無先兆偏頭痛患者針刺治療后雙側(cè)楔葉的鏡像同倫功能連接改變

張亞男，劉璐，張雅杰，劉大鵬，劉妮，汪振佳，王麟鵬，霍健偉*

偏頭痛是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，主要特征為單側(cè)劇烈搏動(dòng)性頭痛[1]，其患病率高、致殘率高、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，嚴(yán)重影響患者的生活和工作質(zhì)量[2-3]。臨床上以無先兆偏頭痛(migraine without aura，MwoA)居多。針刺治療可減少偏頭痛發(fā)作天數(shù)、頻次，降低頭痛嚴(yán)重程度，改善患者生活質(zhì)量[4-6]。其效果與預(yù)防性藥物治療相同，甚至更好[7]。因此，世界衛(wèi)生組織推薦針刺治療偏頭痛，因?yàn)樗踩?、有效且無副作用。然而，針刺治療偏頭痛的中樞機(jī)制尚未完全闡明，其影響大腦神經(jīng)元活動(dòng)的靶向腦區(qū)也不明確。目前急需研究探索針刺治療無先兆頭痛的神經(jīng)機(jī)制。

靜息態(tài)功能磁共振成像(resting-state functional magnetic resonance imaging，rs-fMRI)已被廣泛用于尋找針刺治療偏頭痛所調(diào)節(jié)的靶向腦區(qū)。體素-鏡像同倫功能連接(voxel-mirrored homotopic connectivity，VMHC)是一種新的rs-fMRI 分析指標(biāo)，用于評(píng)估雙側(cè)大腦半球之間的功能連接程度。主要通過描述左右半球?qū)ΨQ區(qū)域自發(fā)活動(dòng)的高度同步來反映半球間的信息交流和協(xié)調(diào)功能[8]。既往rs-fMRI 研究發(fā)現(xiàn)了MwoA 患者前扣帶回VMHC 降低，并與前扣帶皮層膝部各向異性分?jǐn)?shù)降低呈正相關(guān)[9]。另有研究觀察到月經(jīng)性偏頭痛患者雙側(cè)額中回、楔前葉、前扣帶回和中央后回的VMHC 較健康對照明顯升高[10]。最近研究發(fā)現(xiàn)MwoA 患者雙側(cè)丘腦間的VMHC 異常增強(qiáng)，且以丘腦為種子點(diǎn)做與全腦的功能連接分析，觀察到與左側(cè)額上回、額中回存在功能連接的增強(qiáng)，并與頭痛程度或發(fā)作頻率呈負(fù)相關(guān)[11]。截至目前，關(guān)于偏頭痛患者與健康人間VMHC 的變化仍不十分明確，通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，目前沒有治療后偏頭痛患者VMHC 動(dòng)態(tài)變化的研究。

因此，本研究提出MwoA 患者可能存在不同于健康對照組的疼痛相關(guān)腦區(qū)VMHC 的異常變化，針刺治療后這些異?？赡艿玫礁纳?，VMHC 的改變也可能與臨床評(píng)分存在一定的相關(guān)性。本研究通過收集MwoA患者和健康對照組的臨床和影像數(shù)據(jù)，旨在探索MwoA 的病理靶點(diǎn)及針刺治療調(diào)節(jié)的腦區(qū)，有望為今后的靶向治療提供客觀依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般材料

2017 年2 月至2021 年12 月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診前瞻性地招募MwoA 患者，同時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)宣傳及社區(qū)招募健康對照者。所有受試者在試驗(yàn)前均了解了課題內(nèi)容，并簽署了知情同意書。本研究通過了北京中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核(批準(zhǔn)文號(hào)：2021BL02-055-02)。研究中關(guān)于人類的研究遵循《赫爾辛基宣言》(2013年修訂)。

所有受試者的篩選及評(píng)估由有經(jīng)驗(yàn)的針灸科醫(yī)生完成。MwoA患者納入標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)符合國際頭痛疾病分類Ⅲ(ICHD-3 beta)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)年齡18～65歲；(3)右利手；(4)至少1 年的偏頭痛病史；(5)偏頭痛發(fā)作頻率至少每月2 次。健康對照組入組標(biāo)準(zhǔn)除沒有偏頭痛病史外，性別、年齡和受教育程度需與MwoA患者相匹配。所有受試者的排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)其他類型的頭痛；(2)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神障礙；(3)危及生命的嚴(yán)重疾病，如心血管疾病、急性傳染病等；(4)懷孕、哺乳和備孕期；(5)近3個(gè)月使用預(yù)防偏頭痛藥物和針灸治療；(6) MRI檢查和針灸治療的任何禁忌證；(7)顱腦嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常；(8)酗酒、吸毒。

