精準(zhǔn)優(yōu)化管理對老年Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者轉(zhuǎn)歸的影響

黃俊慧

精準(zhǔn)優(yōu)化管理對老年Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者轉(zhuǎn)歸的影響

黃俊慧

目的：探討精準(zhǔn)優(yōu)化管理對老年Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者轉(zhuǎn)歸的影響。方法：選取我院2014年12月～2017年1月各科老年Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者75例作為研究對象，將其隨機分為研究組37例和對照組38例，對照組運用常規(guī)的傷口護理模式，研究組運用精準(zhǔn)優(yōu)化護理模式進行臨床干預(yù)，包括管理團隊建立及實施、循證護理、PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進、延續(xù)護理等。均進行4周的護理干預(yù)，采用壓瘡愈合計分量表(PUSH)比較干預(yù)前、干預(yù)后2周及干預(yù)后4周兩組患者的傷口愈合情況，采用數(shù)字評分法(NRS)評價兩組患者的疼痛程度，并比較兩組患者壓瘡轉(zhuǎn)歸情況及護理滿意度。結(jié)果：干預(yù)后2周及干預(yù)后4周研究組PUSH評分及NRS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。研究組患者壓瘡轉(zhuǎn)歸情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。研究組患者的護理滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：精準(zhǔn)優(yōu)化管理護理模式可有效完善對老年Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者護理的管理制度，能促進創(chuàng)面愈合，有效提高壓瘡患者治療效果，具有較好的臨床適用性，值得進一步研究。

