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    3月齡以下小嬰兒卵巢囊腫的診治經(jīng)驗(yàn)

    2017-07-21 02:33:32盧朝祥李鵬王琪潘永康陳曉峰李中文
    臨床小兒外科雜志 2017年3期
    關(guān)鍵詞:卵巢囊腫胎齡囊腫

    盧朝祥李 鵬王 琪潘永康陳曉峰李中文

    3月齡以下小嬰兒卵巢囊腫的診治經(jīng)驗(yàn)

    盧朝祥1李 鵬2王 琪1潘永康1陳曉峰1李中文1

    目的探討3月齡以下小嬰兒卵巢囊腫的診治經(jīng)驗(yàn)及方法。方法回顧性分析2010年7月至2016年1月經(jīng)本院治療的22例產(chǎn)前診斷的卵巢囊腫病例,診斷年齡為產(chǎn)前28~40周,觀察發(fā)現(xiàn)側(cè)別、胎齡、手術(shù)日齡及囊腫大小與患兒卵巢是否缺失情況,總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗(yàn)和體會。結(jié)果22例產(chǎn)前診斷的卵巢囊腫分別于生后4~80 d經(jīng)腹腔鏡輔助下行卵巢囊腫切除或剔除手術(shù),其中12例(占54.5%)因卵巢發(fā)育不良或扭轉(zhuǎn)而切除。卵巢缺損組患兒囊腫直徑大于卵巢正常組患兒,分別為(9.75±4.20)cm、(6.60±1.78)cm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論卵巢囊腫引起患兒卵巢萎縮及扭轉(zhuǎn)壞死的幾率較大,囊腫過大易造成卵巢缺損或發(fā)育不良。腹腔鏡手術(shù)可以有效治療該病,發(fā)現(xiàn)囊腫逐漸增大時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)。

    卵巢囊腫;新生兒;胎兒;腹腔鏡技術(shù);治療結(jié)果

    嬰兒卵巢囊腫少見,可能發(fā)生囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、囊內(nèi)出血、壞死,甚至連帶同側(cè)原本健全的卵巢及輸卵管發(fā)生壞死等較嚴(yán)重并發(fā)癥。目前如何治療小嬰兒及胎兒卵巢囊腫,預(yù)防患兒卵巢缺損的文獻(xiàn)不多。本文著重從囊腫側(cè)別、患兒胎齡、手術(shù)時(shí)機(jī)及囊腫大小與卵巢是否缺失情況分析,探討小嬰兒時(shí)期卵巢囊腫的診治經(jīng)驗(yàn)。

    材料與方法

    6.3 kg。22例均于產(chǎn)前B超檢查或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部囊性包塊,發(fā)現(xiàn)時(shí)間為孕28~40周,產(chǎn)后經(jīng)再次B超并經(jīng)手術(shù)證實(shí)為卵巢囊腫,術(shù)后病理檢查明確診斷;其中左側(cè)10例,右側(cè)11例,雙側(cè)1例。術(shù)中見卵巢發(fā)育不良無法辨認(rèn)出正常結(jié)構(gòu)或已壞死者(卵巢缺損)12例,占54.5%。其中新生兒期15例,超過新生兒期7例。所有卵巢缺失的患兒中,5例為卵巢扭轉(zhuǎn)壞死,7例為剔除囊腫后幾乎看不到正常卵巢結(jié)構(gòu)。選擇就診完成常規(guī)術(shù)前檢查后實(shí)施手術(shù)。

    二、手術(shù)方法

    均采用腹腔鏡輔助手術(shù)治療。采取氣管插管全身麻醉。術(shù)中患兒取平臥位,人工氣腹壓力8~10 mmHg,臍內(nèi)置5 mm套管1個(gè),置入腹腔鏡,于腹腔鏡直視下檢查囊腫以明確診斷,同時(shí)探查對側(cè)卵巢,根據(jù)囊腫位置,分別于左下(或右下)放置一個(gè)套管,穿刺針穿刺囊腫觀察囊內(nèi)液性狀并吸凈囊液,用抓鉗將囊腫于同側(cè)套管口提出腹腔,對單純卵巢囊

