兒童肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折的診斷與治療

吳永濤 孫川 汪兵 姜海 吳革 苗武勝

兒童肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折的診斷與治療

吳永濤 孫川 汪兵 姜海 吳革 苗武勝

目的 報(bào)告 1 2 例兒童肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折患兒的診斷結(jié)果，并探討其臨床特點(diǎn)。方法 2 0 1 2 年 3 月至 2 0 1 5 年 2 月，我科共收治 1 2 例兒童肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折患兒，其中男 9 例、女 3 例，年齡 6～1 3 歲，左側(cè) 8 例、右側(cè) 4 例；致傷原因均為摔傷所致；受傷至就診時(shí)間 2～8 h。根據(jù)脫位遠(yuǎn)端的移位方向?qū)λ兄怅P(guān)節(jié)脫位進(jìn)行分類(lèi)；按照 M i l c h 骨折分型原則對(duì)肱骨外髁骨折進(jìn)行分型。治療方案為所有骨折脫位患兒，先行手法牽引復(fù)位肘關(guān)節(jié)；再根據(jù)復(fù)位后肱骨外髁骨折殘余間隙決定后續(xù)治療方案，移位不超過(guò) 2 m m 者行經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)、移位大者行切開(kāi)復(fù)位光滑克氏針固定。結(jié)果 本組病例共 1 2 例，肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)脫位 1 0 例、后外側(cè)脫位 2 例；M i l c h I I 型肱骨外髁骨折 1 1 例，M i l c h I 型 1 例。所有肘關(guān)節(jié)脫位均先行閉合復(fù)位，其中 1 例閉復(fù)失??；9 例肱骨外髁骨折殘余間隙＞2 m m，行切開(kāi)復(fù)位光滑克氏針固定；其余 3 例給予閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定。所有患兒均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間 1 2 個(gè)月；隨訪終了時(shí)的肘關(guān)節(jié) X 線(xiàn)片提示無(wú)一例肱骨遠(yuǎn)端缺血壞死、骨折不愈合及畸形愈合發(fā)生，根據(jù)兒童肘關(guān)節(jié) H a r d a c r e 功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，其中優(yōu) 5 例、良 7 例，患兒日常生活學(xué)習(xí)無(wú)明顯影響。結(jié)論 本組 1 2 例兒童肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折患兒臨床治療效果滿(mǎn)意，臨床診斷應(yīng)根據(jù)患兒年齡、肘關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位感及必要的影像學(xué)檢查結(jié)果作出；治療方案應(yīng)基于閉合復(fù)位后肱骨外髁骨折移位程度選擇。

肱骨外髁骨折；肘關(guān)節(jié)脫位；兒童

兒童肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折是肘部嚴(yán)重創(chuàng)傷之一，肘關(guān)節(jié)脫位多合并肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折，而并發(fā)外髁骨折較罕見(jiàn)且早期即刻確診困難[1]。肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折處理不當(dāng)常致肘關(guān)節(jié)功能障礙、骨折的延遲愈合、不愈合、肘關(guān)節(jié)外翻畸形及遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等，對(duì)患兒生活學(xué)習(xí)造成嚴(yán)重影響。因此，如何早期確診、合理治療兒童肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折，避免上述并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。目前關(guān)于該骨折脫位的文獻(xiàn)極少，多為個(gè)案報(bào)道[2-4]；僅一篇文獻(xiàn)報(bào)道了 4 例患兒[5]，而國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。兒童肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折有何特點(diǎn)、如何早期確診與治療，值得小兒骨科醫(yī)生關(guān)注，以免誤診而影響治療效果。2 0 1 2 年 3 月至 2 0 1 5年 2 月，我科收治的 1 2 例肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折患兒進(jìn)行回顧性分析，且所有病例均得到手術(shù)證實(shí)，并進(jìn)行臨床隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共 1 2 例，其中男 9 例，女 3 例；年齡 6～1 3 歲，平均 1 0 歲；左側(cè) 8 例，右側(cè) 4 例；致傷原因均為摔傷，所致受傷至就診時(shí)間為 2～8 h。根據(jù)關(guān)節(jié)脫位遠(yuǎn)端也即上尺橈近端的移位方向?qū)λ兄怅P(guān)節(jié)脫位進(jìn)行分類(lèi)[6]。再根據(jù)肱骨外髁骨折 M i l c h 分型對(duì)合并骨折進(jìn)行分類(lèi)，I 型骨折線(xiàn)經(jīng)過(guò)肱骨小頭骨化中心；I I 型骨折線(xiàn)延伸到肱骨滑車(chē)間溝，其存在肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[7]。

