持續(xù)沖洗結(jié)合負(fù)壓封閉引流治療兒童急性血源性骨髓炎

宋寶健 王 強(qiáng) 馮 偉 朱丹江

持續(xù)沖洗結(jié)合負(fù)壓封閉引流治療兒童急性血源性骨髓炎

宋寶健 王 強(qiáng) 馮 偉 朱丹江

目的觀察持續(xù)沖洗結(jié)合負(fù)壓封閉引流（VSD）治療兒童急性血源性骨髓炎的臨床療效。方法選取本院自2006年1月至2013年2月間診斷為急性血源性骨髓炎，并且病原學(xué)培養(yǎng)陽性的22例手術(shù)治療患者，分為觀察組（VSD組）7例和對照組（傳統(tǒng)手術(shù)組）15例，對兩組患者的住院天數(shù)、體溫恢復(fù)正常天數(shù)、換藥次數(shù)、手術(shù)次數(shù)進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組患者住院時(shí)間中位數(shù)為26（21～28）d，對照組為29（25～34）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝2.018，P＝0.047）。觀察組患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間中位數(shù)為11（9～13）d，對照組為15（13～19）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝2.834，P＝0.003）。觀察組患者換藥次數(shù)中位數(shù)為1（0～1）次，對照組為4（3～6）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝3.556，P＜0.000 1）。觀察組患者手術(shù)次數(shù)中位數(shù)為1（1～2）次，對照組為2（2～3）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝3.082，P＝0.003）。結(jié)論持續(xù)沖洗結(jié)合負(fù)壓封閉引流（VSD）治療兒童急性血源性骨髓炎效果理想，可以縮短康復(fù)時(shí)間、減少換藥及手術(shù)次數(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

負(fù)壓封閉引流；急性血源性骨髓炎；治療；兒童

急性血源性骨髓炎［1］是兒童常見的骨關(guān)節(jié)感染性疾病，表現(xiàn)為發(fā)熱、患肢腫痛、活動障礙等。如病情遷延或加重，可以伴發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎、敗血癥、多臟器功能衰竭、甚至危及生命。治療不當(dāng)可導(dǎo)致慢性骨髓炎［2］，肢體生長障礙等。而其治療成功的關(guān)鍵是早期診斷，早期規(guī)范的抗生素治療，及時(shí)對病灶進(jìn)行手術(shù)引流［3］。

封閉負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD），源于上世紀(jì)九十年代，德國Ulm大學(xué)Fleischman博士等［4］首創(chuàng)，是將創(chuàng)面用特殊材料膜將創(chuàng)面封閉在無菌環(huán)境下，并用負(fù)壓持續(xù)吸引創(chuàng)面滲出液，使?jié)B出液及時(shí)排出，從而達(dá)到控制創(chuàng)面感染的目的。1994年，裘華德［5］首先將這一新型引流技術(shù)引進(jìn)國內(nèi)。經(jīng)過10多年的臨床實(shí)踐，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于骨科、燒傷整形外科等各個(gè)領(lǐng)域。傳統(tǒng)手術(shù)置管沖洗治療急性骨髓炎，常出現(xiàn)引流不暢、堵管，而且需要頻繁換藥，傷口感染率較高。筆者所在醫(yī)院2011年1月至2013年2月采用持續(xù)沖洗結(jié)合負(fù)壓封閉引流治療兒童急性血源性骨髓炎，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、臨床資料

1.入選標(biāo)準(zhǔn)：本院于2011年1月至2013年2月收治的急性血源性骨髓炎并行VSD手術(shù)治療的患者為觀察組（VSD組），2011年應(yīng)用VSD技術(shù)之前收治的急性血源性骨髓炎并行手術(shù)的患者中予置管持續(xù)沖洗引流者為對照組（傳統(tǒng)手術(shù)組）。兩組患者均滿足下列條件：（1）急性血源性骨髓炎；（2）骨髓腔或骨膜下積膿，需急診手術(shù)治療；（3）無致死性合并傷影響預(yù)后，如嚴(yán)重的感染中毒性休克等；（4）排除其它免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等病史的患者；（5）發(fā)病到就診時(shí)間在72 h之內(nèi)，入院前未使用抗生素進(jìn)行治療。（6）血培養(yǎng)或膿培養(yǎng)為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌菌，使用為敏感抗生素。

