羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液預(yù)擴(kuò)容對(duì)糖尿病患者血液流變學(xué)的影響

李美平， 陳 麗

(1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系麻醉科，太原 030001； 2山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科； *通訊作者，E-mail:13753166999@163.com)

羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液預(yù)擴(kuò)容對(duì)糖尿病患者血液流變學(xué)的影響

李美平1， 陳 麗2*

(1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系麻醉科，太原 030001；2山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科；*通訊作者，E-mail:13753166999@163.com)

目的 探討使用羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液(商品名：萬(wàn)汶)預(yù)擴(kuò)容對(duì)糖尿病患者血液流變學(xué)的影響。 方法 擇期手術(shù)2型糖尿病患者40例，隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組于麻醉開始前30 min內(nèi)給予羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液8 ml/kg預(yù)擴(kuò)容，而對(duì)照組于麻醉開始前30 min內(nèi)給予等量的乳酸鈉林格液預(yù)擴(kuò)容。分別于擴(kuò)容前、擴(kuò)容后(液體輸注完畢)1 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取靜脈血檢測(cè)全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、Hb及HCT，抽取動(dòng)脈血檢測(cè)血乳酸值。 結(jié)果 與擴(kuò)容前相比，對(duì)照組擴(kuò)容后血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)無(wú)明顯降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，全血黏度、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積、動(dòng)脈血乳酸值降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組擴(kuò)容后檢測(cè)指標(biāo)均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組擴(kuò)容前指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；擴(kuò)容后紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積、動(dòng)脈血乳酸值下降程度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 與乳酸鈉林格液相比，圍術(shù)期糖尿病患者術(shù)前使用羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液能明顯降低紅細(xì)胞聚集性，加快血流速度，有效降低動(dòng)脈血乳酸值，對(duì)改善糖尿病患者微循環(huán)組織代謝更有效果。

羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液； 糖尿?。?血液流變學(xué)； 血乳酸值

糖尿病對(duì)健康的損害不僅局限于血糖水平的波動(dòng)所引發(fā)的急性并發(fā)癥，還可因長(zhǎng)期的高血糖導(dǎo)致微血管、大血管以及神經(jīng)系統(tǒng)等方面的慢性并發(fā)癥。研究表明[1,2],2型糖尿病患者的血液流變性明顯高于正常人，而血液流變學(xué)的改變可使血液循環(huán)和微循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致血流速度減慢，紅細(xì)胞變形能力減低，紅細(xì)胞聚集，易形成微血栓，增加了動(dòng)脈粥樣硬化與微血管病變的危險(xiǎn)性。有報(bào)道顯示[3,4],羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液術(shù)前一定程度預(yù)擴(kuò)容能穩(wěn)定循環(huán)功能，明顯改善患者圍術(shù)期血液流變性、減輕高凝狀態(tài)，而對(duì)凝血功能無(wú)明顯影響。本研究將探討使用羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液預(yù)擴(kuò)容后對(duì)糖尿病患者血液流變學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選取了2015-08～2016-07在我院手術(shù)麻醉患者中自愿參加本課題研究的2型糖尿病患者40例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者滿足世界衛(wèi)生組織2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),即具有三多一少的典型表現(xiàn)，并且空腹血糖值≥7.0 mmol/L，或者OGTT餐后2 h血糖值≥11.1 mmol/L，或任意時(shí)間血糖值≥11.1 mmol/L。以上檢查需重復(fù)一次確認(rèn)，糖尿病的診斷才可成立。術(shù)前空腹血糖控制在7.8-10 mmol/L，糖化血紅蛋白在6%-8%以下，本課題入選病例中病程最短者為確診糖尿病1年，最長(zhǎng)者為25年。年齡40-80歲，平均(64±8)歲，BMI值20-30 kg/m2，平均(25±1.56)kg/m2。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，麻醉、手術(shù)方式為：全麻+腰椎PLIf術(shù)20例，腰麻+膝關(guān)節(jié)置換術(shù)20例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的藥物過(guò)敏史、嚴(yán)重心腦血管病史、嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能異常、血脂異常，患有血液病、惡性腫瘤者、兩周內(nèi)使用過(guò)影響血小板和凝血功能的藥物。將以上患者按完全隨機(jī)設(shè)計(jì)方法分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組20例。

1.2 方法

入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏、血氧飽和度，開放靜脈液路，并給以患者面罩低流量吸氧、咪達(dá)唑侖0.02-0.05 mg/kg鎮(zhèn)靜，麻醉開始前30 min內(nèi)輸注擴(kuò)容液：試驗(yàn)組輸注羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液8 ml/kg(臨床基礎(chǔ)用量)，對(duì)照組輸注等量的乳酸鈉林格液，根據(jù)血壓變化調(diào)整輸液速度。擴(kuò)容期間密切觀察患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；觀察有無(wú)不良心血管事件、輸液相關(guān)并發(fā)癥如心力衰竭、心律失常、肺水腫等、有無(wú)手術(shù)傷口區(qū)滲血不止等情況出現(xiàn)；有無(wú)皮膚紅斑或蕁麻疹等過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生；同時(shí)監(jiān)測(cè)擴(kuò)容前后血糖變化情況。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

