犬B細胞淋巴瘤的診斷與治療

柴 敏 王 珂

(上海申普寵物醫(yī)院,上海 200023)

犬B細胞淋巴瘤的診斷與治療

柴 敏 王 珂

(上海申普寵物醫(yī)院,上海 200023)

1 發(fā)病情況

2016年11月2日，一雄性邊境牧羊犬，6歲，體重為30kg，來本院就診。主人稱近幾日一直咳嗽，上下樓梯時呼吸急促，困難。食欲正常，無其他明顯異常。鼻鏡濕潤，觸診頸部，可摸到頜下淋巴結腫大，腘淋巴結腫大。建議主人做進一步檢查。之后本院進行X線檢查，X線檢查可見會厭軟骨上移，會在吸氣時阻塞氣道。

圖1 病犬照

圖2 X光見會厭上移

2 臨床檢查

隨后進行彩色多普勒超聲檢查，對患犬頸部下側、腹部后肢股骨外側剃毛，暴露皮膚。分別對頸部淋巴結、腸系膜淋巴結、腹股溝淋巴結、腘淋巴結進行掃查及血流分析。經(jīng)掃查可見頜下淋巴大小20.2*12.7mm，長短徑比小于1：2，形狀不規(guī)則，內(nèi)部無明顯淋巴管道系統(tǒng)。CDFI顯示有血流豐富。疑淋巴瘤。

圖3 初次血檢結果

圖4 頜下淋巴結超聲聲像圖

圖5 腘淋巴結超聲聲像圖，可見淋巴結血流

3 實驗室檢查

經(jīng)主人同意后，在超聲引導下進行穿刺抽取淋巴組織，進行細胞學檢查，同時進行血液檢查血常規(guī)可見網(wǎng)織紅細胞與單核細胞輕度上升，無其他明顯異常。

圖6 淋巴結穿刺細胞學（6*10）

圖7 淋巴結穿刺細胞學（6*40）

細胞學結果可見大量伴有圓形細胞核及少量細胞質(zhì)的中等大小淋巴細胞的細胞群。（橫截面相當于1.5-2個紅細胞大小），細胞呈現(xiàn)出輕微的細胞大小不等和細胞核大小不均的表現(xiàn)。細胞核呈現(xiàn)出多種不同尺寸及數(shù)目大的核仁結構。在細胞核中核仁的位置以居中為主。觀察到具有有絲分裂相得腫瘤細胞存在，發(fā)現(xiàn)少量的淋巴腺小體。診斷為B細胞淋巴瘤。

圖8 測量淋巴結長徑

圖9 測量淋巴結短徑

4 治療

與主人進行溝通告知病犬情況，主人需要考慮是否接受化療，應主人要求針對病犬的癥狀給予對癥治療

1）阿莫西林克拉維酸鉀500mg 4片，每日1次，每次1/2片，口服。

2）二羥丙茶堿片7片，每日一次，每次1片，口服。

3）非羅考昔7片，每日一次，每次一片，口服。

2016年11月10日，主人帶病犬來我院接受化療。詢問病犬狀態(tài)主人表示患犬食欲正常，呼吸困難有所好轉。經(jīng)觸診可感知患犬淋巴結腫大有所緩解?；既Ｒ?guī)檢查可見網(wǎng)織紅細胞恢復正常，單核 細胞仍偏高。患犬開始接受COP化療方案。

圖10 化療前血檢結果

方案如下（一周內(nèi)每日使用）：

1）速諾2.5ml皮下注射

2）醋酸潑尼松30mg皮下注射

3）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液50ml，加入谷胱甘肽1支

4）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液50ml，加入奧美拉唑40mg.

●5）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液30ml，加入環(huán)磷酰胺50mg

6）犬利尿通膠囊2?？诜?/p>

7）硫糖鋁片劑一片口服

●其中，第5組藥物，在第一天使用環(huán)磷酰胺50mg，并且每兩天使用一次。第二天使用長春新堿0.5mg，每周使用一次。

2016年11月17日，患犬來我院接受血檢。主訴患犬精神良好，食欲正常，無明顯不良反應。觸診患犬淋巴結發(fā)現(xiàn)腫塊明顯減小。抽血進行血常規(guī)檢查，結果顯示W(wǎng)BC在正常范圍內(nèi)，網(wǎng)織紅細胞偏低，嗜酸性粒細胞偏低。繼續(xù)接受化療，采用COP+CCNU化療方案如下（一周內(nèi)前3日靜脈，后幾日口服用藥）：

圖11 第一次化療后血檢結果

1）速諾2.5ml皮下注射

2）醋酸潑尼松25mg皮下注射

3）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液50ml，加入谷胱甘肽1支

4）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液50ml，加入奧美拉唑40mg.