患兒臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)疼痛腫脹、畸形，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)不能，被動(dòng)活動(dòng)后疼痛加劇，部分患兒可觸及骨擦感。常規(guī)行肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位及內(nèi)斜位 X 線(xiàn)片檢查，必要時(shí)行肘關(guān)節(jié)三維 C T 重建、核磁共振檢查，協(xié)助診斷并判斷骨折塊的移位程度。

二、治療方法

本組所有患兒急診時(shí)攝 X 線(xiàn)片，對(duì)懷疑肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折者，先行肘關(guān)節(jié)軸向牽引，并在局部麻醉下糾正肘關(guān)節(jié)脫位，有肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位的感覺(jué)后石膏托固定，再攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位及內(nèi)斜位 X 線(xiàn)片，判斷骨折脫位復(fù)位情況。對(duì)于肱骨外髁骨折移位超過(guò) 2 m m 患兒，行切開(kāi)復(fù)位光滑克氏針內(nèi)固定；＜2 m m 者閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定。

手術(shù)治療：患兒平臥于可透視手術(shù)床，麻醉滿(mǎn)意后取肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，逐層切開(kāi)，肱橈肌與肱三頭肌間隙進(jìn)入，顯露骨折部位、清理骨折斷端，將肱骨外髁骨折塊解剖復(fù)位，2～3 枚克氏針交叉固定。術(shù)中透視證實(shí)骨折解剖復(fù)位、內(nèi)固定牢靠后術(shù)畢。術(shù)后肘關(guān)節(jié)石膏托固定，固定后 4 周去石膏逐步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；部分患兒需要行肘關(guān)節(jié) C P M 機(jī)輔助訓(xùn)練。

三、療效評(píng)估

參照兒童肘關(guān)節(jié) H a r d a c r e 等[8]功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估治療效果：優(yōu)：肘關(guān)節(jié)功能正常，提攜角正常，無(wú)任何臨床不適；良：肘關(guān)節(jié)功能基本滿(mǎn)意，伸直受限不超過(guò) 1 5°，提攜角改變不明顯，無(wú)肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及神經(jīng)癥狀；差：肘關(guān)節(jié)功能受限嚴(yán)重，提攜角改變明顯，有肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及尺神經(jīng)炎等癥狀；X 線(xiàn)片示骨折不愈合或者肱骨遠(yuǎn)端缺血壞死等。隨訪術(shù)后肘關(guān)節(jié) X 線(xiàn)片，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)評(píng)估骨折的愈合時(shí)間，是否存在骨折的不愈合、延遲愈合、肱骨遠(yuǎn)端缺血壞死及肘關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥；并進(jìn)行體格檢查評(píng)估肘關(guān)節(jié)功能。

結(jié) 果

本組肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)脫位 1 0 例，后外側(cè)脫位2 例；Mi l c h I I 型肱骨外髁骨折 1 1 例，Mi l c h I 型1 例 ( 圖 1，2 )；其中 1 例同時(shí)合并肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折。所有關(guān)節(jié)脫位均行閉合復(fù)位石膏固定，其中1 例閉合復(fù)位失敗，給予急診切開(kāi)復(fù)位并克氏針固定外髁骨折。肘關(guān)節(jié)脫位糾正后再次復(fù)查 X 線(xiàn)片，9 例肱骨外髁骨折間隙＞2 m m，行切開(kāi)復(fù)位光滑克氏針固定；其余 3 例骨折間隙＜2 m m，給予閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定。

所有患兒骨折均愈合，無(wú)延遲愈合、不愈合及肘關(guān)節(jié)畸形等。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定病例，無(wú)一例針道感染等，術(shù)后 4 周拔除克氏針；手術(shù)治療的患兒傷口愈合良好，術(shù)后半年左右取出內(nèi)固定材料。所有病例術(shù)后 4 周取除石膏托開(kāi)始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，其中 4 例給予肘關(guān)節(jié) C P M 機(jī)輔助訓(xùn)練。

