頸椎前路鋼板與零切跡系統(tǒng)治療多節(jié)段伴后凸畸形頸椎病

張在恒，厲玉杰，王永峰，張元豫，顏登魯，張科

(1.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518101；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001；3.桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，廣西 桂林 541000)

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頸椎前路鋼板與零切跡系統(tǒng)治療多節(jié)段伴后凸畸形頸椎病

張在恒1，厲玉杰1，王永峰2，張元豫1，顏登魯3，張科1

(1.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518101；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001；3.桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，廣西 桂林 541000)

目的 評價頸前路零切跡椎間融合器(Zero-Profile interbody fusion device，Zero-P)與頸椎前路鋼板聯(lián)合cage治療多節(jié)段頸椎病伴后凸畸形的臨床療效，探討兩種治療方法對頸椎后凸畸形矯形的影響。方法 回顧性分析2012年8月至2016年3月我院治療的多節(jié)段伴后凸畸形頸椎病患者的臨床資料。其中A組23例行椎間隙減壓Zero-P固定。B組22例行椎間隙減壓頸椎前路鋼板固定cage植入術。根據(jù)患者頸椎Cobb角、椎間高度變化情況比較其矯形效果，根據(jù)患者手術前后日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、頸椎殘障功能指數(shù)(neck disability index，NDI)比較其臨床效果，同時比較兩種治療方法在并發(fā)癥方面的差異。結果 所有患者均獲得隨訪，A組平均24.7個月，B組平均25.2個月；隨訪期間未發(fā)現(xiàn)有內固定物松動、螺釘斷裂及相鄰節(jié)段退化等并發(fā)癥。末次隨訪時，所有患者內固定均穩(wěn)定在位，椎間均有不同程度的骨性融合。兩組患者術后及末次隨訪時，患者JOA評分、VAS評分、NDI指數(shù)、頸椎Cobb角及椎間隙高度均較術前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術前資料對比及術后資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 對于伴有后凸畸形的多節(jié)段頸椎病患者行頸椎前路減壓Zero-P固定及傳統(tǒng)鋼板固定均可以獲得良好的治療效果。

多節(jié)段頸椎?。活i前路減壓植骨融合術；零切跡系統(tǒng)；頸椎后凸畸形

目前，多節(jié)段頸椎病的外科治療選擇仍有爭議，頸椎前路、后路及前后路聯(lián)合等方法均有報告[1-2]。由于頸椎后路手術存在創(chuàng)傷大、不能直接解決前方致壓物的問題，而頸椎前路減壓植骨融合鋼板固定術能夠在解除脊髓神經壓迫的同時，恢復和維持椎間隙高度及頸椎的生理曲度，近遠期效果肯定，故頸椎前路手術已逐漸成為保守治療無效的退變性頸椎病的常規(guī)術式[3-5]。Zero-P系統(tǒng)零切跡椎間融合器具有使用方便、手術損傷小、并發(fā)癥少的特點，臨床療效及矯形效果良好，但文獻報道多限于單節(jié)段和雙節(jié)段頸椎病[6-7]，對于多節(jié)段頸椎病手術的研究較少。本研究分別應用零切跡椎間融合器及鋼板聯(lián)合cage治療3個節(jié)段以上的多節(jié)段頸椎病患者，現(xiàn)將臨床效果及矯形結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月至2016年3月治療的多節(jié)段頸椎病手術患者45例，其中A組23例為應用零切跡椎間融合器組，B組22例為應用傳統(tǒng)鋼板聯(lián)合cage組。A組男性12例，女性11例；年齡40～76歲，平均58.6歲；手術節(jié)段共72節(jié)段；隨訪時間16～34個月，平均24.7個月；頸椎病分類包括神經根型6例，脊髓型10例，混合型7例；3節(jié)段病變20例，4節(jié)段病變3例。B組男性12例，女性10例；年齡39～73歲，平均57.9歲；手術節(jié)段共69節(jié)段；隨訪時間16～36個月，平均25.2個月；頸椎病分類包括神經根型7例，脊髓型9例，混合型6例；3節(jié)段病變19例，4節(jié)段病變3例。

患者接受X線、MRI或CT檢查，結合病史及體檢明確診斷。納入標準：a)影像學檢查提示脊髓受壓至少3個節(jié)段或以上，且影像學檢查所示的病變節(jié)段可解釋臨床癥狀及體征；b)脊髓受壓主要來自腹側，可用前路技術完成減壓操作。

