醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的現(xiàn)狀與思考

龐在峰

摘要：在當(dāng)前的發(fā)展體系下，醫(yī)療保險(xiǎn)成為了參保人員的重要依據(jù)，參保人員因疾病、生育時(shí)社會(huì)與企業(yè)所給予的醫(yī)療費(fèi)用，以及參保人自行支付的一部分費(fèi)用被稱為醫(yī)療保險(xiǎn)。從某個(gè)角度分析，醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中極其重要的組成部分，然而在新時(shí)期如果仍舊采用舊的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，則無法順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的要求，無法發(fā)揮其作用與價(jià)值。鑒于此，在本文中筆者主要分析了醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系所存在的問題，并提出有效的建議與對(duì)策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；管理體系；問題；對(duì)策

中圖分類號(hào)：R199 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）015-0-01

從某個(gè)角度分析，醫(yī)療保險(xiǎn)改革是社會(huì)發(fā)展的主要產(chǎn)物，且醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作是參保人員的重要保障，在新時(shí)期積極做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作是極其重要的，并且作為一項(xiàng)重大工程，需要醫(yī)療保險(xiǎn)部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員的共同努力。從當(dāng)前的發(fā)展趨勢分析，我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作是比較困難的，受到諸多因素的影響，為從根本上解決醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的缺陷，需要加強(qiáng)分析與探究，制定完善的規(guī)章制度。

一、現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)部門管理未落實(shí)到位

從醫(yī)療保險(xiǎn)政策出臺(tái)之后，根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)分析，參保人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用提高了50%以上，但是從整體角度分析，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)基金有限，無法與當(dāng)前的模式呈正比。與此同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展進(jìn)程中過分追逐經(jīng)濟(jì)效益，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)行為呈現(xiàn)出不規(guī)范現(xiàn)象，且醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作人員數(shù)量比較少，無法對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行跟蹤與管理。還有一點(diǎn)便是聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)并沒有完善，如此一來則會(huì)導(dǎo)致大多數(shù)參保人員的診療信息無法在網(wǎng)絡(luò)上查詢，無法及時(shí)的應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的問題，提升了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度。

（二）缺乏完善的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)

根據(jù)筆者的調(diào)查與分析，現(xiàn)階段有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)槭艿浇?jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)會(huì)在日常工作中采取不規(guī)范的服務(wù)行為，比如像以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，當(dāng)前國家政策中明確指出了要以醫(yī)養(yǎng)藥，然而仍舊有非常多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)多收病人，甚至將不需要住院的患者強(qiáng)制要求住院，不需要吃藥，只需靜養(yǎng)的病人強(qiáng)制要求買藥等，甚至還給患者做各種檢查。因?yàn)榉浅６嗟膮⒈Ｈ藛T欠缺相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，認(rèn)為貴的藥物才能治病，如此一來則在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出瘋狂上漲的趨勢，且缺乏對(duì)其管理，導(dǎo)致醫(yī)?；鹩兴速M(fèi)，甚至還會(huì)阻礙醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展與進(jìn)步。

（三）參保人員消費(fèi)行為有所欠缺

誠如上文所言，有非常多的參保人員缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，認(rèn)為在就醫(yī)過程中越貴的藥效果越好，越大的檢查更加權(quán)威，這樣一來則會(huì)形成盲目消費(fèi)，甚至還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象。甚至還有部分參保人員會(huì)應(yīng)用醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施各種行為，包括走后門、塞紅包等，甚至還有很多親屬朋友會(huì)使用姓名住院，其實(shí)沒有住院，僅僅造成住院的假象，利用這一些手段惡意騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

二、新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制創(chuàng)新的對(duì)策

在上文中筆者從多個(gè)方面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的缺陷進(jìn)行分析，在新時(shí)期，為從根本上解決這一問題與對(duì)策，則需要從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，需要做到以下幾點(diǎn)。

（一）做好醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作

積極做好醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作成為了現(xiàn)階段最為主要的任務(wù)與內(nèi)容，從全局出發(fā)分析，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)體系涉及到的內(nèi)容比較多，包括藥品生產(chǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)等，其中根據(jù)分析與了解，醫(yī)療衛(wèi)生體制最具代表性的問題便是藥品生產(chǎn)的成本與醫(yī)療衛(wèi)生成本呈現(xiàn)出居高不下的現(xiàn)象，如此則會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革造成影響，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保險(xiǎn)基金的發(fā)展。還有一點(diǎn)是因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)常出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象，這無疑增加了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在的矛盾，對(duì)參保人員的自身利益造成影響。在這一發(fā)展背景下，需要積極做好醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作，真正尊重每一位參保人員的合法權(quán)益。

（二）做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要在新時(shí)期做好人力資源管理工作，要根據(jù)實(shí)際的發(fā)展情況增加醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的數(shù)量，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的積極性，讓每一位工作人員都能夠積極做好自身工作，能夠?qū)ぷ鞲迂?fù)責(zé)。另外醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還需要打造符合時(shí)代發(fā)展要求的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管隊(duì)伍，需要相關(guān)的技術(shù)專業(yè)人員。另外在信息技術(shù)快速發(fā)展的時(shí)代，需要提高醫(yī)療保險(xiǎn)部門的信息化水平，可以采取互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)程的管理與控制，其中可以采取信息化技術(shù)的內(nèi)容包括網(wǎng)上申報(bào)、網(wǎng)上繳費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)流程等，如此可實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督，能夠讓相關(guān)管理者了解其中所存在的問題，并提出有效的解決對(duì)策。

（三）做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督工作

因?yàn)槿狈ΡO(jiān)督所以才會(huì)出現(xiàn)各類不規(guī)范行為，在新時(shí)期筆者認(rèn)為需要積極提高醫(yī)務(wù)人員的道德水平，可以做好各方面的宣傳工作，比如采取印發(fā)小冊子的方式宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)基本知識(shí)，讓每一位工作人員都能夠?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)政策有所了解。除此之外還需要不斷提高工作人員的自身素養(yǎng)以及業(yè)務(wù)素養(yǎng)，要真正樹立為人民服務(wù)的基本理念，加強(qiáng)監(jiān)督與管理，從源頭上避免各類貪污腐敗現(xiàn)象的發(fā)生，不斷凈化醫(yī)療環(huán)境與氛圍，真正為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。當(dāng)然，相關(guān)部門還需要針對(duì)實(shí)際的發(fā)展情況制定監(jiān)督機(jī)制，要增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，要保證所有內(nèi)容均符合基本指標(biāo)，如發(fā)生不良行為，需給予懲處，并探其原因，做好整改工作。

總而言之，醫(yī)療保險(xiǎn)管理的好與壞關(guān)系到了參保人員的利益，關(guān)系到社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，在當(dāng)前的發(fā)展背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)政策仍舊存在缺陷，需要與時(shí)俱進(jìn)，不斷改善，制定有效的管理體制，如此才能避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)，才能推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展與進(jìn)步。

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