精準(zhǔn)優(yōu)化管理；壓瘡；愈合；轉(zhuǎn)歸

壓瘡是一種壓力性潰瘍，是臨床上臥床患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)生不僅使患者的生活質(zhì)量降低，增加痛苦，且嚴(yán)重的壓瘡常持久不愈，可導(dǎo)致患者嚴(yán)重感染及全身衰竭，甚至對患者的生命質(zhì)量產(chǎn)生威脅[1]。在臨床護理工作中壓瘡護理是巨大的挑戰(zhàn)之一，近幾年來，護理領(lǐng)域不懈的研究和探索了壓瘡管理措施，旨在為使壓瘡的發(fā)生率降低，提高壓瘡治愈率，并節(jié)省醫(yī)療資源[2]。因而，本文探討精準(zhǔn)優(yōu)化管理對老年Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者轉(zhuǎn)歸的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年12月～2017年1月各科老年Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者75例作為研究對象，將其隨機分為研究組37例和對照組38例，所有患者均符合美國壓力潰瘍顧問小組壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡標(biāo)準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在全醫(yī)院各科年齡>60歲老年Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者。(2)意識清晰，無溝通障礙，有交流能力且能完成量表評定者。(3)受試者及家屬知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者。(2)有精神病史者，有人格障礙、意識障礙無法參與研究提問者。(3)家住外地?zé)o法跟進者。 剔除標(biāo)準(zhǔn)：入選者中死亡、轉(zhuǎn)院及治療過程失訪患者。研究組37例患者(43處壓瘡)中男20例，女17例；年齡60～75歲，平均(60.34±1.21)歲；壓瘡分期：Ⅲ期22例，Ⅳ期15例；壓瘡部位：骶尾部15處，耳廓6處，臀部4處，枕部11處，足跟7處；壓瘡大小12 cm×14 cm;傷口處有5～10 ml滲出液，均有大小不等的潛行，感染傷口有異味。對照組38例患者(47處壓瘡)中男21例，女17例；年齡60～76歲，平均(60.36±1.19)歲；壓瘡分期：Ⅲ期24例，Ⅳ期14例；壓瘡部位：骶尾部16處，耳廓5處，臀部6處，枕部10處，足跟10處；壓瘡大小12 cm×14 cm；傷口處有5～10 ml滲出液，均有大小不等的潛行，感染傷口有異味。兩組患者性別、年齡及壓瘡分期等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組運用常規(guī)的傷口護理模式，即壓瘡傷口由護士長帶領(lǐng)護理組長和管床護士查房評估壓瘡的情況后，由護士長或護理組長進行壓瘡傷口處理，難度大的傷口請傷口造口師會診協(xié)助處理，根據(jù)傷口情況正確使用敷料，期間在科室示教室舉辦1次疾病相關(guān)知識講解，如果患者治療期間不能參加，可由家屬代替聽課；科室走廊懸掛健康教育宣傳海報；科室發(fā)放健康指導(dǎo)手冊，該手冊還為患者提供參考食譜、傷口的常規(guī)處理、患者及其照顧者可在空閑時間翻閱、學(xué)習(xí)手冊內(nèi)容。研究組運用精準(zhǔn)優(yōu)化護理模式進行臨床干預(yù)，包括管理團隊建立及實施、循證護理、PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進、延續(xù)護理等，具體如下：(1)管理團隊建立及實施。組成醫(yī)院一體的慢性傷口治療小組，小組包括科室主任、主診醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、護理小組長及傷口專科護士。制定規(guī)范化的傷口治療工作職責(zé)、傷口評估表，清創(chuàng)及使用特殊傷口敷料知情同意書，完善規(guī)范傷口護理單的書寫。傷口治療組的工作分工：傷口?？谱o士指導(dǎo)科室傷口治療，負(fù)責(zé)疑難傷口的處理；傷口治療護士主要是完成傷口換藥、傷口管理以及數(shù)據(jù)庫的建立等傷口治療的主體工作；醫(yī)師負(fù)責(zé)傷口的初步評估和診斷，提供傷口患者整體管理措施。(2)團隊成員培訓(xùn)。傷口?？谱o士、傷口治療師參加省內(nèi)外培訓(xùn)及學(xué)術(shù)交流，對傷口治療團隊進行有針對性的院內(nèi)培訓(xùn)，運用課堂講授、案例分析、傷口工作坊等培訓(xùn)的方式提高團隊人員的專業(yè)實際操作能力，培訓(xùn)內(nèi)容包括組織解剖、傷口評估測量記錄、傷口類型與愈合過程、傷口濕性愈合理論、新型敷料的選擇使用及傷口影像資料采集等。(3)實施流程。每天醫(yī)護人員共同晨會交接班和共同查房，個性評估患者營養(yǎng)情況、基礎(chǔ)疾病等全身情況，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況適時邀請醫(yī)院營養(yǎng)師會診，開出營養(yǎng)餐單，保證患者的營養(yǎng)攝入。查看傷口，根據(jù)傷口評估表評估傷口情況，如傷口的面積、深度及潛行情況，滲出液的性質(zhì)、量和氣味，基底組織情況，周圍皮膚有無浸潤以及疼痛評分等。(4)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上醫(yī)護人員共同進行文獻查詢、文獻評價，為制定治療方案及落實傷口的處理提供有力證據(jù)。(5)PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進。研究組成員與患者交談，詳細(xì)了解患者的心理、用藥、飲食、體重、血壓等情況，評估患者的狀態(tài)并做好記錄；分析后找出該存在的主要問題并制定治療計劃，有針對性地進行指導(dǎo)；隨后對效果進行跟蹤隨訪，評估指導(dǎo)的效果及解決程度；進行PDCA循環(huán)，治療有效后可進行下一個循環(huán)的指導(dǎo)，治療無效或者效果欠佳時需召集研究組成員一起討論并查找原因，改變方式，取得患者及其照顧者的接受和配合，到達最終目標(biāo)，制定出的具體措施包括對干預(yù)對象進行傷口護理、健康宣教、飲食指導(dǎo)、體重監(jiān)測、心理護理、醫(yī)療監(jiān)測、并發(fā)癥的預(yù)防等方面。(6)對出院患者實施傷口治療的延續(xù)護理。建立傷口管理數(shù)據(jù)庫，對于傷口未完全愈合但病情達到出院指標(biāo)的患者給予出院，并進入出院患者傷口治療流程(如交給傷口造口護理門診)；對于傷口已愈合的出院患者由傷口護士電話回訪，了解患者出院后的狀況并及時提供必要的日常自我護理指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后2周及干預(yù)后4周的傷口愈合情況、疼痛程度，并比較兩組患者壓瘡轉(zhuǎn)歸情況及護理滿意度。(1)壓瘡愈合計分量表(PUSH)評價傷口愈合情況，含3個計分項目，即滲液量、面積及組織類型，總分0～17分，壓瘡愈合為0分，PUSH計分越低則說明傷口愈合情況越好。(2)數(shù)字評分法(NRS)評價傷口疼痛情況，無痛為0分，最痛為10分，患者根據(jù)自己的感受在11個數(shù)字中選取，數(shù)字越高越疼痛。(3)患者的護理滿意度分為非常滿意、較滿意和不滿意3個等級。(4)壓瘡轉(zhuǎn)歸療效標(biāo)準(zhǔn)[3]。痊愈：臨床癥狀消失、創(chuàng)面完全愈合75%～100%；顯效：臨床癥狀改善且創(chuàng)面縮小25%～74%；無效：創(chuàng)面縮小<25%，臨床癥狀沒有改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后各時段PUSH評分及NRS評分比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)前后各時段PUSH評分及NRS評分比較(分

注：兩組患者干預(yù)前后各時段PUSH評分及NRS評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者壓瘡轉(zhuǎn)歸情況及護理滿意度比較(表2)

表2 兩組患者壓瘡轉(zhuǎn)歸情況及護理滿意度比較(例)