收集所有受試者的基本信息，包括性別、年齡、受教育年限和患者的病程。此外，所有患者需要詳細(xì)記錄頭痛日記，包括頭痛的部位、頻率、強(qiáng)度、天數(shù)、伴隨癥狀等。采用視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)、頭 痛 影 響 測 試-6 (Headache Impact Test-6，HIT-6)問卷、偏頭痛殘疾評(píng)估(Migraine Disability Assessment，MIDAS)問卷、貝克焦慮量表(Beck Anxiety Inventory，BAI)和貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory，BDI)進(jìn)行基線和4 周針刺治療后的評(píng)估。VAS 評(píng)估頭痛的嚴(yán)重程度，患者自己根據(jù)自身感受，將疼痛賦予數(shù)值，范圍為0～10，其中0 為無痛，10 為能感受到的最劇烈的疼痛。HIT-6 用來評(píng)估頭痛對生活的負(fù)面影響程度，6 道問題，分?jǐn)?shù)從36～78 分不等，分?jǐn)?shù)越高，說明對生活影響越大，60 分以上為嚴(yán)重影響，56～59分為較大影響，50～55分為有一定影響，49 分以下則為無影響。MIDAS 是偏頭痛對生活、工作及家庭的負(fù)擔(dān)進(jìn)行評(píng)估，0～5 分說明很少或沒有負(fù)擔(dān)，6～10分輕度負(fù)擔(dān)，11～20分中度負(fù)擔(dān)，21分及以上為重度負(fù)擔(dān)。BAI 對評(píng)估患者焦慮狀況的自測量表，共21 個(gè)問題，15～25 分為輕度焦慮，26～35為中度焦慮，36分以上為重度焦慮。BDI也是通過21道問題評(píng)估患者抑郁狀況。10分及以下為無抑郁，10～15 分說明有輕度情緒不良，但沒有達(dá)到抑郁的標(biāo)準(zhǔn)，總分大于15 分，表明已有抑郁，而當(dāng)大于25 分時(shí)，說明抑郁程度已經(jīng)比較嚴(yán)重了。

本研究招募了75名患者，其中57人完成了針刺治療和兩次fMRI掃描。由于運(yùn)動(dòng)偽影和臨床評(píng)估不完整，排除3例病例，其中2例頭動(dòng)校正平移超過3 mm，1例臨床資料缺失。46名性別、年齡和受教育年限相匹配的健康對照者參與了研究，2例因頭部運(yùn)動(dòng)明顯而被剔除。最后，研究包括54名MwoA患者和44名健康對照者。

1.2 針刺治療

由一名具有20年以上臨床經(jīng)驗(yàn)并在國家衛(wèi)健委注冊的針灸科醫(yī)生對MwoA 患者進(jìn)行每周3 次、連續(xù)4 周的針刺治療，而健康對照組沒有任何治療。每次持續(xù)30 min。穴位的最終選擇是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和前期的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究確定的[12]。針刺部位有百會(huì)、神庭、本神、率谷及風(fēng)池。具體手法為向鼻尖方向斜刺風(fēng)池(雙側(cè)) 0.8～1.2寸，從前向后平刺百會(huì)、神庭及本神(雙側(cè)) 0.5～0.8 寸，從上向下平刺率谷(雙側(cè)) 0.5～0.8 寸，使患者脹(痛)得氣，平補(bǔ)平瀉。針型為一次性消毒鋼針(直徑0.25 mm，長度40 mm，華佗針，蘇州，中國)。所有患者均采用同樣的針刺治療方法，除針刺外無其他治療方法。

1.3 磁共振檢查

所有fMRI數(shù)據(jù)均在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院放射科3.0 T MRI 掃描儀(德國，埃爾朗根，西門子醫(yī)療系統(tǒng)，Skyra)上獲取。頭線圈為自帶的二十通道相控陣線圈。數(shù)據(jù)采集被安排在患者的發(fā)作間期完成，這意味著患者在掃描前后至少72 h 內(nèi)沒有偏頭痛發(fā)作。受試者仰臥在掃描床上，使用海綿墊固定頭部，盡量減少頭部活動(dòng)，佩戴入耳式耳塞降低機(jī)噪音對受試者的影響。檢查過程中，要求受試者不動(dòng)，保持清醒和放松，閉眼，不思考任何特別的事情。

