腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流在治療膽總管結石中的臨床應用

郝帥

腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流在治療膽總管結石中的臨床應用

郝帥

目的 探討腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流在治療膽總管結石中的臨床應用。方法 回顧性分析2013-01—2016-01在某院行膽總管切開探查的120例病例，將所有患者隨機分為觀察組與對照組，每組60例，觀察組患者實施腹腔鏡膽總管探查一期縫合，對照組患者實施腹腔鏡膽總管探查T管引流，比較兩組患者的術中出血量、手術時間、肛門排氣時間和住院時間，并對比兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組，且手術時間短、患者術后排氣時間更早，住院時間也明顯少于對照組，各項比較，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；本研究的術后并發(fā)癥以術后出血、術后感染、膽漏為主，觀察組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.3%(5/60)，明顯低于對照組的15.0%(9/60)，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，本組未發(fā)現有殘余結石病例。結論 對膽總管結石患者行腹腔鏡膽總管探查一期縫合，手術時間短、術中出血量少、患者術后排氣時間早，患者恢復好，住院時間短，且并發(fā)癥發(fā)生率低。

腹腔鏡膽總管探查；一期縫合；T管引流；膽總管結石

膽總管結石是臨床常見疾病，指膽總管內的結石，多位于膽總管下端，其形成與膽汁淤積、膽道感染或膽道蛔蟲有關[1]，患者多表現為膽總管梗阻和相伴發(fā)生的急性化膿性膽囊炎，多因疼痛、發(fā)熱、黃疸等就診，臨床通過對膽管結石的位置、數量、形態(tài)以及是否結石嵌頓來選擇治療方案，若出現梗阻或嚴重炎癥時，保守治療一般難以見效，且易復發(fā)[2]，隨著醫(yī)學微創(chuàng)治療的發(fā)展，腹腔鏡膽總管切開探查術已經廣泛應用于臨床治療膽總管結石，但關于腹腔鏡膽總管切開取石后是否放置T管一直存在爭議，本文結合我院病例，對膽總管結石患者行腹腔鏡膽總管探查后給予一期縫合和T管引流兩種處置方案進行研究探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013-01—2016-01在我院行膽總管切開探查的120例病例，其中男性65例，女性55例，年齡24～60歲，平均(46.3±5.4)歲，膽總管直徑(1.57±0.60)cm，所有患者行B超、MRCP確診為膽總管結石，本研究排除急性重癥膽管炎、局部炎癥重癥需中轉開腹以及合并膽管狹窄畸形者。將所有患者隨機分為觀察組與對照組，每組60例，觀察組共有男性32例，女性28例，年齡24～60歲，平均(46.0±5.8)歲，膽總管直徑(1.60±0.57)cm；對照組共有男性33例，女性27例，年齡24～60歲，平均(46.6±5.0)歲，膽總管直徑(1.54±0.63)cm。兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 給予患者氣管插管全麻，常規(guī)建立氣腹，分別在劍突下、臍下緣、右側腋前線肋緣下以及右側鎖骨中線肋緣下作孔行腹腔鏡手術，切除膽囊，顯露膽總管十二指腸上段前壁，解剖位置辨認膽總管，穿刺膽總管確認，以尖刀或電凝鉤沿穿刺孔縱形切開總膽管前壁1.0～1.5 cm，選擇在膽囊管與膽總管交匯處無血管區(qū)切開膽總管前壁，依據結石情況選擇取石鉗輕取或沖洗器沖洗出，在腹腔鏡膽總管切開探查術后選擇4-0～5-0吸收縫線行一期縫合膽總管前壁。

1.2.2 對照組 依觀察組腹腔鏡手術法行膽總管切開探查，術后置入乳膠T管，T管的斷壁修建成槽溝狀，選擇4-0可吸收縫線間斷縫合膽總管切口，采用注水試驗確認無膽汁滲漏后，于右肋緣下鎖骨中線戳孔引出T管。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的術中出血量、手術時間、肛門排氣時間和住院時間，并對比兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均值±標準差表示，進行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者的術中出血量、手術時間、肛門排氣時間和住院時間(表1) 觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組，且手術時間短、患者術后排氣時間更早，住院時間也明顯少于對照組，各項比較，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1比較兩組患者的術中出血量、手術時間、肛門排氣時間和住院時間(±s)

表1比較兩組患者的術中出血量、手術時間、肛門排氣時間和住院時間(±s)

