺位方法進(jìn)行治療擺位后，獲取患者的KVCBCT圖像，并與計(jì)劃設(shè)計(jì)CT圖像進(jìn)行配準(zhǔn)，可以得到不同擺位方法所產(chǎn)生的擺位誤差，并進(jìn)行比較，從而分析各種擺位方法的差異[3]。本研究借助這一評(píng)價(jià)方法，對(duì)腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者常規(guī)擺位法和前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法進(jìn)行了比較、分析。

盡管有面罩固定，腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療仍存在一定程度的擺位誤差。擺位誤差形成的因素主要包括：面罩與患者頭部輪廓匹配不良、患者在面罩固定后仍有輕微的不自主運(yùn)動(dòng)、治療過程中患者體重改變?cè)斐擅嬲炙蓜?dòng)、面罩本身的變形以及機(jī)器設(shè)備精度等。使用前額輔助標(biāo)記點(diǎn)主要是從增加面罩與患者頭部皮膚匹配程度出發(fā)，減少擺位誤差。夏廷毅等分析了4例頭頸部腫瘤患者運(yùn)用面罩開窗法(類似于前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法)與常規(guī)擺位法進(jìn)行放療擺位的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，開窗法2例共20次擺位，左、前、右3 個(gè)點(diǎn)處的誤差值范圍為0.00～1.86 mm，平均值加減標(biāo)準(zhǔn)差為(1.28±0.58)mm，超過±2 mm 值的擺位次數(shù)為0。常規(guī)法2例共20次的左、前、右3個(gè)點(diǎn)處的誤差值范圍為1～5 mm，平均值加減標(biāo)準(zhǔn)差為(2.47±0.96)mm，超過±2 mm 值的擺位次數(shù)占總次數(shù)的85%。這說明面罩開窗法對(duì)提高頭頸部腫瘤患者擺位誤差具有一定作用[4]。石梅等探討了前額輔助標(biāo)記點(diǎn)在腦瘤放療體位固定中的意義。作者分析了84例腦瘤患者的放療擺位誤差，其中36例加以中心型前額輔助標(biāo)記點(diǎn)(A組)、27例常規(guī)固定(B組)、21例加以偏心型前額輔助標(biāo)記點(diǎn)(C組)，結(jié)果顯示A組和B組的擺位誤差通過率分別為95.2%和93.8%。作者認(rèn)為中心型前額輔助標(biāo)記點(diǎn)較常規(guī)技術(shù)X 軸的擺位精度提高，旋轉(zhuǎn)誤差減少，可為腦腫瘤放療體位固定提供新方法[5]。本研究與上述結(jié)果類似，在KVCBCT輔助下，比較了腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療常規(guī)擺位法與前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法擺位誤差的差別，共有10例腦膠質(zhì)瘤患者進(jìn)入研究，并采用自身對(duì)照設(shè)計(jì)。盡管首次治療擺位，采用常規(guī)擺位法與前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法，擺位誤差在X、Y、Z軸方向上無差異，但是，前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法提高了擺位通過率。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者體形以及面罩本身形狀均會(huì)發(fā)生一定變化。本研究顯示，在治療21次時(shí)，再次評(píng)價(jià)常規(guī)擺位法與前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法在腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療擺位中的作用，發(fā)現(xiàn)前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法可以明顯減少患者在X軸及Z軸方向上的擺位誤差并提高擺位通過率。

綜上所述，作為一種簡(jiǎn)單易行的方法，前額輔助標(biāo)記點(diǎn)擺位法可以提高腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療擺位的精準(zhǔn)程度，尤其是對(duì)于提高周期長(zhǎng)的頭頸部患者擺位準(zhǔn)確性有指導(dǎo)意義。

[1] Khan L，Soliman H，Sahgal A，et al.External beam radiation dose escalation for high grade glioma[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews，2016，19(8):11475.

[2] Baumann M，Krause M，Overgaard J，et al.Radiation oncology in the era of precision medicine[J].Nature Reviews Cancer，2016，16(4):234-249.

[3] Boda-Heggemann J，Lohr F，Wenz F，et al.kV cone-beam CT-based IGRT:a clinical review[J].Strahlentherapie und Onkologie，2011，187(5):284-291.

[4] 范乃斌，夏廷毅，孫慶選，等.面罩固定不同標(biāo)記法在重復(fù)擺位中的精度比較[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2000，9(3)：215-216.

[5] 張麗華，白飛，李捷，等.前額輔助標(biāo)記點(diǎn)在腦瘤放療中的應(yīng)用[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2016，25(4)：385-387.

10.13621/j.1001-5949.2017.07.0647

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，寧夏 銀川 750004

R730

B

2017-01-03 [責(zé)任編輯]李 潔