治療疾病必須明確診斷

文/貴州醫(yī)科大學神經(jīng)內(nèi)科教授、博士生導師、主任醫(yī)師 董佑忠

治療疾病必須明確診斷

文/貴州醫(yī)科大學神經(jīng)內(nèi)科教授、博士生導師、主任醫(yī)師 董佑忠

《長壽》雜志編輯部轉(zhuǎn)來一位讀者兼病友劉先生的有關(guān)病情咨詢資料，期盼我對他的病癥進行診斷和解答。該病友男性，70歲，從2013年初開始，出現(xiàn)足掌部像踩彈簧（注：踩棉花）樣感覺，步態(tài)不穩(wěn)，左右搖晃，向前傾，足部像穿小鞋那樣，有捆綁感（注：緊束感），2016年足跟部也出現(xiàn)上述癥狀，站立行走更加不穩(wěn)定。曾在縣醫(yī)院就診，否定了帕金森病，診斷為腦梗，治療不見好轉(zhuǎn)，今年四月到湘雅醫(yī)院就診，作肌電圖、神經(jīng)電圖及體感誘發(fā)電位，未見明顯異常，磁共振顯示腦內(nèi)多發(fā)腔梗灶，輕度白質(zhì)疏松癥，部分空蝶鞍。該院神經(jīng)內(nèi)科專家診斷結(jié)果：腦腔梗，腦萎縮，軀體化不適？服了一個月的藥，無好轉(zhuǎn)，癥狀還似有加重，因而寫信向《長壽》雜志編輯部求助。

下面就該病友提出的有關(guān)問題加以適當?shù)年U述。

我們知道，醫(yī)生診斷疾病尤其是復雜疑難病癥，需要詳盡的病史和全方位的檢查（如體格檢查、血液生化和儀器設(shè)備等檢查），方能做出正確的和符合客觀實際的診斷。就該病友提供的簡單病史和有限的檢查結(jié)果，明確提示其所患的疾病集中在腦內(nèi)血管有病變即腦血管病。需要進一步了解的病史是：有無“三高”或“五高”癥、一過性眩暈、單眼黑朦、單肢或偏身短暫性發(fā)麻無力（小中風）、一過性耳聾（因據(jù)信中得知，該病友聽力很差，如能除外耳科疾患，很可能是血管源性耳聾）。另外，生活習性如何？如煙酒嗜好、膳食結(jié)構(gòu)、運動與否等。認知功能如何？記憶力（尤其近記憶力）、計算力、定向力、綜合分析能力等等都需要深入了解。全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查非常重要，某些陽性或陰性體征常能提示神經(jīng)系統(tǒng)損害的部位和嚴重程度，這些資料對患者的診療非常重要。而現(xiàn)在這些資料均沒有。所以，筆者僅就患者提供的資料做一些分析。

從磁共振掃描提供的信息看，多發(fā)性腦腔梗和腦白質(zhì)疏松癥是肯定存在的，那么患者下肢出現(xiàn)的癥狀與這二種疾病之間有什么關(guān)系呢？

從神經(jīng)解剖和神經(jīng)生理上來講，它們之間是有關(guān)聯(lián)的。人的大腦表面一層是神經(jīng)細胞密集的地方，稱“大腦皮質(zhì)”，不同功能的細胞（如運動、感覺、視、聽、嗅、味等）發(fā)出纖維向下行走去支配全身各種組織器官，這些纖維在皮質(zhì)下集中的地方稱為“白質(zhì)”。腦腔梗主要發(fā)生在不同部位的腦實質(zhì)即腦細胞受損，白質(zhì)疏松癥主要是皮質(zhì)下神經(jīng)纖維受損，都是由于血管病變造成的。腦腔梗由于損害部位的不同，臨床表現(xiàn)錯綜復雜，國外有學者從20世紀60年代開始，經(jīng)過大量的臨床與病理學研究將其歸納為21個類型或綜合征，該病友比較符合“共濟失調(diào)性輕偏癱”這一類型，即癱瘓肢體伴有小腦性共濟失調(diào)，行走左右搖晃，不能走直路，呈所謂醉漢步態(tài)，下肢重于上肢，病變多位于橋腦、內(nèi)囊和白質(zhì)，由于白質(zhì)內(nèi)的感覺纖維尤其是具有分辨能力的深層感覺和皮層的精細感覺受損，所以出現(xiàn)像踩彈簧樣或踩棉花樣感覺或緊束感。腦腔梗與白質(zhì)疏松常相伴共存，有研究表明，白質(zhì)疏松在多發(fā)性腦梗死癡呆、腦變性癡呆（阿爾茨海默病）和混合性癡呆的發(fā)病率分別為100%、33%和38%，在111例正常老年人中，約11%有白質(zhì)疏松，雖無明顯癡呆，但都有智力下降情況。腦腔梗反復發(fā)作的結(jié)果是多梗死性癡呆（早期可能沒有癥狀或癥狀輕微），故研究者認為白質(zhì)疏松是血管性癡呆的高危因素，是老年癡呆的早期標志，應(yīng)引起高度重視。當該患者的軀體癥狀能用影像學的發(fā)現(xiàn)來獲得合理解釋的時候，就不能診斷“軀體化不適”了。軀體化不適屬心因性疾病，主要由心理科醫(yī)生診治。

該病友經(jīng)過幾年的治療不見效，似有加重，可能的原因有：一是治療不正規(guī)或治療方法與措施不到位，二是病變損害的程度發(fā)展到了現(xiàn)有的藥物與方法不能使之逆轉(zhuǎn)的地步，三是腦內(nèi)合并存在血管因素以外的難治性損害（如腦變性癡呆早期）。一個中風患者是否存在血管性癡呆不能由其個人主觀臆斷，要以客觀檢查為依據(jù)。建議該病友去條件優(yōu)越的三甲醫(yī)院（如湘雅醫(yī)院）尋求經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內(nèi)科專家進一步診斷，重點測查認知功能，也著重查一下智商，采用簡便易行、受文化程度影響小、測試時間短、老年患者易接受、結(jié)果可信可靠的長谷川智力量表和改良的缺血量表，來確定你的診斷和治療方向。