子宮外壓迫止血法在兇險型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價值

方麗華 柳水琴 季金英 陳麗君

福建省龍泉市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(323700)

子宮外壓迫止血法在兇險型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價值

方麗華 柳水琴 季金英 陳麗君

福建省龍泉市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(323700)

兇險型前置胎盤是指剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生的前置胎盤，胎盤附著于原子宮瘢痕處[1]。近年來隨著高齡產(chǎn)婦的增加及剖宮產(chǎn)人數(shù)的不斷增加，兇險型前置胎盤的發(fā)生率也顯著上升且50%伴有胎盤植入，從而引起難治性產(chǎn)后出血、休克、DIC及子宮切除率升高，甚至還導(dǎo)致圍產(chǎn)期死亡，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦及新生兒的生存質(zhì)量[2]。因此尋找一種有效的止血方法是臨床研究熱點。本研究對兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中采用子宮外壓迫止血法進(jìn)行干預(yù)，取得良好的效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月-2016年6月本院收治的26例兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者，均有剖宮產(chǎn)史且在妊娠中晚期經(jīng)彩色多普勒超聲檢查及盆腔CT確診并在術(shù)中證實。彩色多普勒超聲顯示：前置胎盤附著在子宮下段、下緣或者將宮頸內(nèi)口完全覆蓋，位置較胎兒先露部偏低；胎盤植入子宮下段前壁肌層及膀胱壁顯示不清，胎盤下肌層菲薄或消失，胎盤后間隙消失，頸部胎盤增厚，子宮右側(cè)壁至宮頸處見胎盤部分累及肌層，與盆壁局部界限欠清楚，胎盤組織未見突破漿膜層，子宮直腸間隙顯示清楚，膀胱明顯受壓、壁較光滑、未見明顯異常信號灶。病例納入符合兇險性前置胎盤和胎盤植入的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對本研究知情并簽署知情同意書。排除嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，合并惡性腫瘤及嚴(yán)重內(nèi)科疾病，凝血功能障礙者。對納入病例分別采用子宮外壓迫止血法(干預(yù)組)和子宮內(nèi)壓迫止血法(對照組)進(jìn)行治療。本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 首先行止血帶環(huán)扎患者子宮下段，胎盤剝離面出血點“8”字縫合止血，以無活動性出血判斷效果。如果止血效果不明顯，采用子宮動脈上行支結(jié)扎的止血方法或以子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)，即從子宮切口左下緣2～4 cm以及左邊緣內(nèi)側(cè)1cm處進(jìn)針，貫穿前壁和后壁并進(jìn)行縫合；然后在同一水平面從子宮切口右下緣 2～4 cm以及右邊緣內(nèi)側(cè)1cm處進(jìn)針，貫穿后壁和前壁并進(jìn)行縫合打結(jié)，打結(jié)時放置閉合的血管鉗，以防打結(jié)過緊造成惡露排出困難；然后關(guān)閉子宮切口并聯(lián)合子宮下段修補(bǔ)術(shù)、改良的子宮B-Lynch縫合術(shù)、子宮動脈上行支結(jié)扎等止血方法。

1.2.2 干預(yù)組 先將患者的膀朧-子宮前壁粘連充分分離，即術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段與膀胱粘連緊密，迅速向前提拉子宮向恥骨聯(lián)合方向牽引，充分暴露子宮后壁下段，在近子宮宮骶韌帶處切開子宮后壁漿膜，用食指經(jīng)斷端處鈍性分離子宮漿膜，順子宮側(cè)壁繞向子宮下段前壁，手指于子宮下段前壁自下而上分離膀胱-子宮前壁粘連處，如若穿透性胎盤植入則迅速上提子宮、下推膀胱，使膀胱距子宮切口約 3cm 后，以止血帶由后向前包繞子宮，將骨盆漏斗韌帶、子宮血管等捆綁于子宮切口下方，并外推宮旁組織避免損傷輸尿管及膀朧，將子宮下段充分的暴露出來，識別胎盤植入子宮部位并將植入出血局部切除，暫時完全阻斷子宮血供，待出血量減少后再行處理胎盤，遇胎盤植入嚴(yán)重或植入膀胱，先保留此部分胎盤，術(shù)后密切關(guān)注出血情況。然后使用子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)或子宮下段修補(bǔ)術(shù)止血。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后24h出血量，并記錄兩組子宮切除率、產(chǎn)后出血、感染及新生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況

對照組13例：年齡30.1±3.6(24～36)歲，孕3.3±0.8(2～6)次，孕周35.4±1.2(34～38)周；剖宮產(chǎn)史1次10例，≥2次3例；部分性前置胎盤4例，兇險型邊緣性前置胎盤4例，中央型前置胎盤5例。胎盤植入深度，粘連性胎盤植入(胎盤絨毛侵入子宮淺肌層)5例，植入性胎盤(胎盤植入深肌層)6例，穿透性胎盤植入(穿透子宮壁)1例，復(fù)雜性胎盤植入(胎盤植入穿透子宮壁達(dá)子宮毗鄰臟器)1例。干預(yù)組13例：年齡31.0±3.8(23～37)歲；孕3.4±0.9(2～7)次，孕周35.8±1.4(34～39)周；剖宮產(chǎn)史1次9例，≥2次4例；部分性前置胎盤5例，兇險型邊緣性前置胎盤5例，中央型前置胎盤3例。胎盤植入深度，粘連性胎盤植入7例，植入性胎盤4例，穿透性胎盤植入2例，復(fù)雜性胎盤植入0例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)止血效果比較

