臨床藥物治療學(xué)教學(xué)實(shí)踐與體會

位 華，劉詩怡，孫 亮

臨床藥物治療學(xué)是在臨床藥理學(xué)已具備的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上結(jié)合藥物學(xué)，治療學(xué)等學(xué)科發(fā)展起來的，它是連接臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)藥學(xué)的橋梁，是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用型學(xué)科。藥物治療是疾病臨床治療中應(yīng)用最廣泛的基本手段，藥物治療學(xué)是運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)(包括藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)、生物藥劑學(xué)等)基礎(chǔ)知識，針對疾病的發(fā)病機(jī)制和臨床發(fā)展過程，依據(jù)患者的病理、生理、心理和遺傳特征，制定合理的個體化給藥方案，以獲得最佳治療效果［1］。其教學(xué)核心及理念就是合理用藥，最主要的目的是為了培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，讓學(xué)生了解藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀和合理用藥進(jìn)展，提高學(xué)生自己分析和解決問題的能力，從而自己能夠設(shè)計臨床用藥方案實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)。然而臨床藥物治療學(xué)作為一門新興學(xué)科，教學(xué)與見習(xí)尚處于“萌芽”階段，伴隨著較多的問題與不足，故教學(xué)方法也有待改善。

1 教學(xué)過程中存在的問題

1.1 教育背景

傳統(tǒng)的藥學(xué)教育都是以化學(xué)課程作為主干，涉及到的臨床知識少之又少，故學(xué)生對于臨床的認(rèn)知都還處于表面階段。與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生不同，醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生對于疾病的初步判斷、專業(yè)術(shù)語以及與患者溝通交流等各種臨床技能的應(yīng)用在幾十年的教學(xué)中已形成了一套規(guī)范，而藥學(xué)學(xué)生只接受概要的理論過程，因此即使學(xué)校提供機(jī)會去臨床科室見習(xí)，藥學(xué)生們也會無所適從，從而會出現(xiàn)與患者交流困難的情況，也不知道如何專業(yè)性地描述患者情況，無法在臨床更好地進(jìn)行臨床藥物治療學(xué)的實(shí)踐工作。

1.2授課方式及內(nèi)容

1.2.1 授課方式 以往教學(xué)都是以教師講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)方法，同時學(xué)校課程開設(shè)的課時并不充足，全書內(nèi)容又頗多，使得學(xué)生掌握知識點(diǎn)較費(fèi)勁。此外，書本上理論知識過多講授就顯得十分枯燥，使得學(xué)生缺乏了學(xué)習(xí)的興趣及動力，從而可能會導(dǎo)致學(xué)生臨床實(shí)踐操作和分析能力薄弱，與開展臨床藥物治療學(xué)課程的目的所相悖。因此，“填鴨式”的傳統(tǒng)講授方法已無法滿足當(dāng)今社會教學(xué)以及培養(yǎng)藥學(xué)人才的需要，臨床藥物治療學(xué)的授課方式必須結(jié)合該門的課程特點(diǎn)，改進(jìn)舊方法，探索新方法，以“加強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐能力，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維”為目標(biāo)，從理論知識、創(chuàng)新思維、溝通能力等多方面培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，使學(xué)生成為能真正為臨床服務(wù)的應(yīng)用型藥學(xué)人才。

