錯誤指南的成因及發(fā)生情況

文/Primiano Iannone，Nicola Montano，Monica Minardi，James Doyle，Paolo Cavagnaro，Antonino Cartabellotta

翻譯/王琪 校/陳耀龍

錯誤指南的成因及發(fā)生情況

文/Primiano Iannone，Nicola Montano，Monica Minardi，James Doyle，Paolo Cavagnaro，Antonino Cartabellotta

翻譯/王琪 校/陳耀龍

根據(jù)對循證指南可靠性的評估，多達(dá)50%的指南被認(rèn)為不值得信賴。本文對錯誤指南存在的問題進(jìn)行討論，以期幫助讀者對指南的局限性有更廣泛的認(rèn)識。

循證指南由知名專家組成的小組依據(jù)規(guī)范的過程和準(zhǔn)則制訂，被認(rèn)為是無偏倚和真實(shí)有效的，其結(jié)論與通常的科學(xué)研究方法得出的結(jié)論有著相同的可信度1。然而，盡管為制訂高質(zhì)量的指南采取了各種努力，近年來仍出現(xiàn)了一些關(guān)于其可靠性的憂慮2。雖然此現(xiàn)象的實(shí)際影響程度仍不清楚，但對采用了有缺陷的指南而導(dǎo)致的預(yù)期之外、有危害的臨床結(jié)局的程度和影響進(jìn)行評估至關(guān)重要，此外，也需要探究資源顯著浪費(fèi)的影響，以及對循證的“質(zhì)量標(biāo)桿”所產(chǎn)生的危害。了解指南錯誤發(fā)生的原因及情況將鼓勵指南使用者謹(jǐn)慎對待臨床指南的推薦意見，也將促進(jìn)應(yīng)用不同策略以成功應(yīng)對該挑戰(zhàn)。

何時臨床指南是錯誤的？

指南的有效性一般無法直接判斷，因?yàn)橹朴喼改系倪^程異常復(fù)雜，涉及到專業(yè)技能（如有效檢索主要的證據(jù)）、價值判斷（評價證據(jù)）和社會層面（組織討論并依靠指南專家組達(dá)成共識）3。總體而言，任何未能提供正確建議的指南都應(yīng)該被認(rèn)為是錯誤的，相反，正確的指南應(yīng)該是“在其他條件相同的情況下，如果指南得以實(shí)施則會產(chǎn)生預(yù)期的健康與成本結(jié)局”4。然而，一般不太可能等到指南實(shí)施以后再去評判其有效性。更為常見的做法是，考察“預(yù)期的健康結(jié)局和所采取的各種干預(yù)措施的成本、證據(jù)與推薦意見的關(guān)聯(lián)、所引用的科學(xué)研究證據(jù)的內(nèi)容和質(zhì)量、評價證據(jù)的方法”4有多可靠。

錯誤指南的現(xiàn)狀

不管如何定義指南的可靠性，我們應(yīng)先了解錯誤指南的現(xiàn)狀（參考本文在線的補(bǔ)充文件）。有趣的是，在指南問世之初，就有了方法學(xué)不可靠的說法。2000年，在Grilli等5評價的431種指南中，只有22種（5%）滿足了3個基本的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，而1個質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)都沒滿足的指南多達(dá)221種（54%）。同樣，1999年發(fā)表的另一項研究采用一份更詳細(xì)的指南質(zhì)量評價清單，評價了279種指南，結(jié)果發(fā)現(xiàn)平均總符合度僅為47%6。在接下來的20年里，指南的方法學(xué)質(zhì)量鮮有或全無改善。一項研究結(jié)果證實(shí)，在2012年被評價的130種指南中，僅不到一半的指南符合美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院（IOM）50%以上的標(biāo)準(zhǔn)2。關(guān)于指南內(nèi)容方面的可靠性評估尚未有類似水平的研究，但其不合格的情況也是屢見不鮮。

總的來說，保守估計當(dāng)前50%的循證指南都存在問題，要么是方法學(xué)缺陷，在其參考的主要證據(jù)方面有令人質(zhì)疑的內(nèi)容，要么發(fā)現(xiàn)觀測到的結(jié)局與所預(yù)期結(jié)局背道而馳。通常，相比由國家衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支持的指南，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會資助的指南質(zhì)量更低，而且這種情況還會繼續(xù)。

循證指南為什么會發(fā)生錯誤？

早期以共識為基礎(chǔ)的指南，在利用科學(xué)研究證據(jù)的方式上，存在不規(guī)范和不確定性，因而很容易存在導(dǎo)致發(fā)生錯誤的風(fēng)險。而當(dāng)前更多的循證指南則應(yīng)該確保更客觀可信的推薦意見（圖1）。盡管20世紀(jì)90年代初期以來，新制訂的指南有其可取之處7，但它們的質(zhì)量仍在很大程度上不盡如人意，因?yàn)榭赡馨l(fā)生以下一個或多個影響指南制訂過程的因素：（1）喜好新療法和新干預(yù)措施的臨床專家所占的比例過多，導(dǎo)致指南專家組的結(jié)構(gòu)不合理和不平衡8；（2）許多專家對即將被評估的內(nèi)容存在偏見9；（3）指南專家組缺乏規(guī)范的共識方法，決策方式不科學(xué)；（4）在進(jìn)行證據(jù)分級和形成一致、清晰、可行的推薦意見時，方法過于簡化、不透明、不一致；（5）未能考慮患者偏好和價值觀差異、共病和慢病對指南的影響；（6）發(fā)表偏倚；（7）當(dāng)前“最佳”證據(jù)和過期研究證據(jù)的時差；（8）利益競爭10；（9）缺乏生物醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表其他論文的同行評議機(jī)制、指南使用者對指南發(fā)布之前草案的驗(yàn)證（這一步至關(guān)重要），以及獨(dú)立專家的外部評審。