    一、臨床資料

    我院2010年7月至2016年1月期間收治卵巢囊腫患兒共22例。手術(shù)年齡4~80 d,體重2.5~腫行囊腫剔除術(shù),對卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)壞死者行該側(cè)卵巢切除,對于該側(cè)卵巢發(fā)育不良的卵巢囊腫仍然采用剔除手術(shù),保留卵巢殘跡。止血后,還納卵巢入腹。拔除套管,縫合腹壁小戳孔。對卵巢發(fā)育不良及萎縮患兒本著最大限度保留卵巢的原則未取活檢。

    圖1 腹腔鏡下探查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫; 圖2 穿刺針穿刺囊腫縮小囊腫大小; 圖3 縮小后的卵巢由戳口提出; 圖4 卵巢囊腫出血壞死的病理表現(xiàn);Fig.1 Locating the sideness of ovarian cysts by laparoscope; Fig.2 Puncturing cysts tomake it smaller; Fig.3 Extracting cyst from Trocar; Fig.4 Pathological features of necrosis and hemorrhage in ovarian cysts

    三、分組

    根據(jù)術(shù)中所見將患側(cè)卵巢見正常卵泡等結(jié)構(gòu)者列為正常組,將患側(cè)卵巢已完全壞死或幾乎看不到正常卵泡組織者列為卵巢缺損組;按照患側(cè)卵巢或卵巢囊腫是否發(fā)生扭轉(zhuǎn)分為未扭轉(zhuǎn)組和扭轉(zhuǎn)組。

    四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用Spss 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)分析,兩組間比較采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    本組無一例發(fā)生術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間30~65 min,平均42 min。10例單純性卵巢囊腫,5例卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)伴部分輸卵管壞死,行該側(cè)卵巢及附件切除。7例幾乎看不到正常卵巢組織,僅行囊腫剔除,卵巢殘跡予以保留。22例病理診斷均為卵巢囊腫。術(shù)后腸功能恢復(fù)后進(jìn)食,2~5 d出院。隨訪6個(gè)月至2年,未見復(fù)發(fā),生長發(fā)育良好。

    對比卵巢缺損組及卵巢正常組患兒的手術(shù)年齡、大小、側(cè)別、診斷距手術(shù)時(shí)間,發(fā)現(xiàn)卵巢缺損組患兒囊腫直徑大于卵巢正常組患兒,分別為(9.75± 4.20)cm、(6.60±1.78)cm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.356,P=0.032),詳見表1。比較卵巢扭轉(zhuǎn)組及非扭轉(zhuǎn)組患兒卵巢大小、側(cè)別、診斷距手術(shù)時(shí)間發(fā)現(xiàn)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表2;比較左右兩側(cè)與卵巢缺損的關(guān)系,詳見表3。

    表1 卵巢正常組及卵巢缺損組手術(shù)年齡、大小、診斷距手術(shù)時(shí)間及胎齡比較s)Table 1 Comparison of gestational age,surgical age,time from diagnosis to treatment and ovarian cyst size between normal and loss groups(s)

    分組 手術(shù)年齡(d) 最大直徑(cm) 發(fā)現(xiàn)胎齡距手術(shù)時(shí)間(d) 發(fā)現(xiàn)胎齡(周)卵巢正常組(n=10)17.1±17.8 6.60±1.78 56.5±26.7 33.5±4.8卵巢缺損組(n=12) 27.7±28.7 9.75±4.20 52.3±38.5 36.3±3.9 t值 -1.011 -2.356 0.289 -1.516 P值 0.324 0.032*0.776 0.145

    表2 卵巢未扭轉(zhuǎn)組及扭轉(zhuǎn)組手術(shù)年齡、大小、診斷距手術(shù)時(shí)間及胎齡比較(s)Table 2 Comparison of gestational age,surgical age,time from diagnosis to treatment and ovarian cyst size between twisted and untwisted groups(s)

    表2 卵巢未扭轉(zhuǎn)組及扭轉(zhuǎn)組手術(shù)年齡、大小、診斷距手術(shù)時(shí)間及胎齡比較(s)Table 2 Comparison of gestational age,surgical age,time from diagnosis to treatment and ovarian cyst size between twisted and untwisted groups(s)

