犬免疫介導(dǎo)性血小板減少癥的診斷與治療

黃 欣，遲萬怡，張海霞，孫艷爭

(中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院，北京 海淀 100193)

犬免疫介導(dǎo)性血小板減少癥的診斷與治療

黃 欣，遲萬怡，張海霞，孫艷爭

(中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院，北京 海淀 100193)

免疫介導(dǎo)性血小板減少癥(Immune-mediated thrombocytopenia，ITP)是由免疫介導(dǎo)血小板破壞增加而引起的血小板減少?？寡“蹇贵w結(jié)合至血小板表面形成的抗原抗體復(fù)合物，被自身的單核細(xì)胞吞噬系統(tǒng)識(shí)別為“異物”而吞噬。其破壞速率是正常血小板破壞速率的10倍。ITP分為原發(fā)性ITP和繼發(fā)性ITP，后者由免疫、腫瘤、藥物治療、微生物感染或輸血反應(yīng)等潛在病因引起?，F(xiàn)報(bào)告一原發(fā)性ITP病例如下。

1 病例情況

比熊犬，7歲，雄性(去勢)，體重6.9 kg。正常免疫，未驅(qū)蟲。發(fā)病當(dāng)日便血，發(fā)病第2天排黑便，第3天至本院就診。排尿未見異常。平時(shí)日糧以干糧、零食和熟雞胸肉為主，發(fā)病前飼喂過蔥炒牛肉，發(fā)病后無飲食欲，未見嘔吐。

2 檢查

2.1 體格檢查

犬精神尚可，脫水程度＜5%，黏膜淡粉色、未見黃染，皮膚黏膜未見明顯瘀血點(diǎn)/斑，口腔、鼻部分泌物無可見出血。呼吸未覺明顯異常。心率、體溫、血壓均未見明顯異常。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

2.2.1 血常規(guī)檢查 血常規(guī)檢查結(jié)果提示中度非再生性貧血，白細(xì)胞輕度上升以及嚴(yán)重的血小板減少。檢查結(jié)果異常指標(biāo)見表1。

2.2.2 糞便檢查 糞便檢查提示存在潛血，便檢中未見蟲卵。因此黑糞癥并非由消化道寄生蟲引起。

2.2.3 其他 生化檢查和尿檢均未見明顯異常。因此排除了肝臟、腎臟等疾病。

2.3 影像學(xué)檢查 腹部超聲提示:胃腸道形態(tài)未見明顯異常。雙腎皮質(zhì)回聲升高接近脾臟。排除消化道腫物等引起黑糞癥的可能。

表1 血常規(guī)檢查異常指標(biāo)

3 診斷

根據(jù)病史及檢查結(jié)果，排除因?yàn)槭橙牒镔|(zhì)、胃腸道炎癥、寄生蟲、腫物以及肝腎原因引起黑糞癥的可能。并且通過血常規(guī)結(jié)果確認(rèn)患犬存在血小板減少癥。因此黑糞癥可能由于血小板減少引起。血常規(guī)顯示血小板計(jì)數(shù)低至0 K/μL，提示存在免疫介導(dǎo)性血小板減少癥［1］。同時(shí)，病史和檢查結(jié)果排除了所有可能引起血小板減少的病因，初步診斷為原發(fā)性免疫介導(dǎo)性血小板減少癥。同時(shí)伴有因胃腸道出血導(dǎo)致的中度非再生性貧血。

4 治療

患犬確診后第2天住院進(jìn)行治療。使用潑尼松龍2 mg/kg體重，每日兩次。針對胃腸道癥狀使用法莫替丁及硫糖鋁。常規(guī)輸液治療并控制繼發(fā)感染。

5 轉(zhuǎn)歸和預(yù)后

使用波尼松龍第3天，血小板數(shù)量開始逐漸上升;用藥第7天血小板數(shù)量恢復(fù)至正常水平。此后逐漸減少潑尼松用量，血小板數(shù)量未見明顯變化(見表2)。紅細(xì)胞壓積隨治療逐步回升，血象提示存在再生性反應(yīng)(見表2)。使用糖皮質(zhì)激素治療后白細(xì)胞數(shù)量一直呈上升趨勢。至用藥后第5天，聯(lián)合使用速諾和拜有利進(jìn)行治療，后白細(xì)胞數(shù)量有所下降(見表2)。

表2 用藥后血常規(guī)相應(yīng)指標(biāo)的變化

6 討論

6.1 ITP分類及病因?qū)W 血小板減少是實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果中較為常見的異常。首先應(yīng)當(dāng)區(qū)別是否為人為操作引起的假性結(jié)果，如血小板聚集在片尾引起的人工計(jì)數(shù)下降。北美和歐洲相關(guān)調(diào)查研究顯示，約有5%的犬血小板減少癥為原發(fā)性ITP［2］。原發(fā)性ITP病因未明，其主要致病機(jī)制是由于自身免疫調(diào)節(jié)紊亂，抗體直接攻擊血小板抗原而引起的血液學(xué)異常。ITP可分為原發(fā)性ITP和繼發(fā)性ITP，繼發(fā)性ITP的潛在病因包括免疫、腫瘤、藥物治療、微生物感染或輸血反應(yīng)等。

6.2 臨床癥狀 原發(fā)性ITP有時(shí)可能不表現(xiàn)癥狀，是進(jìn)行其他檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)的異常。常見的原發(fā)性ITP表現(xiàn)為嗜睡或精神沉郁(46%)、無飲食欲(34%)以及黑糞癥(25%)。體格檢查中常發(fā)現(xiàn)瘀血點(diǎn)/斑(66%)以及增大的淋巴結(jié)(27%)［1］。如果血小板數(shù)量＜5 K/μL時(shí)，可能出現(xiàn)自發(fā)性出血。有的病例表現(xiàn)為鼻衄、嘔血、血清腫等癥狀，但較為少見。眼部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的出血表現(xiàn)為前房積血、視網(wǎng)膜出血或神經(jīng)癥狀。在本病例中，只出現(xiàn)了消化道出血的相關(guān)癥狀(黑糞癥)，而未表現(xiàn)出ITP最常見的皮下瘀血點(diǎn)/斑。

