認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療腦外傷后認(rèn)知障礙的臨床觀察

張軍 林春 周巖 婁望春

認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療腦外傷后認(rèn)知障礙的臨床觀察

張軍 林春 周巖 婁望春

目的 觀察認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療腦外傷后認(rèn)知障礙的臨床效果。方法 64例腦外傷后認(rèn)知障礙患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各32例，兩組均接受基礎(chǔ)藥物治療、常規(guī)康復(fù)治療和計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練，觀察組增加高壓氧治療。治療前和治療4周后分別進(jìn)行簡易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評(píng)定。結(jié)果 治療后對(duì)照組和觀察組MMSE和MoCA評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組和觀察組比較，治療后觀察組的MMSE和MoCA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療可有效改善腦外傷患者認(rèn)知功能。

腦外傷；認(rèn)知障礙；高壓氧；認(rèn)知訓(xùn)練

顱腦外傷(traumatic brain injury，TBI)是神經(jīng)外科常見疾病，不論國內(nèi)國外TBI的發(fā)生率均相當(dāng)高，研究文獻(xiàn)報(bào)道美國每年約170萬人遭受腦外傷，而中國TBI的發(fā)病率為67.38/10萬人口，病死率約為30%[1]。盡管隨著腦外傷治療手段不斷提高，已大大降低早期病死率，但是仍留有很高的致殘率。TBI的嚴(yán)重后果包括運(yùn)動(dòng)障礙、知覺障礙、認(rèn)知缺陷、語言障礙、外傷性癲癇、人格改變等。其中，認(rèn)知功能障礙為最持久和最嚴(yán)重的癥狀之一，通常表現(xiàn)為注意力和記憶力障礙，給患者及家屬生活、工作造成重大影響[2-3]。認(rèn)知訓(xùn)練是針對(duì)認(rèn)知障礙患者常用的康復(fù)手段之一，早期多使用卡片、圖表、積木等作為訓(xùn)練工具，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。而認(rèn)知訓(xùn)練軟件系統(tǒng)于20世紀(jì)90年代后才在我國逐漸應(yīng)用于臨床，屬于較新的治療手段，更加規(guī)范、系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)化且有趣味。已有多項(xiàng)研究證實(shí)高壓氧可改善腦損傷后患者認(rèn)知功能，并被廣泛應(yīng)用于認(rèn)知障礙的患者[4]。本研究通過對(duì)腦外傷后認(rèn)知障礙患者采用計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療的綜合治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014-07—2016-06我院收治住院的64例腦外傷后認(rèn)知障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦損傷病程時(shí)間≤1個(gè)月，經(jīng)CT或MRI確診。②Glasgow昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分9～15分。③年齡18～70歲。④生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定。⑤入院前未經(jīng)正規(guī)康復(fù)治療。⑥小學(xué)以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有意識(shí)認(rèn)知障礙或精神神經(jīng)病病史。②重要臟器功能嚴(yán)重減退或衰竭。③日常生活活動(dòng)能力自理(改良巴氏指數(shù)評(píng)分＞70分)。④聽理解及表達(dá)嚴(yán)重障礙，影響認(rèn)知功能評(píng)定及訓(xùn)練。⑤不愿簽署知情同意書者。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇TBI患者68例，脫落4例，實(shí)際納入分析64例。隨機(jī)將患者均分為觀察組和對(duì)照組各32例。觀察組男21例，女11例；年齡18～64歲，平均(50.15±3.84)歲；平均病程(61.23±42.05)d；致傷原因：交通事故傷24例，高處墜落傷3例，鈍器傷2例，其他3例。對(duì)照組男22例，女10例；年齡20～70歲，平均(52.76±3.91)歲；平均病程(57.89±45.31)d；致傷原因：交通事故傷26例，高處墜落傷2例，鈍器傷2例，其他2例。上述兩組研究對(duì)象臨床資料對(duì)比分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有比較價(jià)值。

