品管圈活動(dòng)降低門診處方調(diào)劑差錯(cuò)的效果分析

李小波，鄧文榮，李海俏，梁志藝

(珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 珠海 519020)

品管圈活動(dòng)降低門診處方調(diào)劑差錯(cuò)的效果分析

李小波*，鄧文榮，李海俏，梁志藝

(珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 珠海 519020)

目的：探討門診藥房處方調(diào)劑差錯(cuò)的原因，分析門診藥房開(kāi)展品管圈活動(dòng)對(duì)降低處方調(diào)劑差錯(cuò)的影響。方法：采用回顧性分析法和樹(shù)狀分析法對(duì)珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年門診西藥房588 586張?zhí)幏竭M(jìn)行分析，探討其原因并評(píng)價(jià)開(kāi)展品管圈活動(dòng)的效果。結(jié)果：648張調(diào)劑差錯(cuò)處方中，603張?zhí)幏綖閮?nèi)部調(diào)劑差錯(cuò)，臨床藥師及時(shí)更正后未對(duì)患者造成影響，45張?zhí)幏綄?duì)患者或護(hù)士工作造成了一定影響，出門差錯(cuò)率約為0.765(45/588 586)；品管圈活動(dòng)后，門診處方調(diào)劑差錯(cuò)率由16.795(508/302 468)降至4.893(140/286 118)。結(jié)論：開(kāi)展品管圈活動(dòng)可提高藥學(xué)部核心競(jìng)爭(zhēng)力，降低調(diào)劑差錯(cuò)率，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

調(diào)劑差錯(cuò)； 處方調(diào)劑差錯(cuò)； 門診藥房； 品管圈

處方調(diào)劑是門診藥房的首要工作，其效率與準(zhǔn)確性直接關(guān)系到合理用藥水平，如果出現(xiàn)處方調(diào)劑差錯(cuò)則會(huì)造成巨大的安全隱患和糾紛隱患，損害醫(yī)院形象。品管圈(quality control circle，QCC)是一種比較活潑的品管形式，臨床應(yīng)用較為廣泛，其可有效發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作，運(yùn)用各種數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及品管工具進(jìn)行持續(xù)性的品質(zhì)管理，從而達(dá)到改善工作現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、提高工作效率、降低藥房調(diào)劑差錯(cuò)的目的[1-2]?，F(xiàn)對(duì)珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門診藥房處方調(diào)劑的差錯(cuò)類型及原因進(jìn)行回顧性分析，以提高門診藥房藥師調(diào)劑能力、減少處方調(diào)配差錯(cuò)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集我院門診西藥房2016年1—12月處方588 586張(1—6月處方302 468張，7—12月處方286 118張)，其中，調(diào)劑差錯(cuò)處方648張，主要差錯(cuò)類型包括：發(fā)錯(cuò)取藥對(duì)象、不同藥品名不同藥理類型、不同藥品名相同藥理類型、相同藥品名但不同劑型、相同藥品名但不同規(guī)格、數(shù)量錯(cuò)誤。

1.2 方法

采用回顧性分析法和樹(shù)狀分析法，依據(jù)“四查十對(duì)”[3]的要求，按基本情況、差錯(cuò)類型、差錯(cuò)原因等對(duì)收集的調(diào)劑差錯(cuò)處方進(jìn)行分析。QCC活動(dòng)的組成、計(jì)劃、現(xiàn)狀分析、主題選定和目標(biāo)設(shè)定：由西藥房6位藥師組成，西藥房組長(zhǎng)任圈長(zhǎng)，藥學(xué)部主任秘書(shū)任輔導(dǎo)員，4人為一線藥師。各個(gè)圈員均參加中高層管理干部培訓(xùn)班中的QCC活動(dòng)培訓(xùn)課程，共同分析討論，擬定活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)啟動(dòng)時(shí)間為2016年7月1日，主要從規(guī)范藥師調(diào)劑操作規(guī)程、加強(qiáng)易混淆藥品管理、減少藥品串位和實(shí)習(xí)生管理等突出問(wèn)題著手改進(jìn)，期望通過(guò)QCC活動(dòng)的開(kāi)展能顯著降低藥師調(diào)劑差錯(cuò)率。設(shè)定本圈能力為50%，差錯(cuò)率=差錯(cuò)處方/總處方數(shù)；目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)，以此計(jì)算出門診藥師調(diào)劑差錯(cuò)率目標(biāo)值應(yīng)由16.795降至8.398以下。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%。出門差錯(cuò)率=出門差錯(cuò)處方例/總處方數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 我院調(diào)劑差錯(cuò)處方基本情況