干預(yù)組手術(shù)時間以及術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后24h出血量均小于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及止血效果比較±s)

2.2 兩組患者子宮切除率、產(chǎn)后出血及新生兒情況

干預(yù)組子宮切除率、產(chǎn)后出血率、感染及新生兒窒息率均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者子宮切除率、產(chǎn)后出血量及新生兒情況[例(%)]

3 討論

兇險型前置胎盤是發(fā)生在瘢痕子宮基礎(chǔ)上的一種前置胎盤類型，主要表現(xiàn)為胎盤的高植入率及產(chǎn)后大出血，甚至短時間內(nèi)嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命，臨床多采用胎兒娩出后行子宮切除術(shù)以挽救產(chǎn)婦生命，但子宮切除術(shù)會剝奪婦女的生殖權(quán)利[3-4]。因此如何既能盡早對其診斷挽救其生命，又能保留其子宮，已經(jīng)成為產(chǎn)科研究的熱點。

據(jù)研究報道經(jīng)腹彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷前置胎盤并發(fā)胎盤置入的敏感性及特異性較高，因此常規(guī)前置胎盤采用彩色多普勒超聲即可診斷;而對于高度懷疑時盡可能行MR檢查，從而明確植入深度及范圍，從而做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備[5-6]。對于術(shù)前確診的兇險型前置胎盤患者幾乎均采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用宮腔填塞、宮腔球囊填塞術(shù)取得一定的效果[7-8]，但手術(shù)要求短時間內(nèi)迅速、有效控制出血，而宮頸填塞不易觀察出血及療效且感染機(jī)會較大[9]。同時臨床實踐發(fā)現(xiàn)宮腔球囊壓迫為主的子宮內(nèi)壓迫法止血效果不理想，其原因主要是FDA唯一認(rèn)證的Bakri球囊價格昂貴，廣大醫(yī)院使用受限；而醫(yī)院自制球囊密閉效果不佳，從而喪失寶貴的止血時機(jī)；同時球囊壓迫主要作用于子宮下段，對于植入子宮前壁或近宮底部的胎盤植入患者壓迫止血效果不佳，尤其是對于宮頸松弛或?qū)m口開大的患者，由于球囊有脫落的風(fēng)險，不能對植入宮體處的胎盤剝離面達(dá)到壓迫止血的目的[10]。

本研究采用子宮內(nèi)壓迫止血的患者，由于球囊脫落、止血時間長、術(shù)中失血過多、急診備血不足等原因，子宮切除率達(dá)31.4%。采用采用子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)聯(lián)合子宮下段修補(bǔ)術(shù)為主的子宮外壓迫法處理兇險型前置胎盤伴胎盤植入取得了良好的效果，僅1例復(fù)雜性胎盤植入患者行子宮切除，且手術(shù)時間短、術(shù)中術(shù)后出血量小，術(shù)后新生兒情況良好。分析其原因可能為：子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)可以壓迫子宮下段處肌層螺旋小動脈，同時可以阻斷子宮下段處子宮動脈分支、陰道動脈上行支血流，使子宮下段血管被有效擠壓，達(dá)到雙重止血目的，從而使血流明顯減少減緩、局部血栓形成，且子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合可以縮小宮腔有利子宮復(fù)舊；同時經(jīng)子宮后路子宮下段修補(bǔ)術(shù)解決了膀胱-子宮前壁粘連的分離難題并切除植入部位子宮下段組織，解決了胎盤植入時若強(qiáng)行剝離胎盤，血竇開放，止血困難等問題。

綜上所述，對于兇險型前置胎盤伴胎盤植入行剖宮產(chǎn)術(shù)患者，采用子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)聯(lián)合子宮下段修補(bǔ)術(shù)為主的子宮外壓迫止血法可有效減少患者術(shù)中術(shù)后出血量，縮短剖宮產(chǎn)術(shù)的時間，可以最大程度保留婦女的生殖能力，值得臨床進(jìn)一步探索應(yīng)用。

[1] 金日男, 鐘永紅. 兇險型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中止血方式評價[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2014,8(19):3450-3455.

[2] 韓晴, 潘勉. 兇險型前置胎盤伴胎盤植入6例臨床分析[J]. 中國實用醫(yī)藥,2011,6(16):167-168.

[3] 劉麗麗, 張富榮, 王芳. 兇險型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)23例臨床報道[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志,2015,10(2):75-77.

[4] 李悅. 髂內(nèi)動脈預(yù)置球囊在兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者中的應(yīng)用[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程,2015,8(8):1014-1015.

[5] 吳康, 許偉, 祖茂衡, 等. 雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊封堵術(shù)在兇險型前置胎盤伴胎盤植入中的應(yīng)用[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(20):3361-3363.

[6] 武繼平, 孟祥茹. 動脈栓塞術(shù)治療兇險型前置胎盤伴胎盤植入分析[J]. 山西醫(yī)藥雜志,2013,57(10):1169-1170.

[7] 侯磊. 兇險型前置胎盤并發(fā)胎盤植入23例臨床分析[D].安徽醫(yī)科大學(xué),2015.

[8] 劉巧英. 兇險型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的止血方式及效果分析[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué),2016,59(2):131-132.

[9] 張曉紅. 兇險型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中止血方式探討[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(11):89-90.

[10] 盧靜. 晚孕期兇險型前置胎盤63例母嬰結(jié)局臨床分析[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志, 2015, 44(2):72-74.

[責(zé)任編輯：董 琳]

2016-11-29

2016-12-13