6.3 診斷 原發(fā)性ITP的診斷較為困難，需要排除其他疾病才能診斷，因此相對而言花費(fèi)較高。ITP和DIC引起的血小板減少較為嚴(yán)重(平均值分別為32 K/μL和55 K/μL)，與其他原因引起的血小板減少相比具有顯著差異［1］。原發(fā)性ITP較繼發(fā)性ITP的血小板計(jì)數(shù)更少。血涂片上有時(shí)可檢查到血小板碎片(微血栓)，是血小板被免疫破壞的一個(gè)指征，但敏感性較差。骨髓穿刺對于ITP的診斷意義仍存爭議。有學(xué)者認(rèn)為對于患有血小板減少的犬而言，早期進(jìn)行骨髓評估能夠區(qū)別血小板減少是由于生成減少還是消耗/破壞增加引起，并且能夠排除骨髓癆、腫瘤、巨細(xì)胞再生不良和再生障礙性貧血［3］等病因。但有學(xué)者認(rèn)為，骨髓問題導(dǎo)致的血液學(xué)異常多伴有紅/白細(xì)胞系的異常;另外，即使巨細(xì)胞的數(shù)量發(fā)生變化，也不能確診ITP，因此對于本病的診斷意義較小，僅當(dāng)使用免疫抑制治療無效后才考慮進(jìn)行檢查［4］。在本病例中，由于嚴(yán)重的血小板減少不伴有其他潛在疾病表現(xiàn)(如腫瘤或病原感染)，因此應(yīng)當(dāng)懷疑存在原發(fā)性ITP。原發(fā)性ITP的確診需要證明存在抗血小板抗體，但目前尚未有相關(guān)可靠的試驗(yàn)支持。因此在門診中，原發(fā)性ITP的診斷仍以排除性診斷為主。

6.4 治療 目前治療原發(fā)性ITP的一線用藥仍然為糖皮質(zhì)激素。最常使用的糖皮質(zhì)激素為中效激素如潑尼松或潑尼松龍。推薦劑量為2～4 mg/kg體重·d，通常分為兩次給藥。地塞米松有時(shí)作為備選方案也可使用。經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療7 d內(nèi)，大部分原發(fā)性ITP病例的血小板計(jì)數(shù)逐步恢復(fù)。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至正常范圍后，可逐步減少糖皮質(zhì)激素用量。推薦的減量方式為每兩周減量20% ～25%，并且在此期間需每周監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)情況。在少數(shù)情況下，單純使用糖皮質(zhì)激素可能無效。有研究使用長春新堿聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療原發(fā)性ITP，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥能在更短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血小板計(jì)數(shù)。但尚未有研究證實(shí)長春新堿是否會(huì)造成血小板功能異常。咪唑硫嘌呤聯(lián)合糖皮質(zhì)激素也是一種治療方法，但由于咪唑硫嘌呤起效時(shí)間較長，因此對于緊急控制ITP效果不佳。還有許多其他聯(lián)合用藥治療ITP的方法，但由于樣本有限，也沒有進(jìn)行對比研究，因此很難判定哪種治療方式更為有效［5］

6.5 預(yù)后 原發(fā)性ITP預(yù)后難以預(yù)估。動(dòng)物對于免疫抑制治療的反應(yīng)有所不同，并且不同地區(qū)不同研究顯示的復(fù)發(fā)率也有所差異。一項(xiàng)評估預(yù)后因素的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，診斷原發(fā)性ITP時(shí)，出現(xiàn)黑糞癥和高血清尿素氮為預(yù)后不利因素。黑糞癥提示的胃腸道出血意味著可能出現(xiàn)更為嚴(yán)重的貧血，需要的相應(yīng)治療花費(fèi)更多，同時(shí)動(dòng)物的體況更差。因此動(dòng)物主人選擇安樂死的幾率更大［6］。

［1］ Scuderi M A，Snead E，Mehain S，etal．Outcome based on treatment protocol in patients with primary canine immune-mediated thrombocytopenia:46 cases(2000－2013)［J］．Canadian Veterinary Journal La Revue Veterinaire Canadienne，2016，57(5): 516-520．［2］ Botsch V，Kuchenhoff H，Hartmann K，etal．Retrospective study of871 dogs with thrombocytopenia［J］．Veterinary Record，2009，164(21):647-651．

［3］ Richard，Nelson C，Guillermo Couto．Small Animal Internal Medicine 5th Edition［M］．Elsevier，2013．

［4］ Barfield D．BSAVA Manual of Canine and Feline Haematology and Transfusion Medicine［M］．Journal of Small Animal Practice，2012．

［5］ Nakamura R K，Tompkins E，Bianco D，et al．Therapeutic options for immune-mediated thrombocytopenia［J］．Journalof Veterinary Emergency and Critical Care，2012，22(1):59-72．

［6］ Omarra S K，Delaforcade A M，Shaw S P，et al．Treatment and predictors of outcome in dogs with immune-mediated thrombocytopenia［J］．Javma-journal of The American Veterinary Medical Association，2011，238(3):346-352．

S858．292

B

0529-6005(2017)06-0094-02

2016-12-28

黃欣(1990-)，女，碩士，從事小動(dòng)物診療工作，E-mail:xiaoshitot@163．com

孫艷爭，E-mail:sunyanzheng2580@163．com;張海霞，E-mail:axiastar@126．com