1.2 方法 觀察組和對(duì)照組均接受基礎(chǔ)藥物治療、常規(guī)康復(fù)治療和認(rèn)知功能訓(xùn)練，基礎(chǔ)藥物治療主要有腦神經(jīng)營養(yǎng)劑、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓等治療，常規(guī)康復(fù)治療以運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法為主，認(rèn)知功能訓(xùn)練主要采用計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練的方式為主。觀察組在此基礎(chǔ)上增加高壓氧治療。

1.2.1 計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知功能訓(xùn)練 采用中國康復(fù)研究中心康復(fù)評(píng)定科研發(fā)的計(jì)算機(jī)認(rèn)知評(píng)定治療系統(tǒng)(Version2013版認(rèn)知康復(fù)工作站)以及其他相關(guān)用具進(jìn)行訓(xùn)練，實(shí)施時(shí)根據(jù)患者認(rèn)知功能評(píng)定結(jié)果，進(jìn)行“一對(duì)一”訓(xùn)練。訓(xùn)練項(xiàng)目主要有注意訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練、計(jì)算訓(xùn)練、思維訓(xùn)練和知覺訓(xùn)練5個(gè)方面，具體內(nèi)容包括注意保持、注意轉(zhuǎn)移、空間記憶、數(shù)字理解、應(yīng)用計(jì)算、邏輯推理、空間定位、物體失認(rèn)等24項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容由易至難分3～6個(gè)級(jí)別，均為選擇題。每次訓(xùn)練時(shí)間約30 min，1次/d，6次/周，連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.2.2 高壓氧治療 采用煙臺(tái)冰輪高壓氧艙有限公司制造YC2200J-X型空氣加壓氧艙，于高壓空氣下吸純氧。治療壓力為0.25 MPa，升壓20 min，穩(wěn)壓吸氧20 min×3次，中間休息5 min×2次，減壓20 min，每次高壓氧治療總時(shí)程110 min，1次/d，6次/周，連續(xù)治療4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 每組患者治療前及接受治療4周后分別進(jìn)行簡易精神狀態(tài)量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定。MMSE評(píng)定內(nèi)容包括：注意、定向、記憶、計(jì)算、言語能力、知覺等，滿分30分，不同文化程度得分范圍不同，分?jǐn)?shù)越高代表認(rèn)知功能越好。MoCA評(píng)分內(nèi)容包括：視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向等8項(xiàng)內(nèi)容，滿分30分，分?jǐn)?shù)越高代表認(rèn)知功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0系統(tǒng)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用(±s)表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(表1)

兩組患者治療前后分別進(jìn)行MMSE和MoCA評(píng)分。治療前MMSE和MoCA量表評(píng)分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后對(duì)照組和觀察組MMSE和MoCA評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組和觀察組比較，治療后觀察組的MMSE和MoCA評(píng)分得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 患者治療前后MMSE和MoCA評(píng)分結(jié)果比較(±s，分)

表1 患者治療前后MMSE和MoCA評(píng)分結(jié)果比較(±s，分)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別nMMSEMoCA治療前治療后治療前治療后對(duì)照組3215.41±3.1317.81±3.75*12.06±3.1714.72±3.82*觀察組3215.28±3.3119.97±3.38*#12.38±2.8617.09±3.45*#