1.2.2 授課內(nèi)容 臨床藥物治療學(xué)與其他相關(guān)課程章節(jié)有少部分內(nèi)容交叉，如藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)、診斷學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科，但每門課程的內(nèi)容和教學(xué)目的不一樣，臨床藥物治療學(xué)的側(cè)重點(diǎn)是研究影響藥物產(chǎn)生療效和不良反應(yīng)的因素，包括藥物方面因素和機(jī)體方面因素，并利用這些研究成果來指導(dǎo)合理地選擇并正確地使用藥物［2］。如果不加以區(qū)分，很可能將學(xué)生往已經(jīng)學(xué)過的知識上面引導(dǎo)，把臨床藥物治療學(xué)講成了藥理學(xué)等，使學(xué)生不能掌握真正需要學(xué)習(xí)的重點(diǎn)從而還造成時間上的浪費(fèi)。例如，在以常見病原發(fā)性高血壓為例進(jìn)行授課時，對于醫(yī)學(xué)生應(yīng)側(cè)重于講述原發(fā)性高血壓的病因、病理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、診斷、治療原則等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，而對于學(xué)習(xí)臨床藥物治療學(xué)的藥學(xué)生則應(yīng)側(cè)重于講述不同病程包括有其他合并疾病的高血壓患者應(yīng)該使用什么藥，目前臨床上最常用的藥物是什么，不同患者應(yīng)該用不同的藥物等知識，即選藥原則，“用什么”、“怎么用”。因此，對帶教老師來說，這就要求把握教學(xué)重點(diǎn)，合理分配教學(xué)時間，并對知識結(jié)構(gòu)進(jìn)行重新優(yōu)化組合，使之成為能為學(xué)生接受的知識框架，從而有效地整合理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，壓縮有限的理論課學(xué)時，增加實(shí)踐課的學(xué)時，改進(jìn)教學(xué)方法，確定臨床藥物治療學(xué)課程新的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)大綱，充分體現(xiàn)課程的優(yōu)勢和特色。

2 教學(xué)實(shí)踐方法探討

2.1 師資配備

臨床藥物治療學(xué)的授課老師需具備豐富的臨床知識以及深厚的專業(yè)功底，因此，在教學(xué)過程中，一方面可以聘請在醫(yī)院臨床工作有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師來進(jìn)行授課，另一方面應(yīng)注重對專門從事教學(xué)工作的青年教師的指導(dǎo)，創(chuàng)建青年教師導(dǎo)師制，青年教師通過個性化的指導(dǎo)方式，有針對性地開展教研活動，使他們快速成長，從而加強(qiáng)教學(xué)團(tuán)隊建設(shè)乃至整個教學(xué)水平的提高。教學(xué)質(zhì)量的監(jiān)督與評估也可促進(jìn)教師綜合能力的提高，因其可加強(qiáng)制度化管理，形成激勵與約束并存的特征，從而使得教師既能承擔(dān)臨床藥物治療學(xué)專業(yè)理論教學(xué)任務(wù)，又能聽取督導(dǎo)專家的建議后對自己的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評估，不斷完善自己的教學(xué)方式及內(nèi)容，通過多方面的考評制度提高自身授課水平?？蒲信c教學(xué)是相輔相成的，教師可積極申報及參與各類校級、省級、國家級課題或基金項(xiàng)目，通過獲取國際最前沿的信息來不斷提高自身的專業(yè)水平，也可進(jìn)行國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，強(qiáng)化師資力量。在配有深厚專業(yè)功底的同時，教師必須投入更多的時間與精力備好每一節(jié)課，豐富自己，提高理論水平及臨床能力。備課時需辨清主次，結(jié)合藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的特點(diǎn)，以“合理用藥”作為關(guān)注及授課的重點(diǎn)，又能把握臨床用藥時所會涵蓋的其余知識點(diǎn)。此外，教師需不斷查閱最新國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，深入臨床掌握臨床第一手資料，將最新的科研動態(tài)及研究成果等傳達(dá)給學(xué)生，使學(xué)生學(xué)到的知識不斷更新。

2.2 臨床見習(xí)

臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)不能僅局限于理論，實(shí)踐與理論的相結(jié)合更有利于該課程的實(shí)施展開，該特點(diǎn)決定了醫(yī)院是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，分析解決問題能力和創(chuàng)新能力的重要場所。臨床藥物治療學(xué)見習(xí)是臨床藥物治療學(xué)課程的重要組成部分，是理論聯(lián)系實(shí)際的重要環(huán)節(jié)。見習(xí)課程與方式若設(shè)置不當(dāng)，不僅不利于學(xué)生分析解決問題能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，還會使得學(xué)生缺乏積極性與主觀能動性。此外，見習(xí)課程缺乏有效的考核評價機(jī)制。以往教員主要以出席率以及考卷判定學(xué)員最終成績，但這種方式難以充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，部分學(xué)生為了拿高分，把精力主要集中在對理論知識的回顧上，使整個考核結(jié)果無法體現(xiàn)其真實(shí)水平，從而失去實(shí)際意義。因此，在見習(xí)過程中，臨床醫(yī)師及藥師應(yīng)注意因材施教，在實(shí)踐教學(xué)之前，應(yīng)該先對藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生在臨床基本技能方面展開訓(xùn)練，使其先學(xué)會和患者溝通交流的技巧，通過對醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯經(jīng)過一個了解到熟悉再到運(yùn)用的過程后，使得藥學(xué)生的臨床基本技能得到提高［3］。而后在此基礎(chǔ)上，由臨床醫(yī)師和臨床藥師帶領(lǐng)，對入院患者依次進(jìn)行床邊問診，獲取其基本信息、既往病史、既往用藥史及目前診治情況。之后，學(xué)生在帶教老師的輔導(dǎo)下，通過查閱相關(guān)病例的文獻(xiàn)，結(jié)合詢問后的病史，從而了解疾病診斷和治療的思路，進(jìn)行討論交流［4］。這么一套以病例為基礎(chǔ)的臨床見習(xí)流程走下來，不僅鍛煉了學(xué)生的問診能力和溝通能力，學(xué)生更能通過自己查閱病例將其與理論更好的結(jié)合，有利于培養(yǎng)其臨床思維，強(qiáng)化學(xué)生面對復(fù)雜實(shí)際問題的主動探索和團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，從以教員為中心的知識為本的教學(xué)模式向以學(xué)員為中心的研究為本、發(fā)現(xiàn)為本的研究型學(xué)習(xí)模式轉(zhuǎn)變;同時，以學(xué)習(xí)合作小組的形式，形成學(xué)員與教員之間、學(xué)員之間教與學(xué)的多層次、多性質(zhì)的互動關(guān)系，訓(xùn)練并培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考、嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)的能力，激發(fā)學(xué)生持久而廣泛的興趣與熱情，為后續(xù)課程的開展打下良好基礎(chǔ)。

2.3 教學(xué)方法改革

在教學(xué)中還可以必須靈活采用多種教學(xué)方法，優(yōu)化整合課程。在臨床藥物治療學(xué)理論教學(xué)過程中可以結(jié)合該門課程的特點(diǎn)，總論部分結(jié)合現(xiàn)代多媒體教學(xué)手段，以課堂授課為主，而各論則以學(xué)生討論為主的學(xué)習(xí)方式和教員課堂授課相結(jié)合的方式進(jìn)行教學(xué)。臨床藥物治療學(xué)是一門更新很快的學(xué)科，書本上的知識往往滯后于國際新動態(tài)，故如果有充分的課時，可以結(jié)合國內(nèi)外的最新動態(tài)，采用專題講座的形式，由師生分別擔(dān)任不同主題的演講人，同時開展案例分析、啟發(fā)引導(dǎo)、問題討論等教學(xué)方式。

基于問題學(xué)習(xí)與病案討論式學(xué)習(xí)是大家較多提及的2種教學(xué)方法［5-7］。這兩者都有一個共通點(diǎn):強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。基于問題學(xué)習(xí)是目前國際上較為流行的一種教學(xué)方法，即是以問題為基礎(chǔ)，在教學(xué)過程中啟發(fā)學(xué)生回答一系列問題，并深刻理解問題的實(shí)際意義［8］。但該教學(xué)方法對于如今以教師講為主的傳統(tǒng)模式來說，雖能適當(dāng)調(diào)動學(xué)生的積極性，但也有可能使大多數(shù)學(xué)生不太適應(yīng)這種自主學(xué)習(xí)的教學(xué)方式從而導(dǎo)致適得其反的效果，故應(yīng)用該教學(xué)法前需分階段實(shí)施。例如在講授惡性腫瘤的藥物治療時，可以采取分組討論學(xué)生講課的方式。首先，由帶教老師先講述惡性腫瘤概論性的知識點(diǎn)，如腫瘤的分類及常用藥物簡介，而腫瘤的具體類型的分類講解可以讓學(xué)生自行分組查閱相關(guān)文獻(xiàn)最后整成幻燈進(jìn)行匯報，帶教老師在其中的作用主要是提問與引導(dǎo)，通過該方式提出需要掌握的知識點(diǎn)，最后在學(xué)生匯報完的基礎(chǔ)上進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)完后讓學(xué)生們完善自己的內(nèi)容并寫成一份總結(jié)報告進(jìn)行上交，同時也可作為一種考核方式。這樣讓學(xué)生帶著問題去學(xué)習(xí)，不僅能調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高主觀能動性，還能培養(yǎng)學(xué)生查閱文獻(xiàn)的能力，同時讓學(xué)生對于自己所查閱的知識掌握得更扎實(shí)，記憶也更深刻，有重點(diǎn)地學(xué)習(xí)臨床藥物治療學(xué)這門課。