2016年我院648張調(diào)劑差錯(cuò)處方中，603張?zhí)幏綖閮?nèi)部

差錯(cuò)，即藥師核對(duì)后發(fā)現(xiàn)的調(diào)配差錯(cuò)，且及時(shí)更正未發(fā)給患者，未對(duì)患者造成影響。45張?zhí)幏綖橐褜⒉铄e(cuò)藥品發(fā)給患者或執(zhí)行護(hù)士，給患者或護(hù)士工作造成了一定影響，出門差錯(cuò)率為0.765；1—6月調(diào)劑差錯(cuò)處方22張(出門差錯(cuò)率為0.727)，7—12月23張(出門差錯(cuò)率為0.804)。涉及特殊管理藥品31張(1—6月17張、7—12月14張)、貴重藥品28張、二類精神藥品3張，其中已發(fā)出的涉及貴重藥品的處方5張。

2.2 實(shí)施QCC活動(dòng)前后月均處方調(diào)劑差錯(cuò)比較

2016年1—6月我院門診藥房調(diào)劑差錯(cuò)處方為508張，7—12月為140張，實(shí)施QCC活動(dòng)前后月均處方調(diào)劑差錯(cuò)比較見(jiàn)表1。

2.3 實(shí)施QCC活動(dòng)前后差錯(cuò)率對(duì)比分析

表1 實(shí)施QCC活動(dòng)前后月均處方調(diào)劑差錯(cuò)比較

表2 實(shí)施QCC活動(dòng)前后處方調(diào)劑差錯(cuò)率比較

3 討論

3.1 處方調(diào)劑差錯(cuò)的原因

處方調(diào)劑差錯(cuò)的原因可分為主觀因素和客觀因素[4]，見(jiàn)圖1。其中，多數(shù)差錯(cuò)均為多種原因或是多個(gè)環(huán)節(jié)的失誤所致，故預(yù)防調(diào)劑差錯(cuò)時(shí)應(yīng)做到既抓主要矛盾的根本原因，也要理順次要矛盾的多環(huán)節(jié)因素，采取綜合性防范措施[5-6]。

圖1 處方調(diào)劑差錯(cuò)原因樹(shù)狀分析圖Fig 1 Analysis of the causes of prescription dispensing error

3.1.1 主觀因素:(1)未嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程調(diào)劑藥品，是導(dǎo)致差錯(cuò)的關(guān)鍵原因。(2)與部分醫(yī)師的工作狀態(tài)及情緒有關(guān)，如部分藥師過(guò)于疲勞或工作時(shí)存在不良情緒，可能出現(xiàn)差錯(cuò)。(3)醫(yī)師未遵守相關(guān)規(guī)定和要求，或開(kāi)具有問(wèn)題的處方，增加了藥師工作，分散了藥師注意力和精力。(4)患者及其家屬自身因素，如取藥擁擠不遵守秩序、不按要求排隊(duì)，在取藥窗口聊天、打電話，甚至大聲喧嘩吵鬧，不認(rèn)真聽(tīng)取藥師唱名確認(rèn)患者信息及藥物的用法與用量，嚴(yán)重影響藥師發(fā)藥及干擾其他患者取藥。