    分組 手術(shù)年齡(d) 最大直徑(cm) 發(fā)現(xiàn)胎齡距手術(shù)時(shí)間(d) 發(fā)現(xiàn)胎齡(周)未扭轉(zhuǎn)組(n=17)20.4±22.6 8.71±3.95 52.8±29.9 34.2±4.66扭轉(zhuǎn)組(n=5) 31.2±31.0 7.00±2.00 59.2±49.7 37.8±2.68 t值 0.920 -0.863 -0.376 -1.616 P值0.368 0.399 0.711 0.122

    表3 卵巢正常組及卵巢缺損組與側(cè)別的關(guān)系(n)Table 3 Comparison of sideness between normal and loss groups(n)

    討 論

    嬰兒時(shí)期發(fā)現(xiàn)的卵巢囊腫其發(fā)病年齡往往為胎兒期,胎兒期卵巢囊腫不常見,國內(nèi)報(bào)道發(fā)病率約1/2 000~1/3 000[1]。發(fā)病原因尚未完全明了,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明:新生兒雌二醇暴露可能導(dǎo)致卵巢囊泡化[2]。近年來,胎兒期卵巢囊腫的發(fā)病率上升,可能與產(chǎn)前超聲診斷的廣泛應(yīng)用有關(guān)。除腎臟和胃腸道先天性畸形外,胎兒卵巢囊腫是產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)的常見腹內(nèi)腫物[3]。1975年Valenti C等[4]首先描述了胎兒卵巢囊腫,認(rèn)為胎兒卵巢囊腫可能是由于母體雌激素分泌過多所造成。胎盤激素分泌失調(diào)可導(dǎo)致卵巢囊腫的發(fā)生[5]。孕期疾病如糖尿病、妊娠高血壓綜合佂可能使激素分泌異常而誘發(fā)該病。環(huán)境因素是否引起孕婦的胎盤激素分泌異常尚待進(jìn)一步研究。產(chǎn)前超聲檢查可發(fā)現(xiàn)孕28~32周的胎兒卵巢囊腫。通常小的卵巢囊腫會自行消退,因此沒有明確的臨床意義。近幾年來隨著產(chǎn)前超聲檢查的普及,發(fā)現(xiàn)例數(shù)逐漸增加。超聲檢查以其方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、可重復(fù)性好而作為首選的檢查方法[6]。胎兒卵巢囊腫的聲像圖特征為:胎兒下腹部鄰近膀胱頂部兩側(cè)見一圓形或類圓形無回聲區(qū),或混合性回聲,超聲影像可分為無回聲型和混合回聲型兩種,其中混合回聲多提示卵巢囊腫內(nèi)出血或扭轉(zhuǎn)壞死。胎兒腹部常見的囊性病變診斷如腎積水或囊腫、腸系膜囊腫、腎囊腫、淋巴管瘤、腸重復(fù)畸形、膽總管囊腫和大網(wǎng)膜囊腫等是需要與卵巢囊腫相鑒別的疾病。

    本組病例中有54.5%的患兒出現(xiàn)了不同程度的卵巢發(fā)育不良(31.8%)或扭轉(zhuǎn)壞死(22.7%)等不良后果,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。本研究發(fā)現(xiàn)囊腫過大雖然不增加卵巢扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn),但增加了卵巢發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為原因可能為:(1)較大的卵巢囊腫會造成卵巢囊腫內(nèi)壓力過大,壓迫周圍正常卵泡結(jié)構(gòu)的發(fā)育,但發(fā)生扭轉(zhuǎn)的幾率并沒有增加。(2)較大的卵巢囊腫往往意味著其母胎盤激素分泌失調(diào)更嚴(yán)重。(3)較大的卵巢囊腫發(fā)生出血感染等的危險(xiǎn)增加,可能抑制了正常卵泡的發(fā)育。(4)過大的卵巢囊腫因?yàn)橹亓^大,在腹腔內(nèi)位置相對固定,故發(fā)生扭轉(zhuǎn)的幾率并沒有明顯增加。因此,對于較大的卵巢囊腫,尤其是逐漸增大的卵巢囊腫,積極手術(shù)探查是必要的。側(cè)別對于預(yù)后沒有影響。

