中醫(yī)護理在人工肝血漿置換治療肝衰竭中的應用研究

賴姿娜 張思容 卓曉英 陸秋萍 廖冬梅

中醫(yī)護理在人工肝血漿置換治療肝衰竭中的應用研究

賴姿娜 張思容 卓曉英 陸秋萍 廖冬梅

目的 探討中醫(yī)護理在人工肝血漿置換治療肝衰竭中的應用價值。方法 將應用人工肝血漿置換治療的60例肝衰竭患者隨機分為試驗組和對照組各30例，試驗組采用中醫(yī)綜合護理，對照組采用常規(guī)護理，觀察兩組患者護理效果。結果 試驗組護理滿意率83.3%，對照組護理滿意率53.3%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，對照組為33.3%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者首次治療后HAMD評分無明顯差異，末次治療后均有變化，試驗組HAMD評分顯著低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者治療前MELD評分無明顯差異，治療后試驗組MELD評分顯著低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 人工肝血漿置換治療肝衰竭中開展中醫(yī)綜合護理措施，可提高護理滿意度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者焦慮癥狀，改善預后。

肝衰竭；人工肝；血漿置換；中醫(yī)護理

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，病死率高，目前尚無特效療法，提高患者生存率是肝病學界研究的熱點之一[1]。肝衰竭在中醫(yī)屬“瘟黃”、“肝瘟”、“臌脹”、病范疇[2]，主要分為4型：毒邪蘊盛，熱瘀氣營；毒瘀互結，化生痰火；毒瘀互阻，水氣內停；正氣耗竭，氣虛及陽。隨著醫(yī)學的發(fā)展，目前人工肝血漿置換是治療肝衰竭有效的方法之一[3]，然而，倘若該療法沒有配合安全有效的護理措施，會導致治療效果不佳以及產(chǎn)生并發(fā)癥。為探求合理有效的中醫(yī)護理措施，我們進行了如下應用研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010-01—2015-12肝衰竭患者60例為研究對象，均符合中華醫(yī)學會制定的肝功能衰竭診療指南診斷標準[4]。其中，急性肝衰竭14例、亞急性肝衰竭8例、慢加急性肝衰竭18例、慢性肝衰竭20例，均進行人工肝血漿置換治療2～4次，每次置換血漿量3 000 mL，治療時間4 h。納入標準：符合肝衰竭診斷標準；18～80歲；配合研究。排除標準：嚴重心、肺、腎功能不全者；嚴重活動性出血或彌漫性血管內凝血者；對治療過程中所用血制品或藥物過敏者；認知障礙、交流障礙者；合并精神疾病者；妊娠晚期者。將60例患者隨機分為試驗組和對照組各30例，其中試驗組男20例，女10例，年齡18～46歲，平均年齡(31.80±7.40)歲；對照組男16例，女14例，年齡19～58歲，平均年齡(32.60±9.24)歲。兩組在年齡、性別、肝衰竭類型、肝功能等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究方案上報醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均在常規(guī)藥物治療基礎上行人工肝血漿置換術，且采用日本可樂麗KM-8800人工肝治療儀和16號單針雙腔管股靜脈穿刺建立體外循環(huán)通路和肝素鈉生理鹽水封管。血流速度為90～120 mL/min，血漿分離速度為20～30 mL/min。每次置換血漿3 000 mL，每隔3～5 d治療1次。對照組采用常規(guī)護理，試驗組在常規(guī)護理基礎上開展中醫(yī)綜合護理措施。

1.3 試驗組中醫(yī)綜合護理措施

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 護理評估 通過皮膚、鞏膜、二便的顏色、有無傳染性、腹痛、出血、生活自理能力、心理社會情況等對患者進行評估，進行辨證分型。

1.3.1.2 心理調護 中醫(yī)學認為肝主疏泄以調暢情志。正常的情緒活動得益于氣血正常運行，情志異常也能干擾氣血正常運行。故肝疏泄功能正常，則氣機調暢，氣血調和，情志舒暢。而當肝之疏泄功能異常，則心情抑郁或性情急躁。而肝之為病在于“損在肝，病在氣血”。對肝衰竭患者治療過程中予以心理調護可使患者心情舒暢，以促進氣機調暢、氣血調和，使臨床治療取得更好療效。由于肝衰竭患者病情較重，常常持有情緒低落、焦慮等不良情緒，且患者或家屬常常不了解病情發(fā)展及治療的重要性等因素，難以配合治療。若不及時給予心理調護，可使死亡率升高。故治療過程中醫(yī)護者應主動與患者或家屬交談，講解肝衰竭的病因及發(fā)病機制，通過有效的治療手段血漿置換術能提高療效及降低死亡率；告知血漿置換術的治療方法及治療經(jīng)過，治療前后及治療過程中的注意事項，使患者及家屬保持穩(wěn)定情緒，梳理并調節(jié)好自身的情志，讓治療順利進行。