3.1.2 客觀方面：(1)部分藥品擺放欠科學(xué)。如藥品擺放位置太小、間距太緊湊，容易串位；多數(shù)品種因擺放藥架位置太小常常需要從二級(jí)庫(kù)調(diào)出上架，既增加了工作量又增加了串位的風(fēng)險(xiǎn)。(2)藥品因素。部分藥品市場(chǎng)供應(yīng)不穩(wěn)定，更換頻繁，如存在藥品名相同但不同劑型、同名不同規(guī)格、不同廠家、不同價(jià)格等差別，藥品名不同但外觀相似易混淆也是導(dǎo)致出現(xiàn)差錯(cuò)的原因之一[7]。(3)藥房環(huán)境因素。我院門診西藥房屬全開(kāi)放式窗口，內(nèi)外相通，雖然有利于醫(yī)患交流，但也不可避免會(huì)出現(xiàn)醫(yī)患相互干擾的情況，如窗外嘈雜、無(wú)序極易影響窗內(nèi)藥師的調(diào)劑；窗口的全面敞開(kāi)和指引標(biāo)識(shí)的不合理也易引起患者圍觀聚集。本調(diào)查中，發(fā)錯(cuò)取藥對(duì)象的13張?zhí)幏街校?張為此原因所致。(4)門診藥房工作量大。我院的門診日處方量超過(guò)1 600張，每人日均調(diào)配處方300張，含處方審核、調(diào)配、發(fā)藥等全流程的常規(guī)工作，再加上一些處方問(wèn)題、用法錯(cuò)誤、收費(fèi)錯(cuò)誤、退藥等情況需要處理，增加了藥師調(diào)劑差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。(5)信息通知管理存在欠缺。我院信息通知管理過(guò)于依賴微信，藥品名變更、藥品包裝與規(guī)格的改變、藥品的缺貨及到貨均以微信群通知為主，微信群發(fā)信息固然省時(shí)省事、方便快捷，但微信為聊天工具，融“即時(shí)化、社交化”為一體[9]，多用于社交消遣，部分藥師可能因信息太多未必能及時(shí)看到通知，或一帶而過(guò)未記住或未重視而導(dǎo)致信息交流不暢。

3.2 實(shí)施QCC活動(dòng)對(duì)減少調(diào)劑差錯(cuò)的影響

本調(diào)查中可見(jiàn)，實(shí)施QCC活動(dòng)后，我院調(diào)劑差錯(cuò)處方減少，門診藥房調(diào)劑差錯(cuò)率明顯下降，提高了工作效率和處方的調(diào)劑質(zhì)量，減輕了發(fā)藥藥師的壓力，保障了患者的用藥安全[10]，投訴事件隨之減少。同時(shí)，通過(guò)QCC小組開(kāi)展的問(wèn)題討論、階段學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)交流短會(huì)，使藥師團(tuán)隊(duì)更加團(tuán)結(jié)，增強(qiáng)了藥師團(tuán)隊(duì)品質(zhì)意識(shí)和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。由表2可見(jiàn)，不同藥品名不同藥理類型、相同藥品名但不同規(guī)格等2種類型的差錯(cuò)率雖然降低，但仍未達(dá)到預(yù)期效果(目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為70.3%和59.0%)。分析其原因主要為：(1)不同藥品名不同藥理類型的差錯(cuò)主要原因在于擺藥藥師和調(diào)劑藥師思想不集中、馬虎導(dǎo)致擺藥串位和調(diào)劑錯(cuò)誤；相同藥品名但不同規(guī)格差錯(cuò)未取得明顯效果可能與藥品采購(gòu)換標(biāo)頻繁有關(guān)，對(duì)“一品多規(guī)”的總結(jié)學(xué)習(xí)相對(duì)滯后，信息溝通沒(méi)到位。因此，應(yīng)不斷探索降低調(diào)劑差錯(cuò)相應(yīng)對(duì)策，并持續(xù)改進(jìn)。出門差錯(cuò)和涉及特殊管理藥品的調(diào)劑差錯(cuò)也未取得明顯改善，出門差錯(cuò)影響因素較多，是持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)難點(diǎn)，其關(guān)鍵為規(guī)范合理的操作規(guī)程和良好的藥師專業(yè)素質(zhì)。

3.3 問(wèn)題與對(duì)策

圈員以頭腦激蕩法梳理藥品調(diào)劑流程優(yōu)化改造[11]，使用魚(yú)骨圖從人員、藥品、藥房?jī)?nèi)外環(huán)境、管理等4個(gè)方面詳析原因，擬定對(duì)策，細(xì)化操作，見(jiàn)圖2。

圖2 減少處方調(diào)價(jià)差錯(cuò)的對(duì)策擬研圖Fig 2 Reduce prescription pricing error countermeasures proposed research figure

3.3.1 提高藥師素質(zhì):如加強(qiáng)藥師學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，增強(qiáng)藥師業(yè)務(wù)水平和處理問(wèn)題的方式方法，提高藥學(xué)咨詢服務(wù)的精準(zhǔn)度等[12]。藥師在工作中，應(yīng)堅(jiān)決執(zhí)行“四查十對(duì)”和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，杜絕陋習(xí)，認(rèn)真、規(guī)范操作，調(diào)劑藥品務(wù)必同時(shí)看完處方和藥品實(shí)物的完整藥品名和數(shù)量[13]；強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)和奉獻(xiàn)意識(shí)[14]，加強(qiáng)節(jié)假日前后的警醒教育，杜絕“假日綜合征”。