指南制訂過程中常被忽略和視作不相關(guān)的其他原因，也需要在評價指南可靠性時予以考慮。首先，對證據(jù)復(fù)雜本質(zhì)的認(rèn)識不足。一般將證據(jù)定義為“能夠建立起一種事實(shí)的依據(jù)或?yàn)橄嘈拍呈露o出的原因”11，實(shí)際上，“證據(jù)”對于研究者、臨床醫(yī)生或政策制定者有不同的含義。這些不同形式的證據(jù)將不會自動整合而產(chǎn)生出衛(wèi)生系統(tǒng)當(dāng)中的指南，綜合和詮釋它們需要審慎的過程12。實(shí)際上，有不少指南雖然評估了相同的證據(jù)體，但會得出不同甚至相互矛盾的“循證”推薦意見。

此外，證據(jù)的質(zhì)量可能因?yàn)樯镝t(yī)學(xué)研究中“本可避免的浪費(fèi)”而被降低，譬如研究通常關(guān)注低優(yōu)先級的問題，忽略關(guān)注重要的結(jié)局，應(yīng)用不恰當(dāng)?shù)脑O(shè)計和研究方法，對不滿意的結(jié)果和研究存在的偏倚未充分報告，基于不完整和有誤導(dǎo)的研究結(jié)果進(jìn)行評估13。在沒有充分了解當(dāng)前已有證據(jù)現(xiàn)狀的情況下，大多數(shù)新的研究得以開展和解讀。不恰當(dāng)?shù)睦?4、販賣疾病、過度診斷和過度治療15影響著試驗(yàn)系統(tǒng)背后的整個研究過程，試驗(yàn)系統(tǒng)也由于這些原因而遭到破壞16，進(jìn)而嚴(yán)重導(dǎo)致循證醫(yī)學(xué)運(yùn)動本身17及其最為典型的產(chǎn)品——指南的腐化。圖1 理想情況下和真實(shí)世界中循證指南在生物醫(yī)學(xué)研究背景下的角色。方框里面是影響指南質(zhì)量的內(nèi)部因素：方框之外的右側(cè)，是造成指南不被信賴的主要外部原因。同時還有健康結(jié)局的其他決定因素。

結(jié)論

循證指南被認(rèn)為是幫助臨床實(shí)踐者檢索臨床問題答案的有效輔助工具。通過使用指南，臨床醫(yī)生將縱覽當(dāng)前最佳的信息總結(jié)，評估所遴選的推薦意見是否足以應(yīng)對他們所面臨的具體臨床情況。然而，指南的可靠性很大程度上被高估，指南仍存在方法學(xué)缺陷、不合理的專家組成、利益沖突，使得其結(jié)論常常并不可信。即使宣稱采用了循證的方法，但事實(shí)上并沒有嚴(yán)格遵守其原則和步驟，“循證質(zhì)量標(biāo)桿”因?yàn)榧鹊美娑粸E用18。藥廠控制和資助了大部分的科學(xué)研究，如此規(guī)模的“委托偏倚”解釋了為何大量存在缺陷的證據(jù)能夠被產(chǎn)出和引入指南，從而為過度診斷和治療推波助瀾，而非制止和減緩19?！白C據(jù)”這一充滿魔力的詞匯，對許多醫(yī)師處方偏好產(chǎn)生了強(qiáng)烈的影響。所以，低質(zhì)量的生物醫(yī)學(xué)研究損害了可靠和值得信賴的指南的制訂過程，無論最誠實(shí)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹改现朴喺哌_(dá)到了多高的精確性和方法學(xué)水平，在這種情況下也無力回天。錯誤指南的危機(jī)，是循證醫(yī)學(xué)運(yùn)動面臨的眾多問題之一——正如研究選題受到干涉、道德誠信受到損害、研究與患者相關(guān)性不高一樣，而這些問題在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的生產(chǎn)過程中顯得尤為重要。

循證推薦意見的“公共市場”已被喚醒——它推動指南用戶邁向評價最高和最可靠的推薦意見20。不幸的是，如此真實(shí)和客觀存在的領(lǐng)域迄今仍處于萌芽發(fā)展階段。此外，沒有一個對已發(fā)表的指南進(jìn)行權(quán)威、公信、可靠、獨(dú)立和不存在利益競爭評價的機(jī)構(gòu)。所以，指南使用者在評價指南的可靠性時仍然孤立無援。在下一篇論文里，我們將探討讀者如何更了解所關(guān)注指南的價值，以及面對有缺陷的推薦意見時的行動。

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Evid Based Med 2017；22（1）：1

編輯/唐超

10.1136/ebmed-2016-110606