超聲下介入治療聯(lián)合Neurac?技術(shù)對(duì)卒中肩痛病人上肢功能恢復(fù)的作用研究

王萍芝，梁 英，薛燕萍，許麗瑩，尹婭潔，陳曉青，趙立飛

超聲下介入治療聯(lián)合Neurac?技術(shù)對(duì)卒中肩痛病人上肢功能恢復(fù)的作用研究

王萍芝，梁 英，薛燕萍，許麗瑩，尹婭潔，陳曉青，趙立飛

目的 研究超聲下介入治療聯(lián)合Neurac?技術(shù)對(duì)卒中肩痛病人的鎮(zhèn)痛作用及上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的作用。方法 依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法結(jié)合病人意愿分為試驗(yàn)組(55例)和對(duì)照組(45例)。試驗(yàn)組給予試驗(yàn)康復(fù)方案：超聲下行肩關(guān)節(jié)周圍病變腱鞘、滑囊內(nèi)或肩關(guān)節(jié)腔復(fù)方倍他米松注射，并應(yīng)用Neurac?技術(shù)給予肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉激活訓(xùn)練；對(duì)照組給予傳統(tǒng)康復(fù)方案：神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)及理療。兩組病人均治療28 d。分別于治療前、治療后3 d及28 d進(jìn)行康復(fù)評(píng)定：肩痛程度采用目測類比評(píng)分法(VAS)，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度(PROM)評(píng)定，上肢功能采用簡式Fugl-Meyer量表(FMA)進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 與治療前相比，試驗(yàn)組治療3 d VAS(1.04±0.90)降低，PROM(前屈103.27°±14.79°，外展83.73°±11.64°，外旋30.18°±8.97°)升高(P<0.01)，治療28 d，F(xiàn)MA(19.51±8.03)升高(P<0.01)；對(duì)照組治療后28 d，VAS(4.44±1.32)降低，PROM(前屈68.00°±12.31°，外展58.33°±12.25°，外旋15.89±6.77°)、FMA(16.89±5.82)升高(P<0.01)。試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，治療后3 d，VAS降低、PROM升高更加顯著(P<0.01)；治療后28 d ，VAS(1.02±0.87)降低、PROM(前屈105.18°±15.66°，外展105.18°±15.66°，外旋58.33°±12.25°)及FMA升高均更加顯著(P<0.01)。結(jié)論 與傳統(tǒng)康復(fù)治療方案相比，超聲下肩關(guān)節(jié)介入治療聯(lián)合Neurac?技術(shù)對(duì)卒中肩痛病人具有顯著的快速鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)對(duì)改善上肢功能較傳統(tǒng)的康復(fù)治療方法具有更顯著的療效。

卒中肩痛；上肢功能；超聲；介入治療；Neurac?技術(shù)

肩痛是腦卒中偏癱后一種常見的并發(fā)癥，發(fā)病率達(dá)16%～84%[1-2]。通常在卒中后1個(gè)月～3個(gè)月發(fā)生。卒中肩痛常表現(xiàn)為患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛，外旋時(shí)明顯。部分病人伴隨手部腫脹及腕指疼痛，夜間痛明顯。病人常因疼痛不能順利進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而延緩上肢功能恢復(fù)的進(jìn)程。目前在臨床上多采用理療、針灸、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等方法，止痛效果并不滿意。多數(shù)卒中肩痛病人均伴有肩袖及其周圍組織的異常影像學(xué)改變錯(cuò)誤[3]。我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科近年在超聲下對(duì)卒中肩痛病人進(jìn)行肩關(guān)節(jié)腔及周圍軟組織注射類固醇激素，在此基礎(chǔ)上利用Neurac?技術(shù)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及神經(jīng)肌肉激活訓(xùn)練，與傳統(tǒng)康復(fù)方案相比，對(duì)偏癱肩痛病人上肢功能恢復(fù)有較好的療效。

1 資料與方法

1．1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合1996年第四次全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)頭顱CT或MRI診斷證實(shí)；②年齡20歲～ 79歲；③首次腦卒中后，病程≤6個(gè)月；④單側(cè)肢體癱瘓合并肩痛，肌張力≤3級(jí)(改良Ashworth量表評(píng)級(jí))；⑤生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，可服從指導(dǎo)；⑥VAS評(píng)分≥3分；⑦簽署知情同意書。