于擴(kuò)容前、擴(kuò)容后(液體輸注完畢)1 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取靜脈血即刻送往山大二院檢驗(yàn)科檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、Hb、HCT。

于擴(kuò)容前、擴(kuò)容后(液體輸注完畢)1 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽取動(dòng)脈血使用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)血乳酸值。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較結(jié)果

兩組患者一般資料包括性別、年齡、身高、體重、BMI、糖尿病病史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

2.2 對(duì)照組擴(kuò)容前、擴(kuò)容后各指標(biāo)比較結(jié)果

對(duì)照組擴(kuò)容前、擴(kuò)容后血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

組別男/女全麻/腰麻年齡(歲)身高(cm)體質(zhì)量(kg)BMI(kg/m2)病史(年)對(duì)照組10/1010/1065±9163．40±8．24 68．15±6．7525．50±1．536．20±5．41試驗(yàn)組8/1210/1064±7163．40±7．91 67．80±7．7225．35±1．626．25±1．19t0．1350．0000．1530．2910．033P0．8931．0000．8790．7720．974

指標(biāo) 擴(kuò)容前(n=20)擴(kuò)容后(n=20)tP全血黏度：切變率(1/s) 1．0020．39±3．5618．09±3．574．600．00 5．008．77±1．417．73±1．194．490．00 30．005．02±0．744．37±0．645．100．00 200．003．69±0．563．21±0．455．000．00血漿黏度1．65±0．271．58±0．231．330．19紅細(xì)胞聚集指數(shù)5．55±0．595．40±0．461．380．18Hb 138±13．95 128±14．286．020．00Hct40．78±3．8537．47±3．558．570．00動(dòng)脈血乳酸值1．54±0．421．31±0．419．650．00

2.3 試驗(yàn)組擴(kuò)容前、擴(kuò)容后各指標(biāo)比較結(jié)果

試驗(yàn)組擴(kuò)容前、擴(kuò)容后比較，所有檢測(cè)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表3)。

指標(biāo) 擴(kuò)容前(n=20)擴(kuò)容后(n=20)tP全血黏度：切變率(1/s) 1．0019．79±2．87 17．96±2．706．490．00 5．008．66±1．007．84±1．064．730．00 30．004．90±0．714．52±0．727．840．00 200．003．73±0．533．36±0．507．900．00血漿黏度1．78±0．281．51±0．298．970．00紅細(xì)胞聚集指數(shù)5．39±0．365．02±0．407．510．00Hb 132±11．71 121±10．2112．62 0．00Hct39．00±3．88 35．07±3．308．270．00動(dòng)脈血乳酸值1．50±0．491．07±0．3810．630．00

2.4 對(duì)照組與試驗(yàn)組擴(kuò)容前、擴(kuò)容后各指標(biāo)比較結(jié)果

對(duì)照組與試驗(yàn)組擴(kuò)容前、擴(kuò)容后各指標(biāo)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，資料不符合正態(tài)性，故此結(jié)果采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。擴(kuò)容前兩組各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；擴(kuò)容后兩組紅細(xì)胞聚集指數(shù)、Hct、動(dòng)脈血乳酸值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表4)，其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 兩組患者擴(kuò)容后不良事件發(fā)生結(jié)果

兩組患者擴(kuò)容后均未見有顯著的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)(顯著血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)為：與入室后病人平靜狀態(tài)的血壓、心率相比，圍術(shù)期的變化范圍超過(guò)30%)；無(wú)不良心血管事件及輸液相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、無(wú)手術(shù)傷口區(qū)滲血不止等情況出現(xiàn)；未出現(xiàn)明顯的過(guò)敏反應(yīng)；未見與羥乙基淀粉溶液確切相關(guān)皮膚紅斑或蕁麻疹等出現(xiàn)，且擴(kuò)容后血糖未見有明顯升高。

3 討論

表4 對(duì)照組與試驗(yàn)組擴(kuò)容前、擴(kuò)容后各指標(biāo)比較結(jié)果 (M±QR)

Table 4 Comparison of hemorheology between control group and experimental group before and after expansion (M±QR)