本組均獲 9～2 1 個(gè)月隨訪，平均 1 2 個(gè)月；隨訪終了時(shí)根據(jù)兒童肘關(guān)節(jié) H a r d a c r e 功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，其中優(yōu) 5 例、良 7 例、差 0 例，患兒日常生活、學(xué)習(xí)無(wú)明顯影響 ( 典型病例見(jiàn)圖 3 )。

圖1 患兒，男，8 歲 a～b：肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)脫位、肱骨外髁 Milch II 型骨折圖 2 患兒，女，13 歲 a～b：肘關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位、肱骨外髁 Milch I 型骨折Fig.1 Radiographs of an 8-year-old boy a - b: Posteromedial dislocation of the elbow and type II lateral condyle fracture of the humerusFig.2 Radiographs of a 13-year-old girl a - b: Posterolateral dislocation of the elbow and type I lateral condyle fracture of the humerus

圖3 患兒，男，9 歲 a～b：肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)脫位、肱骨外髁 Milch II 型骨折，伴有肱骨內(nèi)上髁骨折；c～d：手法復(fù)位失敗，肘關(guān)節(jié)脫位未糾正；e～f：均給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后 1 個(gè)月骨折愈合良好，肘關(guān)節(jié)脫位糾正；g～h：術(shù)后 14 個(gè)月，取出內(nèi)固定，肱骨遠(yuǎn)端無(wú)缺血壞死，肘關(guān)節(jié)無(wú)脫位Fig.3 Radiographs of a 9-year-old boy a - b: Posteromedial dislocation of the elbow and type II lateral condyle fracture of the humerus, associated with fracture of medial epicondyle of the humerus; c - d: Closed reduction failed, the elbow was still dislocated; e - f: Open reduction and internal fi xation were performed. The X-ray at 1 month after operation showed good reduction and good union, and normal elbow development was noted; g - h: The internal fi xation was removed at 14 months after operation. There were no avascular necrosis of the distal humerus or dislocation of the elbow

討 論

肘部是兒童外傷后最易發(fā)生脫位的關(guān)節(jié)之一，常合并肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折等；根據(jù)脫位遠(yuǎn)端移位的方向可分為后脫位、前脫位及側(cè)方脫位等，其中以后脫位或后內(nèi)側(cè)脫位最為常見(jiàn)；肱骨外髁骨折在兒童中同樣較為常見(jiàn)，但肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折較罕見(jiàn)。創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折的發(fā)生機(jī)制主要源于摔傷時(shí)手掌撐地，內(nèi)翻應(yīng)力作用于輕度屈曲的肘關(guān)節(jié)導(dǎo)致外髁撕脫骨折及肘關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生[9]；但也有文獻(xiàn)認(rèn)為該病的發(fā)生主要由于外翻應(yīng)力使得橈骨頭撞擊肱骨小頭導(dǎo)致骨折脫位[10]。文獻(xiàn)中報(bào)道的病例肘關(guān)節(jié)脫位的方向均為后內(nèi)側(cè)脫位，外髁骨折多為 M i l c h I I 型；僅 R o v i n s k y等[3]報(bào)道了 1 例 M i l c h I 型骨折脫位病例。本組病例中，1 0 例為肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)脫位、2 例為肘關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位；M i l c h I I 型骨折 1 1 例、1 例 M i l c h I 型骨折，與文獻(xiàn)報(bào)道的大致相同。

肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折臨床罕見(jiàn)，初次診斷往往確診困難，需要與肱骨遠(yuǎn)端全骺分離相鑒別，同時(shí)因其治療方案完全不同，誤診多將導(dǎo)致外髁骨折畸形愈合、不愈合、肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形及功能障礙等，預(yù)后不佳[11]。肱骨遠(yuǎn)端全骺分離多見(jiàn)于3 歲以下患兒，此年齡段患兒肱骨遠(yuǎn)端多為軟骨成分、且骨膜異常肥厚，因此發(fā)生肘關(guān)節(jié)脫位的概率極低[12]；在急診初診、患兒肘關(guān)節(jié)腫脹畸形不明顯時(shí)，對(duì)于肱骨遠(yuǎn)端全骺分離病例查體時(shí)肘后三角正常，而骨折脫位病例往往該三角失常。患兒發(fā)生肱骨遠(yuǎn)端全骺分離時(shí)，上尺橈作為整體相對(duì)于骨折近端向后內(nèi)側(cè)移位，且其橈骨縱軸線(xiàn)始終指向肱骨小頭即肱橈關(guān)系正常；而肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折常因外髁骨折塊旋轉(zhuǎn)移位致使肱橈關(guān)系失常[13]；但也有文獻(xiàn)報(bào)道肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折時(shí)肱橈關(guān)系同樣正常[11]。對(duì)于肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折時(shí)，手法牽引復(fù)位時(shí)多有肘關(guān)節(jié)脫位后復(fù)位的感覺(jué)，而肱骨遠(yuǎn)端全骺分離無(wú)此復(fù)位感。本組病例中，最小 6 歲、最大 1 3 歲，初診手法復(fù)位時(shí)均存在肘關(guān)節(jié)脫位后復(fù)位的感覺(jué)、僅 1 例復(fù)位失敗。對(duì)于閉合復(fù)位后患兒再次復(fù)查肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線(xiàn)片，尤其是內(nèi)斜位 X 線(xiàn)片可確診外髁骨折。因此認(rèn)為，對(duì)于懷疑肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外髁骨折的病例，患兒的年齡、肘關(guān)節(jié)脫位后復(fù)位成功的感覺(jué)及肘關(guān)節(jié)X 線(xiàn)片的特點(diǎn)可明確診斷；必要時(shí)可行術(shù)前的肘關(guān)節(jié) M R I 檢查及術(shù)中的肘關(guān)節(jié)造影以便進(jìn)一步確診。

兒童肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折的臨床預(yù)后文獻(xiàn)報(bào)道不一，早期的手法復(fù)位糾正肘關(guān)節(jié)脫位、肱骨外髁骨折行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針或者開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定可取得滿(mǎn)意的治療結(jié)果[14]；但也有文獻(xiàn)報(bào)道因外髁骨折的畸形愈合、不愈合及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限而療效不佳[5,15]；因此 C h e n g 等[11]則建議為確保治療效果，肘關(guān)節(jié) C T 應(yīng)該成為常規(guī)檢查來(lái)評(píng)估復(fù)位后肱骨外髁骨折間隙，以便采取正確的治療方案。本組病例中，對(duì)于所有患兒均先行手法復(fù)位石膏托固定以糾正肘關(guān)節(jié)脫位；復(fù)位后復(fù)查肘關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及內(nèi)斜位 X 線(xiàn)片以評(píng)估復(fù)位效果，測(cè)量復(fù)位后肱骨外髁骨折間隙來(lái)決定后續(xù)治療方案。對(duì)于部分因復(fù)位石膏固定后肘關(guān)節(jié)顯影欠佳的病例，進(jìn)行了肘關(guān)節(jié) C T 平掃及三維成像檢查以判斷外髁骨折的復(fù)位情況。1 2 例中 9 例因肱骨外髁骨折殘余間隙＞2 m m 行開(kāi)放復(fù)位光滑克氏針內(nèi)固定，3 例行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定；術(shù)后 4 周去石膏開(kāi)始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。隨訪終了時(shí) 5 例肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)，肘關(guān)節(jié)功能正常、無(wú)其它不適；7 例良好，存在肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)弧不同程度的喪失，但日常生活學(xué)習(xí)無(wú)明顯影響。肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折常較單純的肱骨外髁骨折損傷較重，因此肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，部分病例需借助肘關(guān)節(jié) C P M 機(jī)來(lái)輔助訓(xùn)練，多可取得滿(mǎn)意的臨床效果。

因此，對(duì)于懷疑肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨外髁骨折患兒，必須依靠患兒年齡、肘關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位感及必要的影像學(xué)檢查方可避免誤診；同時(shí)應(yīng)基于閉合復(fù)位后肱骨外髁骨折移位程度選擇治療方案，可獲得較好的療效。

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Treatment of the dislocation of the elbow associated with lateral condyle fracture of the humerus in children

WU Yong-tao, SUN Chuan, WANG Bing, JIANG Hai, WU Ge, MIAO Wu-sheng. Department of Pediatric Orthopedics, Honghui Hospital Aff i liated to Xi’an Jiaotong University, Xi’an, Shaanxi, 710054, China