1.3.1.3 術前準備 術前仔細觀察患者精神狀態(tài)、舌苔、脈象、有無惡寒發(fā)熱、出汗等情況。人工肝治療室保持室溫為22～25℃，濕度為50%～55%，用紫外線消毒，床單位一人一換并用臭氧消毒。保持床鋪清潔，床前備齊尿壺及便盆，準備好搶救器械及相關藥物消毒?；颊咝g前抽血檢查血常規(guī)、血型、肝腎功能、凝血酶原時間、血氨，行交叉配血試驗，指導患者訓練穿刺側肢體的制動及練習在床上大小便。選擇股靜脈處穿刺，對手術區(qū)域的備皮，切勿劃傷皮膚，以防感染。血漿置換必須依靠有效而穩(wěn)定的體外循環(huán)血量，治療前仔細查看手術區(qū)域有無滲血、淤血，注意血管壁彈性，避免在股靜脈處做穿刺抽血。詳細檢查人工肝血漿置換管路有無破損，正確連接管路，用生理鹽水沖洗管路，盡量排盡管路和血漿分離器內的空氣。

1.3.1.4 術前監(jiān)測 記錄生命體征，準備好搶救物品并仔細檢查血漿等。

1.3.2 術中護理

1.3.2.1 基礎護理 按中醫(yī)內科一般護理常規(guī)進行。疑似傳染性疾病時，嚴格消毒隔離，防止交叉感染。肝衰竭患者術中應保護性隔離、禁止探視，治療時必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

1.3.2.2 嚴密觀察 密切觀察黃疸部位、色澤、程度，體溫、血壓、舌脈、二便以及有無嘔吐、腹脹、腹水、神昏等情況。24 h尿量少于400 mL或黃疸急劇加深時，或言語不清、神昏譫語或四肢震顫時，或嘔血、便血或高熱、煩渴、惡心、嘔吐時都應及時報告醫(yī)師。治療過程中給予心電監(jiān)護，并記錄治療過程中的動脈壓(Pa)、靜脈壓(Pv)、跨膜壓(TMP)、血流速度和血漿回流速度等參數(shù)，如有異常，及時報告醫(yī)生。

1.3.2.3 設定參數(shù)變化的觀察及調整 在血漿置換的過程中對監(jiān)護儀參數(shù)觀察非常重要。尤其是Pa、Pv、TMP，參數(shù)的變化都有不同的意義。

1.3.2.4 不良反應的觀察與護理 ①過敏反應。引起過敏反應的主要原因是新鮮冰凍血漿含有各種異性蛋白質，其過敏反應發(fā)生率為0～12%[5]。治療過程中嚴密觀察患者有無過敏情況發(fā)生，告知患者如有異常及時報告。治療開始時靜脈推注地塞米松5 mg；輸注速度不宜過快，為患者輕按皮膚，保持舒適體位，可以降低過敏反應發(fā)生率。②寒戰(zhàn)發(fā)熱?；颊叱霈F(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，可能與大量血漿輸入引起的過敏反應有關。治療中的溫度應維持在22～25℃，密切監(jiān)測水浴箱的溫度，嚴格控制置換液的輸入速度。患者一旦發(fā)生不適，首先要減緩置換速度，及時報告醫(yī)生。③低血壓。由于肝衰竭患者常常合并有腹水、惡心、嘔吐等，故有效循環(huán)血容量多數(shù)減少致血壓降低；大劑量血漿置換時，血漿滲透壓下降，血管內水分移入組織中造成血容量減少或血漿置換過程中血液輸出速度過快、輸出量過多等造成血壓下降[5]。治療過程中，應持續(xù)心電監(jiān)護，每30 min測量心率和血壓1次，嚴格遵守置換液的補充原則，合理安排置換液的輸入，盡量避免血容量的不足。若發(fā)生低血壓現(xiàn)象可減慢置換液輸入速度，取頭低足高位，以增加回心血量[6]。④電解質紊亂。治療中，患者易發(fā)生低鈣、低鉀、低氯和低鈉血癥等，注意觀察患者有無口周麻木、肌肉痙攣、震顫和手足抽搐等低血鈣癥狀，以及頭暈、腹脹、惡心、嘔吐等低鉀、低鈉癥狀。如發(fā)現(xiàn)異常，及時補充電解質，糾正水與電解質紊亂。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 穿刺部位護理 穿刺局部按壓止血要徹底，動脈端壓迫40 min，靜脈端壓迫30 min，沙袋壓迫穿刺部位至少4 h，護士加強巡視，觀察穿刺部位有無出血及血腫，雙下肢是否對稱，肢體末梢循環(huán)情況，觀察置管側下肢有無血栓形成，并囑患者穿刺部位肢體不要用力過度。