組別 例數 術中出血量/mL 手術時間/min 肛門排氣時間/h 住院時間/d觀察組 60 26.4±3.1 104.3±12.6 30.4±3.3 6.1±1.3對照組 60 37.6±5.2 157.9±19.4 42.5±5.1 10.2±2.5P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 比較兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況(表2)本研究的術后并發(fā)癥以術后出血、術后感染、膽漏為主，觀察組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.3%(5/60)，明顯低于對照組的15.0%(9/60)，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，本組未發(fā)現有殘余結石病例。

表2 比較兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)的治療膽總管結石的方法是開放式膽總管切開取石，該方法強調放置T管引流，隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和醫(yī)療水平的進步，微創(chuàng)、快速康復的理念逐漸被患者所強調，腹腔鏡膽總管探查術以其微創(chuàng)、術野清晰等優(yōu)勢，已經被廣泛應用于膽總管結石患者的治療當中，但該術式是否需要放置T管引流在學者中一直存在不同意見，能否換為一期縫合成為爭論焦點。

腹腔鏡膽總管切開探查術后置T管引流能降低患者的膽道壓力，并且為術后處理膽道殘留結石提供了途徑，對術后進一步檢查和處理殘石具有重要價值[3]；另者，膽道的逆行感染是術后膽管結石復發(fā)的首要原因，而留置T管可減少十二指腸液反流而致的膽道感染[4]。但放置T管，則術后需調整T管和腹腔引流管，在腹腔鏡手術解除氣腹的同時，隨著腹腔的塌陷，要提拉T管，調整松緊適宜，防止因在腹腔內留置過長而彎折，以保證引流的通暢，最后縫扎固定，T管固定線牽拉患者皮膚造成痛苦，置T管后1～2周時間行造影、閉管、出院，配管期間還需隨時注意保護T管，防止折壓、牽拉，如果T管折斷、脫出可能導致患者再次行手術治療[5-6]。并且留置T管也存在一定的弊端，有研究表明[7]，T管可增加膽道感染的概率(本研究有6.7%的患者發(fā)生術后感染)，長時間體外引流可能導致患者水、電解質紊亂，并且增加了并發(fā)膽漏、膽汁性腹膜炎的可能(本研究1.7%患者發(fā)生腹膜炎，3.3%發(fā)生膽漏)；這都不利于患者術后的恢復。

腹腔鏡膽總管探查一期縫合，一般3 d后正常進食、術后7 d拆除縫合線后即可出院，早期進食對胃腸道功能恢復有重要意義[8]，減少了患者長時間臥床的機體感染可能 (本研究僅1.7%患者發(fā)生術后感染)，免除患者長時間帶管的痛苦，也沒有因T管折斷、脫出等再次行手術的擔憂[9]，留置T管期可造成膽汁的丟失，而一期縫合則不必擔心因此造成的術后消化酶丟失、電解質紊亂[10]，這樣以來患者的住院時間也隨之縮短，彌補了留置T管的諸多不足，本研究中使用一期縫合的患者，其手術時間短、術中出血量少、患者術后排氣時間更早，住院時間也明顯少于對照組，且并發(fā)癥的總發(fā)生率明顯低于對照組。但是一期縫合也存在弊端，術后膽漏是腹腔鏡膽總管探查一期縫合膽總管最常見的并發(fā)癥(本研究中有5.0%并發(fā)膽漏)，這可能與膽管是纖維肌性管道，平滑肌較少，管壁較薄有關，加之縫合膽管的粗針粗線和取石過程中的機械性損傷，以及膽管殘留結石導致下端膽管梗阻是誘發(fā)膽漏的重要原因[11]。

值得注意的是，為了保證一期縫合的安全性，應嚴格把握對適應證患者實施手術，對于膽總管下端狹窄的患者慎行此手術，并且應該有具備膽道取石與腹腔鏡的熟練操作的醫(yī)師，術前行B超、MRCP等檢查，掌握患者膽總管結石的大小、部位、數目等發(fā)病情況，做好充分的術前準備。

綜上所述，對膽總管結石患者行腹腔鏡膽總管探查一期縫合，手術時間短、術中出血量少、患者術后排氣時間早，患者恢復好，住院時間短，且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。

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2017-03-16)

1005-619X(2017)07-0729-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.07.024

110036 沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院普外科