排除標準：a)頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化、單純前路手術無法完成減壓操作的病例，有嚴重骨質疏松、椎體骨折、椎體終板嚴重破壞等患者不能應用內固定[8]；b)既往接受過頸部手術或翻修病例；c)患者一般條件差，無法耐受麻醉及手術治療。

表1 患者一般資料比較

1.2 影像學測量 全部病例均以頸椎為中心，攝術前、術后及隨訪時頸椎正側位X線片，測量頸椎椎間隙高度及節(jié)段后凸角(Cobb方法測量)的恢復情況；行頸椎術前、術后CT或MRI檢查，觀察術前、術后脊髓壓迫及脊髓信號的變化情況。

1.3 手術方法 患者全身麻醉后，取頸后伸仰臥位，取右側胸鎖乳突肌前緣作長約5 cm橫行切口，逐層分離，經血管-內臟鞘間隙，顯露椎前間隙，縱行分開頸長肌及前縱韌帶，C型臂透視確認病變節(jié)段。使用撐開器撐開椎間隙，切除病變椎間盤，再用刮匙及槍式咬骨鉗清理椎體后緣骨贅，咬除病變節(jié)段硬膜囊前方后縱韌帶使脊髓向前漂移，徹底減壓硬膜囊，探查鉤椎關節(jié)及神經根出口，必要時一并減壓。刮除軟骨終板至骨面滲血，完成植骨床準備。A組取合適的零切跡椎間融合器模具進行試模，試模滿意后取自體髂骨松質骨或混合人工骨填充匹配的零切跡融合器，打入椎間隙，X線透視提示椎間隙高度及頸椎弧度恢復良好后，將鎖定螺釘擰入上下椎體內。B組取合適的cage模具進行試模，試模滿意后取自體髂骨松質骨或混合人工骨填充匹配的cage，打入椎間隙，X線透視提示椎間隙高度及頸椎弧度恢復良好后，將鋼板螺釘擰入上下椎體內。留置引流管，縫合切口。術后佩戴頸托制動至少6周。

1.4 手術效果評價 a)應用日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分表對比評價患者的功能恢復情況；b)采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價患者的疼痛癥狀改善情況；c)采用頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)評價患者頸椎功能情況；d)評價患者頸椎后凸Cobb角、椎間融合及椎間高度恢復情況：通過患者術前、術后及隨訪過程中拍攝的頸椎X線片，測量比較頸椎Cobb角及椎間高度恢復情況并觀察椎間融合效果。分別于術前、術后及術后定期隨訪通過以上指標來綜合評估Zero-P及鋼板聯(lián)合cage的手術效果。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對45例患者的術前、術后及隨訪的各項臨床資料進行統(tǒng)計學比較分析，計數(shù)及計量資料分別采用χ2檢驗與t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

45例患者均成功實施了頸椎前路手術，術中、術后生命體征平穩(wěn)，內固定及螺釘位置均良好，無明顯失誤及嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。A組患者術后2例出現(xiàn)咽部不適感，約1周后癥狀消失，1例出現(xiàn)聲音嘶啞，2周后癥狀消除，1例術后出現(xiàn)脊髓水腫，左上肢功能障礙，對癥脫水3 d后癥狀消除。B組患者術后4例出現(xiàn)吞咽困難，給予對癥處理約1周后癥狀消失，2例出現(xiàn)聲音嘶啞，2周后癥狀消除。所有患者手術切口均Ⅰ期/甲級愈合，髂骨區(qū)無疼痛、感覺異常、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲得隨訪，A組平均24.7個月，B組平均25.2個月；隨訪期間未發(fā)現(xiàn)有內固定物松動、螺釘斷裂及相鄰節(jié)段退化等并發(fā)癥。末次隨訪時，所有患者內固定均穩(wěn)定在位，椎間均有不同程度的骨性融合。兩組患者術后及末次隨訪時，患者JOA評分、VAS評分、NDI指數(shù)、頸椎Cobb角及椎間隙高度均較術前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2～3)。兩組患者術前資料對比及術后資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

典型病例：a)47歲女性患者，主訴頸肩部疼痛伴雙手麻木不適3年，加重伴四肢乏力1個月。診斷為混合型頸椎病，行頸椎前路椎間盤摘除、植骨及Zero-P固定術，術后隨訪患者疼痛、麻木及乏力癥狀消除，治療效果良好。手術前后影像學資料見圖1～2。b)50歲男性患者，主訴頸肩部疼痛伴雙上肢麻木不適5年，加重2個月。診斷為神經根型頸椎病，行頸椎前路椎間盤摘除、植骨及鋼板聯(lián)合cage固定術。