3 討論

認(rèn)知功能是指人在對(duì)客觀事物認(rèn)識(shí)過程中對(duì)感覺輸入信息的獲取、編碼操作、提取和使用的過程，包括知覺、注意、記憶、思維等，認(rèn)知的加工過程通過腦這一特殊物質(zhì)實(shí)現(xiàn)。而TBI患者由于交通事故、高處墜落、鈍器傷等多種原因可導(dǎo)致腦血管機(jī)械形變、破裂、腦組織水腫、顱內(nèi)壓增高等多種腦損傷，繼而導(dǎo)致不同形式和程度的認(rèn)知功能障礙，將影響患者日常生活活動(dòng)能力及自理程度。因而，認(rèn)知障礙越來越得到醫(yī)生、患者及家屬的重視。郭章等[5]認(rèn)為腦外傷后導(dǎo)致認(rèn)知障礙的可能因素有如下幾個(gè)方面：腦損傷部位及大小；神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)失調(diào)，腦神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)等的異常；炎性反應(yīng)；自由基的作用，等等。認(rèn)知功能障礙的改善有賴于腦損傷的修復(fù)，即神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的重組能力，也稱為腦的可塑性原理，其形成基礎(chǔ)主要包括：軸突側(cè)支長芽；中樞神經(jīng)環(huán)繞的可塑性；突觸效率的改變；失神經(jīng)過敏現(xiàn)象；形成新的神經(jīng)通路；病灶周圍組織的代償；對(duì)側(cè)大腦半球的代償；行為代償；藥物促進(jìn)神經(jīng)再生的研究等等[6-9]。它是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后實(shí)施治療和康復(fù)的理論基礎(chǔ)。

本研究采用中國康復(fù)研究中心康復(fù)評(píng)定科研發(fā)的計(jì)算機(jī)認(rèn)知評(píng)定治療系統(tǒng)(Version2013版認(rèn)知康復(fù)工作站)進(jìn)行訓(xùn)練，以患者認(rèn)知功能評(píng)定結(jié)果為訓(xùn)練依據(jù)，進(jìn)行“一對(duì)一”的由易到難的訓(xùn)練。主要通過注意力、記憶力、視空間關(guān)系、執(zhí)行能力等訓(xùn)練，改善患者注意力、記憶力及問題解決障礙，達(dá)到功能性重建和功能性代償?shù)哪康?，進(jìn)而提高患者的日常生活能力及自理能力。以計(jì)算機(jī)軟件技術(shù)為媒介對(duì)患者進(jìn)行測(cè)試和訓(xùn)練，使測(cè)試和訓(xùn)練更加客觀、規(guī)范、定量化并減少了人為誤差。而且，可以通過選擇和編制電腦游戲軟件對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行既有趣又有效的訓(xùn)練[10]，例如將患者家屬的聲音、家人照片和熟悉的物品照片編輯錄入到軟件中，可明顯提高患者依從性。因此，計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練越來越多地用于腦損傷后認(rèn)知功能的康復(fù)，有著廣闊的應(yīng)用前景。

觀察組增加的高壓氧治療是指在高氣壓環(huán)境下吸入純氧的一種方法，該方法可以治療多種疾病。應(yīng)用高壓氧治療腦外傷認(rèn)知障礙，主要通過以下機(jī)制達(dá)到對(duì)損傷腦組織的保護(hù)和修復(fù)作用[11]：高壓氧可以增加血中物理溶解氧量，提高血氧彌散半徑，增加有效彌散范圍，改善組織缺氧；通過調(diào)節(jié)血管舒縮功能，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，打斷缺氧-水腫的惡性循環(huán)，減輕腦細(xì)胞和腦組織的繼發(fā)性損害；能增加缺血腦組織區(qū)的血流量，從而導(dǎo)致高氧張力的血液流向缺血區(qū)域，使病灶區(qū)獲得較多的血供和氧供；增加椎-基底動(dòng)脈及腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的供血量，刺激上行性網(wǎng)狀系統(tǒng)的興奮性，保持警覺性，提高注意力，有利于腦干的功能活動(dòng)；促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，改善微循環(huán)；減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載，保護(hù)細(xì)胞膜正常功能[12]。此外，高壓氧還有抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減少氧自由基的產(chǎn)生[13]，抑制病理性細(xì)胞凋亡的發(fā)生[14]；高壓氧可通過直接或間接途徑調(diào)節(jié)控制神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，如上調(diào)乙酰膽堿濃度等，有研究發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿在記憶、情感等高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)中發(fā)揮著非常重要的作用[15]，在調(diào)節(jié)突觸可塑性方面擔(dān)當(dāng)著極其重要的角色。因此，高壓氧可以從腦損傷導(dǎo)致認(rèn)知障礙的多種機(jī)制中發(fā)揮積極有效的重要作用。