指標(biāo) 擴(kuò)容前擴(kuò)容后對(duì)照組(n=20)試驗(yàn)組(n=20)UP對(duì)照組(n=20)試驗(yàn)組(n=20)UP全血黏度：切變率(1/s) 1．0019．50±3．5719．24±3．241820．6417．99±3．0017．98±2．072030．95 5．008．47±1．458．57±0．902120．767．96±1．598．12±0．802190．62 30．004．82±0．824．70±0．681800．604．32±0．714．35±0．922130．74 200．003．54±0．573．69±0．412180．643．22±0．563．24±0．392280．46血漿黏度1．57±0．251．68±0．282730．051．54±0．311．55±0．481760．53紅細(xì)胞聚集指數(shù)5．39±0．435．41±0．461810．605．46±0．495．11±0．47930．00Hb 139±26．50 130±18．251500．17 130±25．25 119±18．251460．15Hct41．20±6．0038．00±6．001440．1337．00±5．7834．00±5．751130．02動(dòng)脈血乳酸值1．45±0．551．40±0．481790．581．20±0．481．00±0．371120．02

血液流變學(xué)主要研究血液中有形成分(細(xì)胞)的變形性和無(wú)形成分(血漿)的流動(dòng)性對(duì)血液流動(dòng)的影響，包括全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積等，其中全血低切黏度(即切變率為3/s)反映紅細(xì)胞的聚集程度，全血高切黏度(即切變率為200/s)反映紅細(xì)胞的變形能力，而全血中切黏度(即切變率為50/s)臨床意義不明顯；血漿黏度主要取決于血漿蛋白，尤其是纖維蛋白濃度，是一個(gè)常數(shù)。糖尿病患者的血液流變學(xué)異常主要表現(xiàn)為全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積顯著高于正常人[5-8]，且2型糖尿病人的全血低切黏度、全血高切黏度與空腹血糖、糖化血紅蛋白HbA1c均呈良好的正相關(guān),血漿黏度與空腹血糖、HbA1c也呈輕度正相關(guān)，而HbA1c的升高程度與微血管淤血和血管病變相平行[9],但Le Dévéhat等[10]報(bào)道2型糖尿病患者血液流變學(xué)異?？赡芤蕾囉谄渌x異常相關(guān)的胰島素抵抗，而不是血糖的控制，因此，2型糖尿病患者血液流變學(xué)與血糖的相關(guān)性仍需要深入研究。

糖尿病患者血液流變學(xué)的異常改變主要與糖代謝紊亂有關(guān)，長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)一方面會(huì)造成紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性和流動(dòng)性下降，另一方面會(huì)造成紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白發(fā)生糖基化的改變以及血管壁的損傷[11,12]，這會(huì)導(dǎo)致患者血流阻力增高、紅細(xì)胞變形力下降，加重糖尿病患者的血液高凝狀態(tài)；此外紅細(xì)胞變形力下降、血液呈高黏狀態(tài)、血液流動(dòng)性減弱均會(huì)導(dǎo)致組織或器官缺血、缺氧，組織中酸性代謝產(chǎn)物增加，引起酸中毒，使紅細(xì)胞聚集性進(jìn)一步增強(qiáng)，導(dǎo)致局部微循環(huán)灌注障礙，誘導(dǎo)微血栓形成，從而加速糖尿病患者病情惡化。

羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液已廣泛應(yīng)用于臨床液體治療中，有文獻(xiàn)報(bào)道，相比于晶體液及聚明膠肽，羥乙基淀粉溶液有代謝率高、擴(kuò)容效果好、組織蓄積量少、過(guò)敏反應(yīng)低，對(duì)免疫、各器官功能無(wú)明顯的抑制作用等特點(diǎn)，而且術(shù)前預(yù)擴(kuò)容應(yīng)用羥乙基淀粉溶液(130/0.4)氯化鈉注射液15 ml/kg可維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，且對(duì)凝血功能無(wú)明顯影響，可安全應(yīng)用于圍術(shù)期病人[13-15]，因此雖沒(méi)有文獻(xiàn)特別報(bào)道羥乙基淀粉溶液對(duì)于糖尿病患者凝血功能的影響，但因已有大量文獻(xiàn)證實(shí)了羥乙基淀粉溶液不會(huì)引起患者凝血異常，故本試驗(yàn)中未測(cè)定凝血指標(biāo)。