1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中前有肩袖損傷病史、凍結(jié)肩、肩關(guān)節(jié)手術(shù)及肩關(guān)節(jié)外傷史的病人；②6周內(nèi)注射過類固醇類藥物的病人；③肩痛由其他原因引起：如跌倒、頸椎病、骨質(zhì)疏松等；④認(rèn)知和交流障礙； ⑤患有嚴(yán)重抑郁癥的病人； ⑥合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等器官衰竭；⑦其他醫(yī)療情況不穩(wěn)定的病人。

1．3 觀察對(duì)象 選取本院2014年4月—2015年12月收治，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中偏癱合并肩痛病人100例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法，有5例按照病人意愿分組，未影響兩組一般資料及治療前數(shù)據(jù)的均衡性。按不同的治療方法分為試驗(yàn)組(55例)和對(duì)照組(45例)。兩組在性別、年齡、病種、是否合并糖尿病、偏癱側(cè)及病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

1．4 治療方法 兩組均予以相同的促進(jìn)腦功能恢復(fù)及腦卒中二級(jí)預(yù)防的藥物治療方案，給予肩關(guān)節(jié)MRI檢查。

1．4．1 試驗(yàn)組康復(fù)方案 肌骨超聲介入下肩關(guān)節(jié)局部注射：根據(jù)患肩MRI檢查結(jié)果，利用肌骨超聲引導(dǎo)，在無菌條件下，對(duì)肩關(guān)節(jié)存在病變的肩峰-三角肌下滑囊、肱二頭肌長頭腱鞘、肩關(guān)節(jié)腔等組織進(jìn)行藥物混懸液注射。藥物混懸液配制方法：復(fù)方倍他米松1 mL/5 mg，2%利多卡因注射液0.5 mL，注射用水3.5 mL。根據(jù)病人病變程度，給予局部注射(2～5)mL藥物不等。注射后3 d避免上肢活動(dòng)。

Neurac?訓(xùn)練技術(shù)：采用挪威Record Neurac?懸吊訓(xùn)練系統(tǒng)，根據(jù)病人的功能情況采取俯臥位或坐位，適當(dāng)?shù)膹椓业踺o助下。① 行前鋸肌功能誘發(fā)及肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練，同時(shí)利用刺激器進(jìn)行本體感覺刺激及穩(wěn)定性干擾。② 在上述基礎(chǔ)上行肩前屈、外展及內(nèi)外旋訓(xùn)練。③ 根據(jù)病人上肢功能情況按照Neurac?訓(xùn)練原則逐級(jí)增加訓(xùn)練難度。每日45 min，共28 d。

1．4．2 對(duì)照組康復(fù)方案 物理因子治療：采用日本OG公司產(chǎn)ME-8250微波治療儀：電極于患肩部位直射，脈沖模式：發(fā)射時(shí)間/間歇時(shí)間：1/1，功率(60～80)W，治療時(shí)間15 min；北京NMR-I神經(jīng)肌肉康復(fù)儀干擾電治療：差頻50 Hz～100 Hz，在患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍交叉放置電極，治療時(shí)間20 min。

傳統(tǒng)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)：根據(jù)病人上肢功能情況選擇Brunnstrom、Rood、Bobath、PNF技術(shù)及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)綜合運(yùn)用，進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)，誘發(fā)上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能。每日45 min，共28 d。

1．5 康復(fù)評(píng)定方法 于治療前、治療后3 d、治療后28 d對(duì)兩組病人進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，具體評(píng)定內(nèi)容方法為：①疼痛程度評(píng)定采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS )。滿分10分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越嚴(yán)重。②上肢運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)上肢部分，共23項(xiàng)，滿分46分。分?jǐn)?shù)越高表示上肢功能越好。③肩關(guān)節(jié)前屈、外展、外旋活動(dòng)度測量：采用被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(PROM)測量，要求病人在測量過程中全程無痛。病人臥位。肩前屈：前臂處于中立位，肘伸直；肩外展：前臂中立位，肘伸直，當(dāng)外展90度時(shí)，外旋肱骨，繼續(xù)外展肩關(guān)節(jié)；肩外旋：肩0度，屈肘90度，前臂中立位，肩外旋。角度區(qū)間越大表示病人肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍越大。所有病人均由培訓(xùn)過的一名醫(yī)生采用盲法進(jìn)行評(píng)定。

1．6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，效果評(píng)價(jià)采用重復(fù)測量方差分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組鎮(zhèn)痛作用比較 治療前兩組病人VAS、FMA、PROM比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：治療前后不同時(shí)間VAS、PROM有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組在治療后3 d與治療前相比即有明顯鎮(zhèn)痛效果，VAS降低、PROM增加(P<0.001)。治療后28 dVAS、PROM未再升高或降低，鎮(zhèn)痛作用得以維持。對(duì)照組鎮(zhèn)痛作用出現(xiàn)較晚，在治療后28 d VAS降低、PROM增加。且治療后28 d，試驗(yàn)組較對(duì)照組VAS降低、PROM增加更為顯著。詳見表2。