1.3.3.2 留置管護理 留置管要用肝素鈉生理鹽水和敏感的抗生素封管，用無菌紗布包裹，并妥善固定，防止導管脫出和打折，告知患者臥床休息盡量平臥，避免側臥于置管側。保持插管通暢和插管處皮膚干燥，每天換藥1次。指導患者大小便時，避免污染傷口，如果有污染，及時更換敷料。嚴禁在留置管處采血、輸血、輸液。

1.3.3.3 飲食指導 《金匱要略》中有云：“凡飲食滋味，以養(yǎng)于身，食之有妨，反能為害，切見時不閑調攝，疾病竟起，以所食之味，有與病相宜，有與身為害，若得宜則益體，害則成疾?！币虼耍嗅t(yī)對飲食調護十分重視。對于進行血漿置換術的患者，飲食調護顯得尤為重要，合理、科學的飲食，不僅有助于提高、鞏固治療效果，亦有助于患者的康復。血漿置換術后患者24～72 h要少量多餐，食物應營養(yǎng)豐富和易消化，肝性腦病患者嚴格控制蛋白質的攝入，此時患者肝功能與胃腸道水腫未完全恢復，忌暴飲暴食?；謴秃笃诳墒辰∑㈧顫裰贰Ｗo士要正確指導患者及家屬，認真制定患者的膳食計劃，根據(jù)患者不同證型，實施飲食方案。術后肝衰竭患者常常兼夾氣滯血瘀，可選適宜的食物，如菜粥、肉粥、新鮮蔬菜、淡水魚、瘦肉等,宜做成菜泥、肉末食用。注意勿暴飲暴食，少食多餐，肝性腦病患者暫不宜肉食。亦可配食如柑橘、山藥、苡仁、大棗、扁豆芽等食物，“肝病忌辛”，辛辣之物能助火傷及肝陰，故蔥、蒜、辣椒等應少食為宜；油膩的食物會妨礙脾胃運化,亦應暫時禁食；兼夾有濕的患者，飲食方案以健脾祛濕、消脹養(yǎng)榮為原則，可選用山藥、茯苓、鯉魚、赤小豆、鯽魚等,忌生冷甜膩之物；兼夾氣血虧虛的患者，飲食方案以健脾益氣、滋補肝腎為原則，可選用黃芪粥、黨參粥、核桃粥、蓮子粥、龍眼、牛奶等健脾益腎的食物，忌生冷苦寒之物。

1.3.3.4 給藥護理 中藥湯劑宜溫服。神昏不能口服時遵醫(yī)囑鼻飼給藥或保留灌腸。

1.3.3.5 辨證施護 屬毒邪蘊盛、熱瘀氣營者，患者有出血傾向時，予中藥止血散，少量頻服。屬毒瘀互結、化生痰火者，患者多有神昏之癥，可予服用安宮牛黃丸或用中藥醒腦液保留灌腸。屬毒瘀互阻、水氣內停者，患者黃疸深重而見腹部脹大如鼓或胸憋氣短，予利尿劑或予中藥熏洗。屬正氣耗竭、氣虛及陽者，患者病情危重，進行相關急診護理。

1.3.3.6 基礎護理 肝衰竭患者抵抗力弱、易感染，應加強口腔護理和皮膚護理，根據(jù)口腔pH值選擇合適的漱口液，行口腔護理2次/d。觀察患者皮膚溫度、彈性、顏色、有無皮疹，定期更換敷料，溫水擦浴1次/d，保持皮膚清潔干燥。