    胎兒時(shí)期進(jìn)行卵巢囊腫的干預(yù)目前尚有爭議[8,9],爭論的焦點(diǎn)在于胎兒時(shí)期干預(yù)的必要性和該操作可能造成的出血、誤診等并發(fā)癥。Noia G[10]等認(rèn)為胎兒時(shí)期進(jìn)行囊腫穿刺來避免卵巢扭轉(zhuǎn)或壞死安全性可達(dá)92.8%。國內(nèi)關(guān)于胎兒時(shí)期治療卵巢囊腫的文獻(xiàn)報(bào)道較少[8]。胎兒時(shí)期干預(yù)指征為直徑大于4.0~5.0 cm。本組無直徑4.0~5.0 cm的病例,故不能提供佐證。但直徑>5.0 cm的卵巢囊腫胎兒期干預(yù),縮小囊腫是必要的。

    對于新生兒患者而言,腹腔鏡下探查手術(shù)時(shí)采用較低的腹腔氣壓,患兒耐受較好,行囊腫穿刺減壓后囊腫明顯縮小,經(jīng)套管口提出比腹腔內(nèi)游離更加快速、精準(zhǔn),不增加腹腔干擾,術(shù)后恢復(fù)快。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比切口小,患兒耐受性好,手術(shù)過程并不復(fù)雜,恢復(fù)快,切口美觀,容易被人接受,效果良好[11,12]。本組患兒中,有2例分別于出生后的第4、8天手術(shù)就已發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及壞死,提示扭轉(zhuǎn)可能發(fā)生在胎兒期或出生后不久。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率較高,占22.7%,可能是由于出生后家長抱患兒、搖晃、翻身等動(dòng)作使患兒體位變動(dòng)較大,而導(dǎo)致卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。由于小嬰兒不能訴說腹痛等癥狀,導(dǎo)致卵巢囊腫一旦扭轉(zhuǎn),往往不能按照急腹癥進(jìn)行手術(shù),故擇期手術(shù)探查時(shí)往往已經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢甚至附件扭轉(zhuǎn)壞死。故出生后應(yīng)積極手術(shù),以避免出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)壞死等并發(fā)癥是非常必要的。

    較大的卵巢囊腫更容易造成卵巢缺失,直徑大于5.0 cm的卵巢囊腫,尤其是逐漸增大的卵巢囊腫發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)壞死或發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)較高,可以在確保安全的前提下進(jìn)行胎兒時(shí)期的干預(yù);出生后亦應(yīng)積極手術(shù)探查,不宜過多觀察[13]。腹腔鏡手術(shù)是治療該病的安全有效的方法,值得積極進(jìn)行,以免增加卵巢缺損或扭轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

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    Diagnosis and treatment of ovarian cysts in infants aged under 3 months

    .
    Lu chaoxiang,Li peng,Wang Qi,Pan Yongkang,Chen Xiaofeng,Li Zhongwen.Department of Neonatal Surgery,Municipal Children Hospital,Xi’an 710003,China,Corresponding author:Li Peng,E-mail:1353379997@qq.com.

    ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of ovarian cysts in infants aged under 3 months.MethodsRetrospective analysis was performed for 22 infants hospitalized from July 2010 to January 2016.They were prenatally diagnosed asovarian cysts from 28 to40weeks ofgestation.Sideness,gestationalage,surgical age,ovarian cyst size and ovarian losswere reviewed.ResultsTwenty-two caseswere cured by laparoscopicassisted surgery.And 12 children(54.5%)had ovarian dysplasia or twisting removal.ConclusionsOvarian cysts are quite likely to cause ovarian atrophy and necrosis.And size is a important factor for ovarian loss.Laparoscopic surgery is both safe and effective.Cyst should be treated timely if it expands in size.

    Ovarian Cysts;Newborns;Fetus;Laparoscopy;Treatment

    2016—01—26)

    (本文編輯:仇 君)

    10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03. 013.

    10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.013

    1.西安市兒童醫(yī)院新生兒外科(陜西省西安市,710003);2.陜西省西安交通大學(xué)(陜西省西安市,710003)

    李鵬,E-mail:1353379997@qq.com

    本刊引文格式:盧朝祥,李鵬,王琪,等.3月以下小嬰兒卵巢囊腫診治經(jīng)驗(yàn)[J].臨床小兒外科雜志,2017,16(3):255—258.

    Citing this article as:Lu CX,Li P,Wang Q,et al.Diagnosis and treatment of ovarian cysts in infants aged under 3 months[J].J Clin Ped Sur,2017,16(3):255—258.DOI:10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.013.

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