首先獲得T1 加權(quán)像：重復(fù)時(shí)間2300 ms：回波時(shí)間2.32 ms，體素0.9 mm×0.9 mm×0.9 mm，層數(shù)192，間隔0；翻轉(zhuǎn)角度8°，視野240 mm×240 mm，矩陣256×256。然后掃描回波平面成像序列，參數(shù)如下:重復(fù)時(shí)間3000 ms，回波時(shí)間30 ms，體素2.3 mm×2.3 mm×3.0 mm，層數(shù)40；翻轉(zhuǎn)90°角，視野220 mm×220 mm，矩陣94×94，時(shí)間點(diǎn)150 s。

1.4 rs-fMRI的預(yù)處理及指標(biāo)計(jì)算

基于MATLAB R2015b,使用腦成像數(shù)據(jù)處理與分析工具箱(DPABI，http://rfmri.org/DPABI)和統(tǒng)計(jì)參數(shù)圖(SPM 12，http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm)對圖像進(jìn)行預(yù)處理分析。詳細(xì)的預(yù)處理步驟包括：(1)將原始DICOM數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成NIFTI格式。(2)刪除每個(gè)受試者前10 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)。(3)時(shí)間層校正消除采集時(shí)間的差異。(4)頭動(dòng)校正，所有頭部向任何方向運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致平移3 mm 和(或)旋轉(zhuǎn)3°的受試者都被排除。(5)將功能像配準(zhǔn)到T1 解剖圖像，然后以蒙特利爾神經(jīng)學(xué)研究所的空間進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，并重新采樣為3 mm×3 mm×3 mm體素大小。為了結(jié)果更加準(zhǔn)確，將白質(zhì)、腦脊液和Friston 24個(gè)頭部運(yùn)動(dòng)參數(shù)作為協(xié)變量進(jìn)行回歸分析。(6)為降低低頻數(shù)據(jù)引起的漂移和生理性高頻噪聲的影響，進(jìn)行時(shí)域帶通濾波(0.01～0.1 Hz)和去線性漂移。(7)最后，用4 mm×4 mm×4 mm半高寬的高斯核對圖像進(jìn)行平滑處理。

VMHC 的獲得是計(jì)算半球內(nèi)對稱體素剩余時(shí)間序列之間的皮爾遜相關(guān)系數(shù)。然后通過FisherZ變換將計(jì)算得到的相關(guān)系數(shù)轉(zhuǎn)換為歸一化的Z值。并在組間進(jìn)行進(jìn)一步分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0軟件對臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用卡方檢驗(yàn)檢測針刺治療前MwoA患者和健康對照組的性別差異。采用兩組雙樣本t檢驗(yàn)比較年齡、文化程度等連續(xù)變量。采用配對t檢驗(yàn)比較針刺治療后所有MwoA 患者偏頭痛天數(shù)、VAS、HIT-6、MIDAS、BAI、BDI等指標(biāo)與基線數(shù)據(jù)的變化。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

fMRI數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)在DPABI工具箱中完成。計(jì)算健康對照組和MwoA患者基線數(shù)據(jù)、健康對照組和針灸治療后MwoA數(shù)據(jù)的VMHC值，采用兩樣本t檢驗(yàn)，將性別、年齡和受教育年限作為協(xié)變量。采用配對t檢驗(yàn)比較患者治療前后VMHC差異。將VMHC差異顯著的腦區(qū)作為感興趣區(qū)，提取數(shù)值進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)性分析。多重比較采用高斯隨體場理論(Gaussian random field，GRF)，將統(tǒng)計(jì)閾值設(shè)置在體素水平P＜0.001和組水平P＜0.05。

對所有MwoA 患者針灸治療前后雙側(cè)楔葉VMHC值與臨床評(píng)分變化情況進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析。這些相關(guān)分析的顯著性水平為P值＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)基線數(shù)據(jù)及臨床特征

MwoA 患者與健康對照組在性別、年齡、受教育年限等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) (表1)。

表1 MwoA患者與健康對照組的基線特征Tab.1 Baseline characteristics of MwoA patients and healthy controls