表2 A組手術前后結果比較±s)

表3 B組手術前后結果比較±s)

圖1 術前影像學資料示頸椎后凸“反弓”畸形，C4～5、C5～6、C6～7椎間盤突出，骨贅形成，相應椎管狹窄

圖3 術前MRI顯示頸椎后凸“反弓”畸形，C4～5、C5～6、C6～7椎間盤突出，相應椎管狹窄 圖4 術后X線片示頸椎后凸畸形矯正，生理彎曲恢復患者術后隨訪疼痛、麻木癥狀逐漸消除，治療效果良好。手術前后影像學資料見圖3～4。

3 討 論

頸椎前路手術治療頸椎病是安全有效的。自應用鋼板固定的頸前路椎間植骨融合術治療頸椎病后，因其能夠恢復椎間隙高度、頸椎生理曲度及穩(wěn)定性，該術式逐漸成為脊柱外科通過前路手術治療頸椎病的“金標準”[5，9]。但由于該術式所使用的內固定鋼板需突出于椎體前緣，術后常與周圍組織產生較大摩擦，從而出現(xiàn)吞咽困難、頸前異物感及食道損傷甚至穿孔等并發(fā)癥，術后相鄰節(jié)段退變骨化、椎間隙變窄、椎間不穩(wěn)定等遠期并發(fā)癥[8，10-11]。本研究探討Zero-P系統(tǒng)與傳統(tǒng)鋼板聯(lián)合cage治療多節(jié)段頸椎病伴后凸畸形患者的臨床療效，探討其對頸椎后凸畸形矯形的影響，是否能夠實現(xiàn)可靠的融合和重建頸椎的生理曲度及穩(wěn)定性，分析Zero-P系統(tǒng)及鋼板聯(lián)合cage治療多節(jié)段頸椎病并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

圖2 術后影像學資料示頸椎后凸畸形矯正，生理彎曲恢復，椎體后方骨贅大部切除，硬膜囊、脊髓受壓明顯緩解

吞咽困難是采用鋼板固定的頸椎前路手術后常見的并發(fā)癥，特別是多節(jié)段頸椎病患者。Fountas[12]等在早期的隨訪中認為術后軟組織水腫、食道損傷、術后血腫和手術時間長都可能是導致吞咽困難的原因，椎前軟組織腫脹消退和術后血腫吸收后吞咽困難相關癥狀會得到恢復。Lee等[13]報道吞咽困難的發(fā)生率會隨著鋼板變薄而下降。Fogel等[14]報道31例采用頸椎前路鋼板固定手術的患者，術后出現(xiàn)嚴重的進展性吞咽困難，再次手術取出鋼板及松解軟組織黏連后吞咽困難癥狀緩解。

Zero-P系統(tǒng)是一種新型的頸椎椎間融合系統(tǒng)，由于不突出于椎體前緣，理論上能夠減少鋼板內固定造成的并發(fā)癥如吞咽困難和相鄰節(jié)段骨化，目前正逐漸應用于臨床治療頸椎病[15-16]。Zero-P系統(tǒng)植入后與鄰近間盤相距較遠，能夠有效預防鄰近節(jié)段退變骨化，融合器與固定板一體式結合，使融合器下沉的風險大大減低，手術顯露時無需對頸長肌及前縱韌帶等結構進行剝離，從而減少了術中出血。另外其無需格外處理椎體前緣增生骨贅，這使得對椎體前軟組織干擾刺激減小。對鄰近節(jié)段有內固定物需再次手術的患者，Zero-P具有顯著的優(yōu)勢，其可直接植入，無需將原內固定取出[17]。Yang等[18]的研究同樣表明，Zero-P組患者吞咽困難、相鄰節(jié)段退變骨化的發(fā)生率和程度均明顯低于常規(guī)鈦板內固定組。Joaquim[19]的研究表明，吞咽困難的發(fā)生率與術前軟組織厚度、內固定的選擇和手術范圍相關。在內固定物的選擇上，作為新型的內固定物，較少的軟組織激惹使得Zero-P可以明顯降低術后吞咽困難的發(fā)生率及其嚴重程度，在一定程度上可提高患者的生活質量。本研究中Zero-P組術后僅2例患者出現(xiàn)咽部不適，無明顯吞咽困難，傳統(tǒng)鋼板聯(lián)合cage組術后出現(xiàn)4例患者吞咽困難，經對癥處理后患者吞咽困難癥狀消失。