2.一般資料：本研究共22例患者，觀察組（VSD組）7例和對照組（傳統(tǒng)手術(shù)組）15例，比較兩組患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院天數(shù)、換藥次數(shù)、手術(shù)次數(shù)等情況。觀察組7例中男性4例，女性3例；年齡8～13歲，平均7.3歲；對照組15例患者中男性10例，女性5例；年齡0.5～14歲，平均6.6歲。觀察組（VSD組）7例中股骨遠(yuǎn)端3例，股骨近端1例，脛骨近端2例，脛骨遠(yuǎn)端1例。對照組（傳統(tǒng)手術(shù)組）15例中股骨遠(yuǎn)端7例，股骨近端2例，脛骨近端4例，脛骨遠(yuǎn)端2例。各組患者的性別、年齡、患病部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)：①局部癥狀：主要表現(xiàn)感染部位的軟組織環(huán)周腫脹、疼痛、皮溫增高等。②全身癥狀：如發(fā)熱、精神差等。③實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞明顯升高，中性粒細(xì)胞比例升高，血沉增高。④影像學(xué)檢查：B超、MRI可見骨膜下、骨髓腔積膿；病史長的病例X片可有骨質(zhì)破壞。⑤經(jīng)鑒別排除其他疾病。

二、方法

1.材料：對照組：普通硅膠引流管。生理鹽水每天持續(xù)沖洗。觀察組：VSD引流敷料。VSD引流敷料是聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，大小可根據(jù)傷口進(jìn)行剪裁。內(nèi)置帶多孔雙芯的硬性硅膠引流管，其遠(yuǎn)端有密集的側(cè)孔。生物透性薄膜，對皮膚無刺激性，具有良好的透氣性，還可以防水和防止細(xì)菌侵入。接負(fù)壓引流裝置能夠?qū)γ荛]良好的創(chuàng)面持續(xù)吸引，可用一次性負(fù)壓吸引器，一般需要維持－60 kPa至－80 kPa的負(fù)壓。

2.治療方法：①對照組：應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，對骨髓炎部位逐層切開至骨膜下，清除壞死組織，骨髓腔開窗，對軟組織、骨膜下及骨髓腔內(nèi)徹底沖洗，骨髓腔內(nèi)放置沖洗管及引流管各一根，切口予逐層縫合，無菌覆料包扎。石膏托固定。術(shù)后常規(guī)給予靜點(diǎn)抗生素和生理鹽水持續(xù)沖洗，隨時(shí)換藥，觀察引流管通暢情況。必要時(shí)再次手術(shù)更換引流管。②觀察組：對骨髓炎處進(jìn)行清創(chuàng)、沖洗等與傳統(tǒng)手術(shù)組相同，剪裁VSD引流敷料，長度自骨髓腔至皮膚上，寬度以切口寬度適當(dāng)調(diào)整。因兒童骨髓腔較成人窄，不能將雙芯引流管連同部分敷料泡沫一同插入骨髓腔。故剪裁多孔雙芯的硬性硅膠引流管，僅留內(nèi)芯沖洗管部分置入骨髓腔內(nèi)。把帶有引流管的敷料泡沫填入切口及骨膜下。沖洗管端接生理鹽水持續(xù)靜點(diǎn)，引流管接負(fù)壓吸引，觀察輸液滴壺流速，判斷沖洗引流是否通暢。滴壺流速快，切口周圍無液體滲出，考慮引流通暢。切口連同敷料間斷縫合。用酒精將切口周圍皮膚擦干，將整個(gè)切口用生物透性薄膜密封，使整個(gè)創(chuàng)面呈密閉狀態(tài)。將引流管端接上負(fù)壓裝置，密封良好的有效標(biāo)志是VSD敷料泡沫明顯癟陷，切口周圍薄膜下無液體積聚。石膏托固定。術(shù)后引流管端接負(fù)壓裝置，予以持續(xù)負(fù)壓引流，負(fù)壓為－60 kPa至－80 kPa。術(shù)后沖洗管端接生理鹽水持續(xù)沖洗，每天100 mL/Kg。根據(jù)患者體溫、血常規(guī)、血沉情況及引流液細(xì)菌涂片及培養(yǎng)情況，繼續(xù)負(fù)壓封閉引流或拔出引流管清創(chuàng)縫合。典型病例見圖1至圖7。