2.2 臨床預(yù)后

與基線評(píng)估相比發(fā)現(xiàn)針刺4周后，患者在偏頭痛發(fā)作天數(shù)、VAS、HIT-6、MIDAS、BAI 和BDI 方面均有顯著改善(P≤0.001) (表2)。

表2 MwoA患者針刺治療前后臨床指標(biāo)的變化Tab.2 Clinical outcome measures before and after acupuncture treatment in MwoA patients

2.3 VMHC結(jié)果

與健康對照組相比，針刺前MwoA 患者雙側(cè)小腦Ⅷ區(qū)、楔葉和中央后回VMHC降低，而針刺后患者雙側(cè)小腦Ⅷ區(qū)和中央前回VMHC 降低。針刺治療后，MwoA患者雙側(cè)楔葉VMHC 較針刺治療前明顯升高。上述VMHC更改的細(xì)節(jié)如表3和圖1所示。

圖1 無先兆偏頭痛患者治療前后、健康對照之間體素-鏡像同倫功能連接(VMHC)顯著變化的腦區(qū)。1A示藍(lán)色區(qū)域?yàn)橄啾冉】祵φ战M，針刺前患者VMHC減低的腦區(qū)；1B示針刺后患者較健康對照組VMHC減低的腦區(qū)(藍(lán)色)；圖1C示針刺治療后相比治療前VMHC增加的腦區(qū)位于雙側(cè)楔葉(紅色)。Fig. 1 Brain regions that showed markedly changed voxel-mirrored homotopic connectivity (VMHC) among migraine without aura patients before and after acupuncture treatment and healthy controls.The blue areas in the figure 1A were the brain areas with reduced VMHC between patients before acupuncture compared with healthy controls.The brain areas with reduced VMHC in patients after acupuncture versus healthy controls were shown in blue in the figure 1B.The brain areas with increased VMHC after acupuncture compared to before treatment were located in the bilateral cuneus(red areas)in the figure 1C.

表3 MwoA患者治療前后、健康對照之間VMHC的變化Tab.3 The VMHC changes among MwoA patients before and after acupuncture and healthy controls

2.4 雙側(cè)楔葉VMHC與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

MwoA患者經(jīng)針刺治療后，雙側(cè)楔葉VMHC增加與BAI評(píng)分改善呈正相關(guān)(r=0.291，P=0.033)，見圖2。雙側(cè)楔葉VMHC的變化與偏頭痛天數(shù)、VAS、HIT-6、MIDAS和BDI的變化無明顯相關(guān)性(r=0.852，r=0.695，r=0.218，r=0.324，r=0.637，P＞0.05)。

圖2 無先兆偏頭痛患者針刺治療后雙側(cè)楔葉體素-鏡像同倫功能連接(VMHC)與貝克焦慮量表評(píng)分改善的相關(guān)性。Fig. 2 Correlation between the voxel-mirrored homotopic connectivity(VMHC) in the cuneus and Beck anxiety inventory changes in migraine without aura patients after acupuncture treatment.

3 討論

本研究主要關(guān)注MwoA患者發(fā)作間期以及針刺治療后VMHC 的變化，并探討這種治療背后的潛在神經(jīng)機(jī)制。研究結(jié)果表明，與健康對照組相比，針刺前MwoA患者雙側(cè)小腦Ⅷ、Ⅰ區(qū)、楔葉和中央后回的VMHC明顯降低。針刺治療后，患者的頭痛天數(shù)明顯減少，頭痛程度減低，對生活的影響，以及情緒方面也有一定改善。rs-fMRI 結(jié)果顯示患者雙側(cè)楔葉VMHC 明顯高于針刺治療前。有趣的是，楔葉是橫向和縱向研究重疊的腦區(qū)。此外，雙側(cè)楔葉VMHC 針刺前后的變化與BAI評(píng)分的改善呈正相關(guān)。