MIAO Wu-sheng, Email: wyt7784721@sina.com

Objective To investigate the clinical characteristics, diagnosis and treatment protocols and outcomes of dislocation of the elbow associated with lateral condyle fracture of the humerus in children. Methods From March 2012 to February 2015, 12 children with dislocation of the elbow associated with lateral condyle fracture of the humerus were treated in our hospital. There were 3 females and 9 males, with 8 in the left and 4 in the right. The age at the time of injury ranged from 6 to 13 years. The cause of injury was falling from a height. All patients were presented to our hospital at 2 to 8 hours after the injury. The types of elbow dislocation were classif i ed by the relative position of the proximal radioulnar joint to the distal humerus, and the types of lateral condyle fracture of the humerus were classif i ed by the Milch fracture system. A closed reduction of elbow dislocation was performed during the initial evaluation. Fractures were then treated based on the amount of residual displacement of the lateral condyle. If the postmanipulation displacement was measured at ＜ 2 mm, a percutaneous pinning was performed. For those with ＞ 2 mm of displacement following closed manipulation, an open reduction and internal fi xation with smooth Kirschner wire was undertaken. Results The direction of elbow dislocation was posteromedial in 10 patients and posterolateral in 2 patients. The group involved 1 case of type I and 11 cases of type II as classified by the Milch fracture system. A closed reduction maneuver was performed, with 1 failed case. Nine patients with ＞ 2 mm of displacement

open reduction and internal fixation with smooth Kirschner wire and 3 patients with percutaneous pinning. All patients were followed up for 12 months in average. The radiographs at the latest follow-up showed no patients had avascular necrosis of the distal humerus, nonunion or malunion. According to Hardacre elbow score system, there were 5 excellent cases and 7 good cases. The children’s daily life and study were not obviously affected. Conclusions The clinical diagnosis of dislocation of the elbow associated with lateral condyle fracture of the humerus is hard, andthe children’s age, sensation of reduction and necessary imaging examination must be relied on, so as to avoid the misdiagnosis. The therapy should be selected based on the amount of residual displacement of the lateral condyle, and good clinical outcomes could be obtained.

Humeral lateral condyle fracture; Elbow dislocation; Children

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.07.005

R726.8, R683

2017-03-27 )

( 本文編輯：李慧文 )

關(guān)于作者姓名、單位在論文中的腳注方法

因畢業(yè)、工作調(diào)動(dòng)或進(jìn)修結(jié)束等情況單位變動(dòng)時(shí)，論文署名單位應(yīng)為原單位，介紹信也應(yīng)由原單位加蓋公章批準(zhǔn)?？鰰r(shí)可另行注明第一作者現(xiàn)在工作單位及相應(yīng)的科室、郵編。

2. 集體署名作者：凡集體署名的論文，于文末寫(xiě)出“ ( ××× ××× ×××整理 ) ”的同時(shí)，一律在論文首頁(yè)下方腳注通訊作者有關(guān)信息。通訊作者由投稿者自行決定。( 1 ) 署名單位只有一個(gè)時(shí)，腳注中只列出通訊作者的姓名、郵政編碼、E m a i l 地址。署名單位超過(guò)一個(gè)時(shí)，腳注中還應(yīng)加列通訊作者的工作單位。( 2 ) 協(xié)作組署名時(shí)，需在文末參考文獻(xiàn)前列出整理者姓名 ( 方法同前 ) 及協(xié)作組成員。在“協(xié)作組成員：”字后列出協(xié)作組各單位名稱(chēng)，單位名稱(chēng)后括號(hào)內(nèi)列出參加者姓名。同時(shí)腳注：“通訊作者：姓名，單位，郵政編碼、E m a i l 地址”。

7 1 0 0 5 4 西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院小兒骨科

苗武勝，E m a i l: w y t 7 7 8 4 7 2 1@s i n a.c o m

1. 個(gè)人作者署名：在論文首頁(yè)下方進(jìn)行腳注?！白髡邌挝唬骸焙竺媪谐鲟]政編碼、城市和作者單位 ( 具體到科室 )。個(gè)人作者超過(guò)一位時(shí)，可請(qǐng)作者自行指定一位通訊作者 ( c o r r e s p o n d i n g a u t h o r )，亦即對(duì)選題、科研設(shè)計(jì)起主要作用者，參與論文撰寫(xiě)并能解答編輯部、讀者疑問(wèn)，對(duì)論文負(fù)全部責(zé)任者；在按原格式列出各位作者單位后，另起一行在“通訊作者：”字樣后列出通訊作者姓名、郵政編碼、單位名稱(chēng)、E m a i l 地址。

為支持多中心協(xié)作研究項(xiàng)目，可以在論文首頁(yè)下方腳注“各協(xié)作單位第一作者均為本文的第一作者”。