三、觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者住院天數(shù)、體溫恢復(fù)正常天數(shù)、換藥次數(shù)、手術(shù)次數(shù)情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，住院天數(shù)、體溫恢復(fù)正常天數(shù)、換藥次數(shù)、手術(shù)次數(shù)等計(jì)量資料采用M（P25－P75）表示，組間進(jìn)行Wilcoxon

圖1 女孩，10歲，起病2 d的X線片； 圖2 起病3 d的核磁共振結(jié)果； 圖3 鉆孔引流；圖4 骨皮質(zhì)開窗； 圖5 安置VSD引流管； 圖6 生物透性薄膜密封； 圖7術(shù)后2個(gè)月X線片F(xiàn)ig.1 Plain film of a 10－year-old girlwith a 2－day onset； Fig.2 MRIscan at Onset Day 3； Fig.3 Drilling for irrigation；Fig.4 Bone windowing；Fig.5 Implanting VSD irrigation tube； Fig.6 Sealing with a bio-permeable thin membrane；Fig.7 Plain film at2 months post-operation符號秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 （Z＝3.082，P＝0.003）。

結(jié) 果

兩組患者住院天數(shù)、體溫恢復(fù)正常天數(shù)、換藥次數(shù)、手術(shù)次數(shù)情況比較見表1。觀察組患者住院時(shí)間中位數(shù)為26（21～28）d，對照組為29（25～34）d，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有意義（Z＝2.018，P＝0.047）。觀察組患者體溫恢復(fù)正常時(shí)間中位數(shù)為11（9～13）d，對照組為15（13～19）d，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有意義（Z＝2.834，P＝0.003）。觀察組患者換藥次數(shù)中位數(shù)為1（0～1）次，對照組為4（3～6）次，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有意義（Z＝3.556，P＝0.000）。觀察組患者手術(shù)次數(shù)中位數(shù)為1（1～2）次，對照組為2（2～3）次，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有意義（Z＝3.082，P＝0.003）。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較［M（P25～P75）］Table 1 Inter-group comparisons of clinical parameters［M（P25～P75）］

討 論

兒童急性血源性骨髓炎以長骨干骺端為好發(fā)部位［6］，其病變往往進(jìn)展迅速，如果感染沒有及時(shí)控制，易向骺板擴(kuò)散，導(dǎo)致血源性關(guān)節(jié)炎，并導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。骨髓炎的治療方案是在細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)下應(yīng)用敏感抗生素，并及時(shí)、徹底進(jìn)行引流［7－13］。既往對骨髓炎的治療是切開引流、骨皮質(zhì)開窗、引流管沖洗引流、及時(shí)換藥，直至體溫及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)后拔管并縫合傷口［14，15］。治療時(shí)間長，引流管容易發(fā)生堵塞，需頻繁換藥，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且引流效果不佳。既增加了患者的痛苦，延緩了治愈時(shí)間，也增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量。與以前的被動引流相比較，VSD負(fù)壓引流無疑具有更好的引流效果［16－19］。

本研究兩組患者均為急性骨髓炎，在完全清創(chuàng)后對照組給予傳統(tǒng)引流管引流，且給予敏感抗生素治療；而觀察組患者給予VSD負(fù)壓引流治療。兩組清創(chuàng)引流均順利，但觀察組體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院天數(shù)、換藥次數(shù)、手術(shù)次數(shù)較對照組明顯縮短（P＜0.05），說明VSD持續(xù)負(fù)壓引流可以提高引流效果、縮短愈合時(shí)間和住院時(shí)間，有利于患者康復(fù)。