3.3.2 科學(xué)擺放藥物：對(duì)藥品包裝相似和同品名不同劑型、規(guī)格、廠家的易混淆藥品分開(kāi)擺放，并設(shè)置相應(yīng)顏色及文字標(biāo)識(shí)，使其易于區(qū)分，如“看似”“聽(tīng)似”“多規(guī)”等標(biāo)識(shí)[15]，增設(shè)專人負(fù)責(zé)，隨時(shí)通知、定期匯總學(xué)習(xí)；加強(qiáng)特殊藥品管理，制訂目錄，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，各藥師務(wù)必了然于胸。條件允許時(shí)調(diào)整藥架，避免擁擠，增設(shè)用量大可整件擺放藥品的地架，合理擺放藥品；加強(qiáng)藥品信息變更的管理，在藥品換標(biāo)、包裝、規(guī)格和廠家等信息變更時(shí)做警示牌置于藥架上以作警示作用。

3.3.3 改善取藥的流程和環(huán)境：探索更優(yōu)化的取藥流程[11]，同時(shí)貼于醒目的位置，提高患者對(duì)取藥流程的知曉度。由于我院是開(kāi)放式窗口，為避免嘈雜的環(huán)境影響藥師工作，建議在高峰時(shí)段增加發(fā)藥窗口以縮減患者等候取藥時(shí)間，或引入志愿者及時(shí)分流或安撫患者；聯(lián)系醫(yī)院后勤部門設(shè)計(jì)粘貼于地面、地腳墻面和墻面的指引標(biāo)識(shí)，指引患者就醫(yī)取藥。

3.3.4 在原有基礎(chǔ)上加強(qiáng)藥房管理：強(qiáng)化差錯(cuò)登記制度，定期總結(jié)、分析、學(xué)習(xí)差錯(cuò)；建立、健全藥師上崗考核制度，開(kāi)展技能操作活動(dòng)[16]；在藥房明顯位置設(shè)置墻報(bào)，專用于粘貼藥品調(diào)劑相關(guān)通知及注意事項(xiàng)；充分利用和維護(hù)好醫(yī)院信息系統(tǒng)，充分利用門診電子病歷系統(tǒng)的說(shuō)明書(shū)查詢、處方審核和各種提醒等功能。

總之，造成均調(diào)劑差錯(cuò)的原因較多，較為復(fù)雜，預(yù)防其發(fā)生需要立足于根本原因，多方位、多環(huán)節(jié)、多層次齊抓共管。QCC作為一種醫(yī)療質(zhì)量管理方法，短期即可見(jiàn)效，可持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，增強(qiáng)藥學(xué)部的核心競(jìng)爭(zhēng)力，適合繼續(xù)推廣[2，17]。

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Analysis on Effects of Quality Control Circle on Reducing Dispensing Errors in Outpatient Pharmacy

LI Xiaobo, DENG Wenrong, LI Haiqiao, LIANG Zhiyi

(Dept.of Pharmacy, Zhuhai Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine, Guangdong Zhuhai 519020, China)

OBJECTIVE：To probe into the causes of dispensing errors in outpatient pharmacy, and analyze the effects of quality control circle activities on reducing dispensing errors in outpatient pharmacy. METHODS: 588 586 prescriptions extracted from Zhuhai Hospitals of Traditional Chinese and Western Medicine in 2016 were analyzed by retrospective analysis and tree analysis method, the causes were investigated and effects of quality control circle activities were evaluated. RESULTS: Of the 648 cases of dispensing errors, 603 cases were internal dispensing errors, there was no effects on patients after timely adjustment by clinical pharmacists; however, 45 cases had few effects on patients and nurses, with the rate of 0.765(45/588 586). After quality control circle activities, the rate of dispensing errors decreased from 16.795(508/302) to 4.893(140/286 118). CONCLUSIONS: Quality control circle activities can improve the core competitiveness of pharmacy, reduce the rate of dispensing errors, improve the medical quality and ensure medication safety for patients.

Dispensing errors; Prescription dispensing errors; Outpatient pharmacy; Quality control circle

R969.3

A

1672-2124(2017)05-0712-04

2017-01-17)

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：15220510019@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.05.048