●5）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液50ml，加入環(huán)磷酰胺50mg

6）犬利尿通膠囊7粒，每日1次每次2片口服。

7）硫糖鋁片劑7片，每日1次每次1片口服。

8）醋酸潑尼松片劑12粒（5mg），每日1次，每次3片。

9）阿莫西林克拉維酸鉀250mg片劑4片，每日1次，每次1片

10）奧美拉唑腸溶膠囊4粒，每日1次，每次1粒

11）洛莫司丁65mg，第4日口服，每3周一次。

●其中，第5組藥物，在第一天使用環(huán)磷酰胺50mg，并且每兩天使用一次。第二天使用長春新堿0.5mg，每周使用一次。

2016年11月25日，主訴患犬精神食欲良好，鼻鏡濕潤，無明顯異常。觸診淋巴結，淋巴結基本摸不到了?；既邮艿谌诨?，化療方案采用CMxOP，如下（一周前3日靜脈，余下口服）：

1）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液50ml，加入谷胱甘肽1支

2）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液50ml，加入奧美拉唑40mg.

●3）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液50ml，加入環(huán)磷酰胺50mg

4）速諾2.5ml皮下注射

5）醋酸潑尼松20mg皮下注射

6）環(huán)磷酰胺50mg片劑2片，本周第5，7日口服

7）犬利尿通膠囊14粒，每日1次每次2片口服。

8）硫糖鋁片劑7片，每日1次每次1片口服。

9）醋酸潑尼松片劑6粒，每日1次，每次1片。

10）阿莫西林克拉維酸鉀250mg片劑6片，每日1次，每次1片

11）奧美拉唑腸溶膠囊6粒，每日1次，每次1粒

●第3組藥物，第一天使用環(huán)磷酰胺50mg，之后從第5日起口服。第二天使用長春新堿0.5mg，一周用一次。第三日使用米托蒽醌4mg，三周用一次。

2016年12月1日，主訴患犬精神食欲良好，小便無異常。抽血進行血常規(guī)檢查，WBC接近正常范圍下線，對患犬進行彩色多普勒超聲檢查，頜下淋巴結右側大小10.9*5.4mm，左側為12.7*6.5mm，形狀不規(guī)則，內(nèi)部無明顯淋巴管道系統(tǒng)。CDFI顯示有少量血流信號。超聲診斷：淋巴瘤，經(jīng)化療后明顯縮小，但仍有殘留。

圖12 第三期化療后的超聲影像

圖13 第三期化療后的超聲影像

患犬開始接受第四期化療，化療方案為ASP如下：

1）門冬酰胺酶10000IU皮下注射，每周一次。

2）阿莫西林克拉維酸鉀250mg片劑7片，每日1次，每次1片口服

3）犬利尿通膠囊15粒，每日1次每次2?？诜?/p>

4）奧美拉唑腸溶膠囊7粒，每日1次，每次1?？诜?/p>

5）硫糖鋁片劑7片，每日1次每次1片

6）非羅考昔227mg4片，每日1次，每次1/2片

7）谷胱甘肽片7粒，每日1次，每次一粒

2016年12月3日，患犬提前來院，抽血進行血常規(guī)檢查，WBC已低于正常范圍，觸診淋巴結，淋巴結較之前略大一些，停用化療藥物，進行常規(guī)治療，治療方案如下：

圖14 第4期化療后的血檢結果

1）非羅考昔227mg 7片，每日1次，每次1/2片口服

2）谷胱甘肽片14片，每日1次，每次1片口服

3）犬利尿通膠囊30粒，每日1次每次2粒口服。

4）阿莫西林克拉維酸鉀250mg片劑5片，每日1次，每次1片口服

2016年12月15日患犬來院接受復診，主訴精神良好，食欲正常，經(jīng)觸診可見淋巴結略腫大。抽血進行血常規(guī)檢查WBC恢復正常。患犬繼續(xù)接受化療，化療方案CMx+CCNU+ASP如下：