認(rèn)知障礙訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療這種跨學(xué)科規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練方法，能有助于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的再學(xué)習(xí)、再適應(yīng)，從而有效促進(jìn)腦損傷后機(jī)體功能改善和功能水平提高[16]。認(rèn)知功能訓(xùn)練利用連續(xù)重復(fù)的視覺和聽覺刺激來激發(fā)大腦功能重組，加上高壓氧療法，配合常規(guī)治療，可能增強(qiáng)神經(jīng)反射及功能重組效果，而且認(rèn)知訓(xùn)練在聽讀寫方面的訓(xùn)練也彌補(bǔ)了高壓氧在這方面康復(fù)作用的局限。此外，腦外傷后認(rèn)知障礙患者理解能力和依從性比較差，而認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練需要依靠患者的積極配合和自我努力，單純的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練常?？赡馨l(fā)揮不出預(yù)期的效果。而高壓氧結(jié)合常規(guī)療法可以說是相對(duì)被動(dòng)的治療，能彌補(bǔ)認(rèn)知訓(xùn)練的一些缺陷。同時(shí)，高壓氧具有提高血氧含量，迅速糾正組織缺氧，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，改善神經(jīng)細(xì)胞生存環(huán)境及代謝等作用，也對(duì)認(rèn)知功能的恢復(fù)起到了積極作用。說明高壓氧、認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)療法在治療對(duì)象上的復(fù)合，作用上優(yōu)勢(shì)的互補(bǔ)能彌補(bǔ)各自的缺點(diǎn)，發(fā)揮單一方法應(yīng)用沒有的優(yōu)勢(shì)，可能更好的提高治療效果。

本研究中采用國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的MMSE和MoCA，既具有較強(qiáng)的敏感性，也有一定的特異性，而且簡便有效、實(shí)用、有助于標(biāo)準(zhǔn)化，無需專業(yè)人員操作[17]。MoCA對(duì)患者的抽象思維及執(zhí)行能力關(guān)注較多，而MMSE對(duì)語言和記憶力功能關(guān)注較多。采用MMSE和MoCA兩個(gè)量表，可以相互補(bǔ)充，提高臨床認(rèn)知障礙的診斷準(zhǔn)確率。結(jié)果中可以看到MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分觀察組與對(duì)照組治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腦外傷后認(rèn)知障礙系統(tǒng)康復(fù)治療的有效性。通過觀察組與對(duì)照組之間MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分可以看出兩者有顯著性差異，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，即聯(lián)合高壓氧治療的觀察組療效明顯更優(yōu)。因此，腦外傷后認(rèn)知障礙的康復(fù)，應(yīng)采用認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合高壓氧治療及常規(guī)治療，療效顯著，在臨床上是值得推廣和借鑒的。

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Objective To observe the clinical effects of cognitive training combined with hyperbaric oxygen on cognitive disorder after traumatic brain injury.Methods 64 sufferers with cognitive disorder after traumatic brain injury were randomly divided into observation group and control group，with 32 cases in each group.Both groups were treated with basic drug therapy，routine rehabilitation and computer-aided cognitive training，while the observation group were treated additionally with hyperbaric oxygen.MMSE and MoCA were adopted to make the assessment at pre-therapy and 4 weeks after treatment.Results The scores of MMSE and MoCA in both the control group and the observation group after treatment were higher than those before treatment，with differences of statistical significance(P＜0.05).While the scores of MMSE and MoCA in the observation group after treatment were much higher than those of the control group，with differences of statistical significance(P＜0.05).Conclusion Computer-aided cognitive training combined with hyperbaric oxygen can effectively improve the cognitive function of sufferers with traumatic brain injury.

Traumatic brain injury；Cognitive disorder；Hyperbaric oxygen；Cognitive training

2016-10-17)

1005-619X(2017)01-0040-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.01.015

116013大連煤礦醫(yī)院