1.3.3.7 術后常見并發(fā)癥的中醫(yī)特色護理 ①便秘?？筛鶕?jù)患者體質予以復方大黃灌腸液灌腸。使用方法：復方大黃灌腸液稀釋至200～300 mL，150 mL/次，1次/d,若效果不明顯，可改2～3次/d；大便若通暢或次數(shù)過多,則減少灌腸次數(shù)。②術后穿刺口瘀腫疼痛。由于肝衰竭患者凝血功能較差，血漿置換術后難免出現(xiàn)穿刺部位的瘀腫。臨床上我們經(jīng)常運用中藥制劑雙柏散外敷瘀腫部位，2次/d，一般外敷2～3 d便可散瘀止痛，效果較明顯。

1.4 觀察指標 比較兩組患者護理滿意度、治療后并發(fā)癥發(fā)生情況、首末次血漿置換治療術后的漢密爾頓焦慮(HAMD)評分、首末次人工肝血漿置換術后HAMD評分[7]共14項，包括：焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認知功能、抑郁心境、軀體性焦慮、精神焦慮、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和會談時行為表現(xiàn)。評分標準：1分為癥狀輕微；2分為肯定癥狀，但不影響生活與活動；3分為癥狀重，需加處理，或已影響生活及活動；4分為癥狀極重，嚴重影響生活。HAMA總體評分分為五級：0級(0～6分)無癥狀，1級(7～14分)輕度，2級(15～20分)中等度，3級(21～29分)重度，4級(＞29分)極重度。以及終末期肝病(MELD)評分。根據(jù)兩組患者治療前后MELD評分[8]預測肝病患者預后情況，MELD分值＝3.8×ln[膽紅素(mg/dL)]＋11.2×ln(INR)＋9.6×ln[肌酐(mg/dL)]＋6.4×病因(病因：膽汁性或酒精性0，其他1)，分值越高表明風險越大，生存率越低。

1.5 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0進行處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用雙側檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理滿意度比較 試驗組患者滿意率83.3%(25/30)；對照組患者滿意率53.3%(16/30)，兩組滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。

表1 不同治療方案組療效比較[n(%)]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 試驗組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(3/30)，包括：感染1例，過敏1例，電解質紊亂1例；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%(10/30)，包括：肝性腦病1例，感染3例，過敏2例，低血壓1例，電解質紊亂3例；兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 首末次人工肝血漿置換術后HAMD評分 兩組患者首次治療后HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組患者末次治療后HAMA評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表3)。

表3 首末次人工肝血漿置換術后的HAMD評分(±s)

表3 首末次人工肝血漿置換術后的HAMD評分(±s)

組別試驗組對照組t值P值例數(shù)30 30首次治療后 末次治療后19.63±2.83 10.40±2.75 19.50±2.85 18.27±2.43 0.18 －11.73 0.86 0.00

2.4 兩組患者治療前后MELD評分情況比較 治療前兩組患者MELD評分差異無統(tǒng)計學意義P＞0.05)，試驗組顯著低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05,表4)。

表4 兩組患者治療前后MELD評分(±s) 單位：分

表4 兩組患者治療前后MELD評分(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值試驗組 30 25.00±4.74 19.63±2.20 7.925 0.000對照組 30 25.20±3.94 24.77±3.40 1.718 0.097t值 －1.78 －6.952P值 0.860 0.00