圖15 停止化療2周后的血檢結果

1）靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液30ml，加入米托蒽醌4mg，每3周一次。

2）門冬酰胺酶10000IU皮下注射

3）非羅考昔227mg 7片，每日1次，每次1/2片口服

4）谷胱甘肽片14片，每日1次，每次1片口服

5）犬利尿通膠囊28粒，每日1次每次2?？诜?。

6）硫糖鋁片劑14片，每日1次每次1片

7）奧美拉唑腸溶膠囊14粒，每日1次每次1粒

8）洛莫司丁60mg 第2天服用，每三周一次。

9）環(huán)磷酰胺50mg2片，第5，12日服用，每次一片。

至2016年12月28日復診，該犬食欲精神和活動狀態(tài)良好，無明顯異常，呼吸情況明顯改善，全身淺表淋巴結基本觸摸不到。

5 體會

1）犬淋巴瘤的確診需要將臨床癥狀與血液檢查，超聲診斷以及細胞學檢查結合起來可以準確地診斷出。淋巴瘤化療目前最常采用的是CHOP療法，有報道顯示犬在經(jīng)過CHOP療法后平均存活時間是一年的占有56%，因此至今仍然是首選療法。而本案例中由于沒有阿霉素，因此選用了COP療法，而在治療過程中出現(xiàn)反復，選用了COP+CCNU，COP+ASP，到最后選用了CMxOP+ASP+CCNU。經(jīng)過臨床試驗，發(fā)現(xiàn)CMxOP的療效比較滿意，同時毒副作用最小，對骨髓的抑制作用也不是很強，是目前我院采用的首選療法。

2）關于化療中所有人最關心的問題除了療效之外，就是副作用，而本案例中在所選藥物中已經(jīng)充分考慮到每種藥物的副作用，因此采用結合療法。阿霉素的心臟毒性很強，因此，選用了米托蒽醌來代替阿霉素。治療期間定期使用門冬酰胺酶，可以抑制淋巴瘤的復制，同時又可以減少化療藥物的使用次數(shù)，降低毒副作用。此外，幻靈酰胺會有明顯的胃腸道反應和自發(fā)性出血性膀胱炎的副作用，因此在用藥期間每日服用硫糖鋁、奧美拉唑來減少胃部不適，同時用聚葡萄糖胺保護膀胱黏膜，減少對膀胱黏膜的損傷。另外用CCNU每3周替代一次環(huán)磷酰胺，也可以減少其對機體長期使用的損傷。在本療法中還將潑尼松從原本的30mg逐步減為5mg，降低對腎上腺的負反饋抑制，同時逐步改為非羅考昔227mg，不會因為潑尼松的減量而影響細胞被破壞造成的炎癥反應。

3）在化療的過程中要密切觀察犬血液中白細胞的范圍是否正常，因為化療藥物會對患病動物肝臟、骨髓造成損傷，可以應用谷胱甘肽，以減輕化療帶來的副作用，而骨髓抑制無法緩解，只能定期監(jiān)測白細胞的數(shù)量來做調(diào)整，這樣可以將機體受到的損傷減少到最小，以達到最好的治療效果和最好的生活質(zhì)量間的平衡。

[1] Susan N.Ettinger：Principles of Treatment for Canine Lymphoma.Clinical Techniques in Small Animal Practice，Vol 18，No 2（May），2003：pp 92-97

[2] Robert C.Rosenthal：Lymphoma in Dogs Chemotherapy.Veterinary Clinics of North America：Small Animal Practice.Vol 26 No.1 Jan 1996：PP 63-69

[3] 王建英，周玉萍：CMxOP方案聯(lián)合治療復發(fā)及難治性淋巴瘤.臨床血液學雜志1998 Vol 11 No.6：PP 271

[4] 彭錦標，鄭加星：應用CMxOPP方案治療非霍杰金淋巴瘤26例近期療效觀察.臨床腫瘤學雜志1997（Mar）Vol 2 No.1：PP 57-58