維持頸椎的穩(wěn)定及生理曲度是頸椎前路手術的重要目的。無論使用什么樣的內固定物，最終的目標是實現(xiàn)融合及獲得最佳生理曲度。Elsawaf[20]等研究發(fā)現(xiàn)，頸椎前路減壓植骨融合術后鄰近節(jié)段退變與其矢狀位活動度增加有關。Finn[21]等研究發(fā)現(xiàn)，融合術后相鄰上、下節(jié)段頸椎間盤的活動度均有所增加，而融合相鄰的上一節(jié)段椎間盤活動度增大最明顯，對于融合節(jié)段選取較大的內置物可以保持頸椎的前凸曲度，明顯減少鄰近節(jié)段的活動度，從而減少其退變。Park[22]等研究結論還認為，手術節(jié)段局部曲度明顯不良也可能在一定程度上加速了鄰近節(jié)段退變性疾病的發(fā)生。Scholz[6]報道，生物力學測試結果表明，零切跡融合器可達到與鈦板和cage結合應用相似的力學穩(wěn)定性，接受Zero-P固定的頸椎前路手術患者，術后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)融合良好，生理曲度恢復良好。本研究中Zero-P組及鋼板聯(lián)合cage組頸椎Cobb角及椎間高度較術前有明顯恢復，植骨融合良好，均能夠恢復頸椎的生理曲度及穩(wěn)定性，能夠糾正頸椎后凸畸形，而兩組之間術后結果分析無明顯統(tǒng)計學意義。

總之，通過本次研究分析，Zero-P與鋼板聯(lián)合cage治療多節(jié)段頸椎病均能夠達到較好的治療效果，能夠恢復頸椎生理曲度及穩(wěn)定性。但零切跡融合術中可以減少對椎體前方組織的剝離，簡化手術操作步驟，減少對食道的刺激，因此術后食道相關的并發(fā)癥較少。盡管隨訪中兩組患者均未發(fā)現(xiàn)相鄰節(jié)段退變骨化等并發(fā)癥，但本研究尚無法明確是否會隨時間的延長而改變，這需要進一步遠期隨訪來明確。

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Comparison of ACDF with Zero-P and Cages with Plate in Treatment of Multiple-level Cervical Spondylosis with Cervical Kyphosis

Zhang Zaiheng1，Li Yujie1，Wang Yongfeng2，et al

(1.Department of Orthopedics，Baoan People's Hospital，Shenzhen 518101，China；2.Department of Orthopedics，The Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

Objective To evaluate the clinical outcomes and complications of ACDF with Zero-P and cages with plate in treating multiple-level cervical spondylosis (MCS) with cervical kyphosis.Methods Clinical data of patients with MCS caused by degenerative disc herniation were retrospectively analyzedfrom August 2012 to March 2016.Clinical parameters including Japanese orthopedic association (JOA)score，neck disabled index(NDI) and visual analogue scale(VAS) were evaluated.The orthopaedic effect of Zero-P and cages with plate were investigated according to changes of the cervical Cobb angle and intervertebral space height.Results All patients were followed up for an average of 24.7 months in Group A and 25.2 months in Group B.45 cases of patients’ main symptoms were significantly reduced.There was no serious complications.Postoperative symptoms improved with time.The JOA score，the VAS score，the NDI index，the cervical intervertebral height and the Cobb angle one month after operation and during last follow-up were improved significantly compared with the preoperative data.The differences were statistically significant(P<0.05) in Group A and Group B.But the differences between Group A and Group B were not statistically significant(P>0.05).Conclusion Based on the follow-up，Anterior cervical decompression and fusion with Zero-P and cages with plate could achieve good effect in treating multilevel cervical spondylotic myelopathy with kyphosis.

multiple-level cervical spondylosis；anterior cervical decompression and fusion；Zero-Profile；cervical kyphosis

1008-5572(2017)07-0600-05

R681.5+5

B

2017-04-28

張在恒(1975- )，男，主治醫(yī)師，深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院骨科，518101。

張在恒，厲玉杰，王永峰，等.頸椎前路鋼板與零切跡系統(tǒng)治療多節(jié)段伴后凸畸形頸椎病[J].實用骨科雜志，2017，23(7)：600-603；608.