3.1 MwoA患者與健康對照組的橫向研究

本研究對MwoA患者和健康對照組的基線rs-fMRI數(shù)據(jù)進(jìn)行了組分析，觀察到一些對稱腦區(qū)VMHC受損。小腦公認(rèn)為是疼痛矩陣的一部分，參與情緒、高級(jí)認(rèn)知功能、感覺功能和運(yùn)動(dòng)控制相關(guān)的多種疼痛加工維度[13-14]。先前的fMRI 研究已經(jīng)證實(shí)了偏頭痛患者存在小腦的功能和結(jié)構(gòu)異常。一項(xiàng)誘發(fā)三叉神經(jīng)痛的試驗(yàn)將54例偏頭痛患者和健康對照組進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)患者小腦半球Ⅵ、Ⅶb 及Ⅷa、小腦腳Ⅰ和Ⅵ區(qū)灰質(zhì)體積顯著增大，同時(shí)患者還有導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和左側(cè)小腦腳Ⅰ區(qū)(刺激的同側(cè))之間的功能連接增強(qiáng)，小腦腳與丘腦及其他高級(jí)皮層間功能連接減弱。小腦腳同時(shí)出現(xiàn)了功能和結(jié)構(gòu)的異常，它與大腦皮層的顳葉、額葉和頂葉的高級(jí)認(rèn)知區(qū)域密切相關(guān)[15]。有研究觀察了靜息狀態(tài)時(shí)14 例MwoA 患者和健康對照組灰質(zhì)體積的變化，發(fā)現(xiàn)了患者雙側(cè)小腦、左側(cè)小腦腳Ⅰ區(qū)灰質(zhì)體積較健康人縮小[16]。小腦體積的縮小也被報(bào)道出現(xiàn)在前庭性偏頭痛的患者中[17]。具體的偏頭痛對小腦灰質(zhì)體積的影響結(jié)果爭議不斷。同時(shí)，有研究認(rèn)為右側(cè)小腦與右側(cè)內(nèi)側(cè)前額葉皮層之間的功能連接增強(qiáng)，推測小腦可能通過認(rèn)知調(diào)控機(jī)制參與疼痛感知[18]。盡管部分結(jié)果有所不同，但大部分研究都確認(rèn)了小腦與偏頭痛有關(guān)，可能是由于小腦與認(rèn)知功能的高級(jí)中樞相聯(lián)系。無論如何，本研究創(chuàng)新地通過rs-fMRI 的VMHC 指標(biāo)探索偏頭痛患者小腦半球的VHMC 變化，結(jié)果提示小腦參與了偏頭痛發(fā)作和調(diào)節(jié)的過程，可能是一種失代償表現(xiàn)。

除了小腦外，本研究還發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)中央后回VMHC降低，大量研究證實(shí)中央后回主要涉及識(shí)別疼痛感覺過程。先前的一項(xiàng)與腦干相關(guān)的基于種子點(diǎn)的rs-fMRI研究顯示，右側(cè)黑質(zhì)和右側(cè)中央后回之間的功能連接減弱，并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)這種連接減弱與偏頭痛持續(xù)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)[19]。這些網(wǎng)絡(luò)的破壞可能會(huì)改變MwoA 患者的軀體感覺皮層的功能模式，導(dǎo)致其功能障礙，并且在初級(jí)體感覺皮層和顳葉皮層之間也發(fā)現(xiàn)了這種變化[20]。此外，在一些研究中發(fā)現(xiàn)了此區(qū)域結(jié)構(gòu)的變化。與對照組相比，34 例MwoA 患者雙側(cè)中央后回皮質(zhì)增厚。該區(qū)域的平均厚度與病程和估計(jì)終生頭痛頻率呈正相關(guān)[21]。中央后回在偏頭痛的病理生理學(xué)中起著至關(guān)重要的作用。皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的神經(jīng)可塑性變化可能是周期性偏頭痛長期過度刺激皮質(zhì)的原因或結(jié)果。此區(qū)域結(jié)構(gòu)和功能異常增加了我們對偏頭痛的中樞機(jī)制的認(rèn)識(shí)。

楔葉位于枕葉，通過將注意網(wǎng)絡(luò)自上而下的信息傳遞給視覺皮層，參與視覺選擇性注意[22]。在之前的研究中，MwoA 患者右側(cè)丘腦和右側(cè)楔葉之間的功能連接增強(qiáng)。進(jìn)一步的相關(guān)分析表明，兩者之間的功能連通性改變與廣泛性焦慮障礙評(píng)分呈負(fù)相關(guān)[23]。楔葉在發(fā)作間期較高的激活可能與代償和緩解頭痛有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)楔葉VMHC 減弱，可能是一種失代償，說明偏頭痛可使MwoA 患者靜息狀態(tài)下視覺皮層的VMHC發(fā)生改變。這種變化被另一項(xiàng)探討MwoA患者視覺網(wǎng)絡(luò)變化的研究所證實(shí)，他們發(fā)現(xiàn)患者存在視覺網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部以及與其他腦網(wǎng)絡(luò)相關(guān)腦區(qū)功能連接失調(diào)，部分腦區(qū)神經(jīng)環(huán)路功能損傷，并且隨著病情的持續(xù)進(jìn)展，MwoA患者部分代償腦區(qū)呈失代償改變[24]。