3 討論

肝衰竭在中醫(yī)屬“瘟黃”“肝瘟”“臌脹”等疾病的范疇，可見于《素問·六元正紀大論》載：“濕熱相搏……民病黃癉”。清·沈金鰲《沈氏尊生書》載：“天行疫癘以致發(fā)黃者，俗謂之瘟黃，殺人最急”。根據(jù)以上記載可發(fā)現(xiàn)，本病是臨床上的急危重癥，臨床上常表現(xiàn)為發(fā)病急、進展迅速、并發(fā)癥多、病死率高等特點[9]。中醫(yī)學對肝衰竭病因、病機的認識尚無統(tǒng)一標準，目前國內學者比較趨向于與熱毒、瘀熱、水濕、正氣虧虛等因素有關，造成機體陰陽失調，氣機不暢，久病則陽氣虛弱發(fā)為本病。肝衰竭時肝細胞大量壞死，肝臟合成解毒功能嚴重障礙，導致體內代謝產(chǎn)物蓄積，成為新的致病因素，抑制肝細胞再生，晚期常并發(fā)多器官功能衰竭，病情急劇惡化而危及生命。人工肝血漿置換可以清除肝衰竭患者體內大量的中、小分子毒素，穩(wěn)定內環(huán)境，阻斷惡性循環(huán)，為損傷肝細胞的再生贏得時間[10]。然而，血漿置換過程中占有重要地位的護理措施工作，一切仍在探索中。本次研究我們針對肝衰竭患者應用人工肝血漿置換療法的同時，配合系統(tǒng)有效的中醫(yī)綜合特色護理措施，不僅提高患者對醫(yī)護人員的滿意程度，最重要的是降低了疾病死亡率及諸多并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了患者對治療持有的焦慮心理狀態(tài)，也很大程度上改善了預后轉歸情況，為患者延長了生存時間。由此可見，臨床治療的同時，中醫(yī)綜合特色護理措施干預必不可少，值得臨床廣泛推廣應用。

[1]Mao W，Ye B，Lin S，et al.Prediction value of model for endstage liver disease scoring system on prognosis in the acute on chronic liver failure patients with plasma exchange treatment[J].ASAIO Journal，2010，56(5)：475-478.

[2]沈南蘭，郭麗穎，時海艷，等.肝衰竭中醫(yī)證候歸納及演變規(guī)律研究[J].中國中醫(yī)急癥，2014，3(8)：1434-1435，1446.

[3]Hassanein TI，Schade RR，Hepburn IS.Acute-on-chronic liver failure：extracorporeal liver assist devices[J].Current Opinion in Critical Care，2011，17(2)：195-203.

[4]中華醫(yī)學會感染病學分會肝功能衰竭與人工肝學組，中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝功能衰竭診療指南[J].中華病雜臨床感染病雜志，2012，5(6)：321-327．

[5]王質剛.血液凈化學[M].北京：北京科學技術出版社，1992：199-213.

[6]狄慶芬.29例重型肝炎患者行血漿置換治療的護理[J].全科護理，2010，8(6A)：1431-1432．

[7]賈曉靜.柴胡疏肝散治療抑郁癥35例臨床觀察[J].實用中醫(yī)內科雜志,2015，29(11)：32-34.

[8]周青，譚德明，易釗泉，等.血清降鈣素原、內毒素和常用炎癥指標結合MELD評分對慢性重型肝炎預后價值的評價[J].中南大學學報：醫(yī)學版，2013，38(4)：388-394.

[9]毛德文，王娜，唐農(nóng)，等.廣西地區(qū)232例肝衰竭患者中醫(yī)體質調查研究[J].中西醫(yī)結合肝病雜志，2015，25(4)：201-219.

[10]BacherA.Extracorporeal liver support with multi pass albumin dialysis or plasmapheresis and filtering systems in acute liver failure[J].Liver International，2011，31(53)：16-18.

Objective To explore application value of traditional Chinese medical care for hepatic failure patients undergoing artificial liver plasma replacement.Methods 60 hepatic failure patients who underwent artificial liver plasma replacement were randomly divided into observation group and control group.30 cases in the observation group were treated with comprehensive traditional Chinese medical care.30 cases in control group were treated with conventional nursing measures.The nursing effects of each group were analyzed.Results The nursing satisfaction rate of observation group and control group were 83.3%and 53.3%respectively which was statistically significant(P＜0.05).The incidence of complications of the observation group and control group were 10%and 33.3%respectively which was statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in the score of HAMD between the two groups after the first treatment while after the last treatment the score of HAMD were improved in both groups and the difference between the two groups was significant(P＜0.05).There was no significant difference of the scores of MELD between two groups.After treatment the score of MELD of the observation group was significantly lower than that of the control group which enjoyed statistical significance(P＜0.05).Conclusion The comprehensive traditional Chinese medical care for hepatic failure patients who underwent artificial liver plasma replacement can improve nursing satisfaction，reduce the incidence of complications and relieve patients' anxiety while improve their prognosis at the same time.

Hepatic failure；Artificial liver；Plasma replacement；Traditional Chinese medical care

2017-02-15)

深圳市衛(wèi)生和計劃委員會項目(201402082)

1005-619X(2017)07-0685-04

10.13517/j.cnki.ccm.2017.07.006

518033 廣東省深圳市中醫(yī)院肝病科