病例討論式學(xué)習(xí)相對PBL法來說較為成熟，它是理論教學(xué)與臨床見習(xí)之間的橋梁，但病例的選擇也是有要求多方面的，可以常見病例與多發(fā)病例為主，若該病例所經(jīng)歷的不同病程較多那是更為理想的。同時，為了激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，所選擇的病例應(yīng)該是形象生動以及具有吸引力的，比如說可以用所討論疾病的典型癥狀的患者圖片來加深學(xué)生對于患者的印象。在病例討論過程中，帶教老師可以適時提出問題，適當(dāng)作出引導(dǎo)讓學(xué)生把注意點(diǎn)放到關(guān)鍵的地方，比如針對腫瘤的討論，醫(yī)學(xué)生通常將重點(diǎn)放在病因、病理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、診斷、治療原則等，而學(xué)習(xí)臨床藥物治療學(xué)的學(xué)生則應(yīng)將重點(diǎn)放在不同分期的患者適合用什么藥，臨床常見的藥物有哪些，化療方案提出的依據(jù)是什么，通過這種有重點(diǎn)的討論后，使得學(xué)生記憶更加深刻，帶教老師最后再進(jìn)行總結(jié)以及將不同藥物之間進(jìn)行比較與歸納。通過病例討論，學(xué)生能將自己的理論知識運(yùn)用于具體病例，從而針對不同患者進(jìn)行個體化給藥方案的設(shè)計，此法有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及臨床方案設(shè)計，能使學(xué)生更快地適應(yīng)臨床工作，同時，更好地使學(xué)生掌握如何合理用藥，故病例討論式學(xué)習(xí)的方式在臨床藥物治療學(xué)教學(xué)中不管是理論還是見習(xí)中的應(yīng)用也值得推廣。

通過調(diào)查問卷表明［8］，這兩種學(xué)習(xí)方法都優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，效果良好，尤其是其在活躍課堂氣氛及激發(fā)學(xué)習(xí)興趣方面獲得充分肯定。當(dāng)然，這兩種方法并非僅限于課堂上，在臨床見習(xí)中，也可以運(yùn)用這兩種方法，穩(wěn)扎穩(wěn)打，通過多種教學(xué)方式并用打破傳統(tǒng)的單一課堂教學(xué)模式，從而調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，對于學(xué)生獨(dú)立思考問題的能力、創(chuàng)新能力、分析和解決問題等個人能力的培養(yǎng)呈現(xiàn)其優(yōu)勢，使得學(xué)生的綜合素質(zhì)也得以提高。

［1］ 王晶，張黎，劉又會，等.《臨床藥物治療學(xué)》教學(xué)中開展臨床見習(xí)的實(shí)踐與體會［J］.藥學(xué)服務(wù)與研究，2011，11(3):217，221，226.

［2］ 姜遠(yuǎn)英，孫華君，高平揮，等.臨床藥物治療學(xué)知識體系的構(gòu)建［J］.藥學(xué)教育，2007，23(3):18-21.

［3］ 郭志堅，王國保.《臨床藥物治療學(xué)》的實(shí)踐教學(xué)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(7):137-138.

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［5］ 李煥，婷邱敏.案例教學(xué)法在藥學(xué)學(xué)生臨床藥物治療學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，30(1):118-119.

［6］ 徐志立，楊靜嫻.案例教學(xué)模式在臨床藥物治療學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40(10):159-160.

［7］ 蔡和平.病例教學(xué)在臨床藥物治療學(xué)見習(xí)中的應(yīng)用［J］.世界臨床藥物，2012.33(7):443-447.

［8］ 徐志立，楊靜嫻.基于問題學(xué)習(xí)與病案討論式學(xué)習(xí)在臨床藥物治療學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探索［J］.華西醫(yī)學(xué)，2011，26(1):114-116.