3 討 論

壓瘡發(fā)生是指由于患者身體的局部組織受到壓迫時間較長，而導(dǎo)致其血液循環(huán)發(fā)生障礙，使組織出現(xiàn)缺氧、缺血及缺乏營養(yǎng)而引起的組織損傷及壞死[4]。目前有研究表明[5-6]，醫(yī)院壓瘡有1.579%的現(xiàn)患率，0.628%的獲得性壓瘡發(fā)生率。其中Ⅲ、Ⅳ期壓瘡是臨床癥狀較重的深度壓瘡，在治療及護理中較為復(fù)雜[7]。因此，本文探討精準(zhǔn)優(yōu)化管理對老年Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者轉(zhuǎn)歸的臨床研究。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后2周及干預(yù)后4周研究組PUSH評分及NRS評分均明顯低于對照組，研究組壓瘡轉(zhuǎn)歸情況及護理滿意度均明顯高于對照組。壓瘡作為一項護理質(zhì)量指標(biāo)是護理工作的重點，壓瘡雖然多發(fā)但由于在臨床工作中部分醫(yī)護人員未進行系統(tǒng)培訓(xùn)，因而對壓瘡認(rèn)識不足，且在治療過程中有效的反饋監(jiān)督機制較缺乏，從而導(dǎo)致在預(yù)防、治療及護理壓瘡的臨床工作方面成為棘手問題[8]。本文研究組運用精準(zhǔn)優(yōu)化護理模式進行臨床干預(yù)，包括管理團隊建立及實施、循證護理、PDCA循環(huán)持續(xù)質(zhì)量改進、延續(xù)護理等。將PDCA循環(huán)應(yīng)用于對老年Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者壓瘡質(zhì)量管理中，可針對護理過程中存在的問題進行持續(xù)不斷的改進，每次循環(huán)都帶著新的目標(biāo)逐步提高壓瘡護理質(zhì)量，提高護理管理工作水平，從而完善壓瘡評估量表，并還可及時篩選出壓瘡高危人群，使護士能對難免性壓瘡發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險因素進行明確的判斷，從而有助于對其早期干預(yù)，并及時且有針對性地采取相應(yīng)的預(yù)防措施。而建立團隊分工明確，充分發(fā)揮其職能的有效率，對團隊及護理人員統(tǒng)一的壓瘡傷口治療知識培訓(xùn)，可進一步增強護士對壓瘡風(fēng)險的預(yù)測能力，并提高護士預(yù)防壓瘡的知識和技能，而建立壓瘡傷口管理數(shù)據(jù)庫等措施，可使治療工作流程更規(guī)范，提高壓瘡護理管理質(zhì)量，提高壓瘡創(chuàng)面療效[9]。臨床上對壓瘡的循證護理，不僅可降低壓瘡發(fā)生率，還可促進壓瘡患者早日康復(fù)，其結(jié)合了臨床壓瘡治療經(jīng)驗、臨床研究結(jié)果以及壓瘡患者的實際需求，使醫(yī)護的協(xié)調(diào)性與科學(xué)性加強，提高壓瘡患者的愈合率[10]。延續(xù)護理模式對出院的壓瘡患者進行隨訪，了解患者出院后的狀況并及時提供必要的日常自我護理指導(dǎo)，并可依據(jù)評估的結(jié)果、隨訪反饋的護理效果及問題擬定預(yù)防壓瘡的相應(yīng)護理措施[11]。

綜上所述，精準(zhǔn)優(yōu)化管理護理模式可有效完善對老年Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者護理的管理制度，能促進創(chuàng)面愈合，有效提高壓瘡患者轉(zhuǎn)歸治療效果，具有較好的臨床適用性，值得進一步研究。

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(本文編輯 白晶晶)

Influence of accurate optimized management on outcome of old patients with pressure sores Phases Ⅲ and Ⅳ

HUANG Jun-hui

(The Second People’s Hospital of Foshan City,Foshan 528000)

Objective:To discuss the influence of accurate optimized management on outcome of old patients with pressure sores Phases Ⅲ and Ⅳ.Methods:Selected 75 old patients with pressure sores Phases Ⅲ and Ⅳ in various departments of our hospital from December 2014 to January 2017, and they were equally divided into 37 cases in the research group and 38 cases in the control group, where conventional wound nursing mode was given to the patients in the control group, and accurate optimized nursing mode was given to the patients in the research group for clinical intervention, including establishment and implementation of management team, evidence-based nursing, PDCA cycle continuous quality improvement and continued nursing etc. Patients in both groups

4 weeks’ intervention, and pressure ulcer scale for healing (PUSH) was used to compare the wound heating condition of patients in the two groups before intervention, 2 weeks and 4 weeks after intervention, and numerical rating scale (NRS) was used to evaluate the pain degree of patients in both groups, and patients in the two groups were compared in pressure sores outcome and nursing satisfaction.Results:After 2 and 4 weeks’ intervention, the PUSH scores and NRS scales of patients in the research group were significantly lower than those of patients in the control group (P<0.05). The pressure sores outcome of patients in the research group was significantly superior to that of patients in the control group (P<0.05). The nursing satisfaction of patients in the research group was significantly higher than that of patients in the control group(P<0.05).Conclusion:The precise optimized management mode could effectively perfect the management system for nursing of old patients with pressure sores Phases Ⅲ and Ⅳ, could effectively promote the healing of wound and effectively improve the treatment effect of patients with pressure sores, with a good clinical adaptation, and was worth further researching.

Accurate optimized management;Pressure sore;Heal;Outcome

528000 佛山市 廣東省佛山市第二人民醫(yī)院外科

黃俊慧：女，本科，主管護師，護士長

佛山市衛(wèi)計局2016年度佛山市醫(yī)學(xué)科研立項課題(20160125)

2017-03-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.13.054