3.2 MwoA患者針刺治療前后縱向研究

在對rs-fMRI 數(shù)據(jù)的縱向研究比較中發(fā)現(xiàn)針刺治療后較治療前雙側(cè)楔葉的VMHC明顯升高。關(guān)于針灸的神經(jīng)影像學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)了針刺能夠引起偏頭痛患者的大腦反應(yīng)，主要調(diào)節(jié)的腦網(wǎng)絡(luò)區(qū)域包括額葉、顳葉、枕葉、頂葉、間腦、腦干和小腦等[25-26]。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究比較了長期針刺誘發(fā)的腦活動(dòng)區(qū)域同質(zhì)性的差異。與非穴位相比，穴位的腦反應(yīng)更廣泛、更明顯。大多數(shù)區(qū)域與疼痛矩陣、外側(cè)和內(nèi)側(cè)疼痛系統(tǒng)、默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)和疼痛處理的認(rèn)知成分有關(guān)[27]。與本研究一致的是，針刺激活穴位治療后，楔葉功能連接增加。這種表現(xiàn)也在電針率谷穴治療偏頭痛的fMRI 研究中得到證實(shí)[28]。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)了楔葉結(jié)構(gòu)的異常。該研究將有反應(yīng)者定義為偏頭痛天數(shù)減少50%以上的人，希望通過基線腦灰質(zhì)體積預(yù)測針刺治療偏頭痛的療效。在4周的針灸治療后，有反應(yīng)者顯示出左側(cè)楔葉灰質(zhì)體積的增加，而無反應(yīng)者沒有[29]。然而，上述兩項(xiàng)研究并沒有發(fā)現(xiàn)楔葉結(jié)構(gòu)或功能變化與針刺治療MwoA 的臨床療效之間的相關(guān)性。二者都缺乏健康組的對照，且前者的樣本量很小。本研究顯示雙側(cè)楔葉VMHC值針刺前后的變化與BAI 評(píng)分呈正相關(guān)。這些結(jié)果表明針刺誘導(dǎo)的調(diào)節(jié)作用有可能通過增強(qiáng)雙側(cè)楔葉的激活來改善癥狀，尤其是患者的焦慮狀況。這種情緒的調(diào)節(jié)在月經(jīng)性偏頭痛患者的針刺治療中也得到了證實(shí)[30]。但具體兩者之間的關(guān)系還需要后續(xù)因果研究加以證實(shí)。如果能夠明確針刺前后VMHC的改善與臨床療效之間的確切關(guān)系，針刺中樞機(jī)制的研究將產(chǎn)生很大臨床價(jià)值，為后續(xù)探索奠定基礎(chǔ)。

3.3 局限性

本研究雖然有一些發(fā)現(xiàn)，但仍存在一些局限性。首先，除了部分腦區(qū)VMHC降低外，患者與健康對照組之間沒有發(fā)現(xiàn)VMHC升高的腦區(qū)。VMHC的變化需要更多的研究確認(rèn)。其次，針刺治療偏頭痛的療效探索應(yīng)分為反應(yīng)組和無反應(yīng)組，限于樣本量有限，本研究沒有涉及這方面內(nèi)容，后續(xù)研究會(huì)擴(kuò)大樣本量完善此方向。第三，本研究僅觀察了4 周的針刺療效，關(guān)于針灸即刻和長期機(jī)制的研究需要在后續(xù)研究中補(bǔ)充。最后，本研究還沒有明確證實(shí)大腦的功能改變是否與結(jié)構(gòu)改變一致。因此，在今后的工作中應(yīng)該包含結(jié)構(gòu)和功能數(shù)據(jù)分析的多模態(tài)分析。

綜上所述，本研究觀察到MwoA 患者發(fā)作間期出現(xiàn)VMHC受損，主要涉及雙側(cè)小腦、視覺皮層和初級(jí)軀體感覺皮層。針刺治療后臨床療效改善顯著，并可調(diào)節(jié)雙側(cè)楔葉減弱的VMHC。本研究可能有助于更好地了解偏頭痛發(fā)病的中樞機(jī)制和針灸治療的調(diào)節(jié)作用。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無利益沖突。