VSD治療骨髓炎的注意事項(xiàng)：①覆蓋泡沫敷料前，手術(shù)要徹底打開骨膜及骨髓腔，清除骨髓腔內(nèi)的壞死組織，使骨髓腔暢通。必要時(shí)在開窗遠(yuǎn)近端鉆孔，以促進(jìn)髓腔內(nèi)引流液排除。②沖洗管要沿骨髓腔平行插入，不要打折。③每日生理鹽水100 mL/ kg持續(xù)骨髓腔沖洗，防止膿液凝結(jié)成膿苔影響引流效果。④引流管的多側(cè)孔結(jié)構(gòu)應(yīng)位于泡沫材料內(nèi)，若遠(yuǎn)端剪裁，保證引流管短于泡沫敷料，并用絲線封閉，確保不與創(chuàng)面直接接觸，避免軟組織、引流物進(jìn)入引流管，導(dǎo)致堵塞。⑤保持半透膜的密封、足夠負(fù)壓、引流管通暢。VSD泡沫敷料在持續(xù)負(fù)壓吸引下會明顯癟陷，且薄膜下無液體積聚和漏氣聲。每天定期檢查以避免阻塞或泄漏，若發(fā)生泄漏可使用生物膜加強(qiáng)封閉，必要時(shí)重新貼膜。

本研究為回顧性分析，隨訪觀察1年至2年7個(gè)月，傳統(tǒng)手術(shù)組有2例復(fù)發(fā)，1例發(fā)生病理性骨折。VSD組無復(fù)發(fā)病例，無病理性骨折發(fā)生。但病例數(shù)較少，待進(jìn)一步積累總結(jié)。

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Efficacy of continuous douche plus vacuum sealing drainage for pediatric acute hematogenous osteomy-elitis.

Song Baojian，Wang Qiang，F(xiàn)eng Wei，Zhu Danjiang.Beijing Children’s Hospital，Beijing 100045，China.Corresponding author：Wang Qiang，E-mail：wangqiangmd@aliyun.com

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of vacuum sealing drainage（VSD）for pediatric acute hematogenous osteomyelitis.M ethodsFrom January 2006 to February 2013，22 surgical patients of acute hematogenous osteomyelitiswith positive blood or pyogenic fluid culture testwere enrolled.They were divided into observation（VSD，n＝7）and control（conventional operation，n＝15）groups.The length of hospitalization stay，time of normalizing temperature，times of dressing change and number of operations was compared for two groups.ResultsThemedian length of hospitalization stay was26（21～28）days in observation group versus 29（25～34）days in control group.The inter-group difference was significant（Z＝2.018，P＝0.047）.Themedian time of normalizing temperature was 11（9～13）days in observation group versus 15（13～19）days in control group.The inter-group difference was significant（Z＝2.834，P＝0.003）.In observation group，themedian times of dressing change was 1（0～1）times versus 4（3～6）times in control group. The inter-group difference was significant（Z＝3.556，P＝0.000）.Themedian number of operationswas1（1～2）times in observation group versus2（2～3）times in controlgroup.The inter-group differencewas significant（Z＝3.082，P＝0.003）.Conclusions Efficacious for pediatric acute hematogenous osteomyelitis，VSD may shorten recovery time and reduce the frequency of dressing change and operation.And it isworthy ofwider clinical applications.

Vacuum Sealing Drainage；Acute hematogenous osteomyelitis；Therapy；Child

2014—08—08，

2015—05—30）

（本文編輯：王愛蓮）

238—241.10.3969/j.issn. 1671—6353.2017.03.009.

10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.009

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院（北京市，100045）

王強(qiáng)，E-mail：wangqiangmd@aliyun.com

本刊引文格式：宋寶健，王強(qiáng)，馮偉，等.持續(xù)沖洗結(jié)合負(fù)壓封閉引流治療兒童急性血源性骨髓炎［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（3）：

Citing this article as：Song BJ，Wang Q，F(xiàn)engW，et al.Efficacy of continuous douche plus vacuum sealing drainage for pediatric acute hematogenous osteomyelitis［J］.JClin Ped Sur，2017，16（3）：DOI：238—241.10.3969/j.issn.1671—6353.2017.03.009.