本研究采用臨床常用劑量(8 ml/kg)的羥乙基淀粉溶液(130/0.4)氯化鈉注射液對(duì)2型糖尿病患者術(shù)前預(yù)擴(kuò)容，因病例中有腰麻病人，術(shù)中患者是清醒的，為了不增加患者額外的抽血痛苦，故適當(dāng)減少了檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)，只選了有代表性的術(shù)前和術(shù)后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道[16]擴(kuò)容后第1小時(shí)患者血液流變學(xué)指標(biāo)下降程度最大，也最能反映擴(kuò)容效果，故選取擴(kuò)容前和擴(kuò)容后1 h兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行血液流變學(xué)指標(biāo)和動(dòng)脈血乳酸值的比較。另外有文獻(xiàn)報(bào)道[17]糖尿病患者血液流變學(xué)變化升高程度與微血管病變程度相關(guān)，且有性別差異。故本研究選取的病例為1-25年之間的病史，且隨機(jī)分成兩組，組間病史及性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而手術(shù)、麻醉方式與血液流變學(xué)的關(guān)系未見有文獻(xiàn)報(bào)道，本研究的麻醉、手術(shù)方式為：全麻+腰椎PLIf術(shù)20例，腰麻+膝關(guān)節(jié)置換術(shù)20例。結(jié)果顯示，與擴(kuò)容前相比，試驗(yàn)組預(yù)擴(kuò)容后全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積、動(dòng)脈血乳酸值均有明顯降低，而對(duì)照組血漿黏度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)無(wú)明顯下降；且試驗(yàn)組的紅細(xì)胞壓積、動(dòng)脈血乳酸值下降程度大于對(duì)照組。

本研究結(jié)果提示：羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液和乳酸鈉林格液通過(guò)血液稀釋作用均能降低糖尿病患者的血液高凝狀態(tài)，從而加快血流速度，改善組織微循環(huán)灌注，促進(jìn)組織代謝，使患者血乳酸值較擴(kuò)容前明顯下降，而且膠體液在減少紅細(xì)胞聚集、減低紅細(xì)胞壓積，降低動(dòng)脈血乳酸值方面的擴(kuò)容效果優(yōu)于晶體液，這可能與膠體不能透過(guò)毛細(xì)血管壁、在血管內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)、以及能有效維持血漿膠體滲透壓有關(guān)。此外雖沒(méi)有文獻(xiàn)特別報(bào)道羥乙基淀粉溶液對(duì)于糖尿病患者凝血功能的影響，但因已有大量文獻(xiàn)證實(shí)了羥乙基淀粉溶液不會(huì)引起患者凝血異常，故實(shí)驗(yàn)中未測(cè)定凝血指標(biāo)。

綜上所述，適當(dāng)?shù)男g(shù)前應(yīng)用羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液預(yù)擴(kuò)容進(jìn)行血液稀釋后可改善糖尿病患者的微循環(huán)灌注，促進(jìn)組織代謝，減少糖尿病患者血栓形成的危險(xiǎn)因素，這對(duì)保證患者術(shù)中安全及術(shù)后康復(fù)均具有重要意義。

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Effect of pro-expansion with hydroxyethyl starch 130/0.4 and sodium chloride injection on hemorheology in patients with type 2 diabetes mellitus

LI Meiping1, CHEN Li2*

(1DepartmentofAnesthesiology,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China;2DepartmentofAnesthesiology,SecondAffiliatedHospitalofShanxiMedicalUniversity；*Correspondingauthor,E-mail:13753166999@163.com)

ObjectiveTo investigate the effect of pro-expansion with hydroxyethyl starch 130/0.4 and sodium chloride injection on hemorheology in patients with T2DM.MethodsForty patients with type 2 diabetes mellitus with general anesthesia volunteered for this research were randomly divided into experimental group and control group(n=20 in each group). Within 30 min before the anesthesia, 8 ml/kg of hydroxyethyl starch(130/0.4) and sodium chloride injection was infused in experimental group, and the same dose of ringers lactated was infused in control group. The parameters of hemorheology were detected before the expansion and 1 h after the expansion, including whole blood viscosity, plasma viscosity, erythrocyte aggregation index, Hb, HCT and the arterial blood lactic acid value.ResultsAfter the expansion, the plasma viscosity, erythrocyte aggregation index had no obvious decrease in control group(P>0.05), while the whole blood viscosity, the amount of hemoglobin, red blood cells deposited, arterial blood lactic acid value reduced statistically(P<0.05). All the indexes were significantly decreased in experimental group after the expansion(P<0.05).All the indexes showed no significant difference before the expansion between experimental group and control group(P>0.05). After the expansion, the decrease of red blood cell aggregation index, erythrocyte deposited, arterial blood lactate value were higher in experimental group than in control group(P<0.05), but the other indexes showed no statistical difference(P>0.05).ConclusionCompared with the ringers lactated, hydroxyethyl starch(130/0.4) and sodium chloride injection in perioperative diabetes patients before the expansion can obviously reduce the erythrocyte aggregation, accelerate the blood flow velocity, and effectively reduce the arterial blood lactic acid value, which is more effective for improving the microcirculation and metabolism for the patients with diabetes mellitus.

hydroxyethyl starch 130/0.4 and sodium chloride injection; hemorheology; type 2 diabetes mellitus; blood lactic acid

李美平，女，1992-01生，在讀碩士，E-mail:1186695009@qq.com

2016-11-16

R587.1

A

1007-6611(2017)02-0187-05

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.02.021