表2 兩組治療前后不同時(shí)間VAS、FMA、PROM的比較(±s)

2.2 兩組上肢功能改善情況比較 重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：治療前后不同時(shí)間兩組FMA有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與治療前相比，治療后3 d，兩組FMA水平無變化；治療后28 d，兩組FMA均改善，試驗(yàn)組FMA改善優(yōu)于對(duì)照組。詳見表2。

3 討 論

卒中后肩痛的發(fā)病原因尚未明確，多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的原因有：粘連性關(guān)節(jié)囊炎、肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱炎、肩關(guān)節(jié)半脫位、復(fù)合型區(qū)域疼痛綜合征、痙攣、肌筋膜痛、中樞性神經(jīng)疼痛以及臂叢神經(jīng)損傷[5-6]。臨床治療難度大。

通過肩關(guān)節(jié)MRI檢查，肩袖損傷、肩峰-三角肌下滑囊積液、肩關(guān)節(jié)腔積液和二頭肌腱鞘積液的發(fā)病率分別為63%、52%、75%和44%[7]。是引起卒中肩痛最主要原因之一。

造成這種損傷的主要原因是：卒中偏癱后患側(cè)肩帶肌群無力或痙攣造成肩周肌肉力量失衡，常見的為前鋸肌力量減弱，肩袖肌群中的岡上肌、岡下肌、小圓肌力弱，而肩胛下肌、胸大肌痙攣[8]。再加上偏癱后本體感覺的缺失或減退等因素，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，在活動(dòng)時(shí)肩關(guān)節(jié)喪失正常的對(duì)位對(duì)線結(jié)構(gòu)，造成肩袖組織異常的撞擊，從而導(dǎo)致肩袖組織水腫、損傷、撕裂，肩袖周圍組織如肩峰-三角肌下滑囊、肱二頭肌長頭腱鞘、肩關(guān)節(jié)腔等部位發(fā)生炎癥、積液，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛[9]。

Neurac?懸吊訓(xùn)練技術(shù)近年來被廣泛用于骨骼肌肉疾患病人的無痛康復(fù)訓(xùn)練。該技術(shù)有四個(gè)主要特點(diǎn)[10]：①減重及閉鏈模式訓(xùn)練，可使主動(dòng)肌、拮抗肌及協(xié)同肌同時(shí)激活，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。②訓(xùn)練強(qiáng)度可以控制。可借助彈力繩去重力減小動(dòng)作難度，也可以逐漸減少彈力繩輔助，同時(shí)增加不穩(wěn)定性和附加動(dòng)作逐漸增加動(dòng)作難度。③訓(xùn)練過程無痛。④利用振動(dòng)器或振動(dòng)繩索，增加正確的本體感覺輸入。基于這些特點(diǎn)，偏癱病人可以較容易地控制肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練的難易程度，可更好地激活前鋸肌及肩袖肌群。

傳統(tǒng)康復(fù)方案如關(guān)節(jié)松動(dòng)、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、理療等對(duì)卒中肩痛有一定的作用，但因療效發(fā)揮緩慢，病人常因疼痛而影響日?？祻?fù)訓(xùn)練進(jìn)程，延緩上肢功能康復(fù)速度。近年的研究表明：病變的滑膜、腱鞘組織注射類固醇激素，可快速控制炎癥，減輕疼痛[11]。目前對(duì)于卒中肩痛病人的多中心三盲隨機(jī)對(duì)照研究顯示[12]，肩峰下滑囊進(jìn)行單一部位注射可減輕疼痛。在注射后4周，病人VAS評(píng)分由治療前的5.5±1.7，下降至3.1±1.6。John等[13]對(duì)卒中肩痛病人僅行肩峰下滑囊類固醇激素注射，而未行康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，病人止痛效果最大效應(yīng)發(fā)生在注射后2周，隨著時(shí)間的延長，鎮(zhèn)痛效果逐漸降低。分析原因與藥物代謝，未從卒中后肩痛肩袖損傷發(fā)生的生物力學(xué)機(jī)制進(jìn)行干預(yù)有關(guān)。Kim 等[10]發(fā)現(xiàn)，單純利用Neurac?技術(shù)可快速改善非卒中急性肩撞擊綜合征病人肩關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)肌肉控制，緩解肩痛。由于卒中病人存在上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，單純利用Neurac?技術(shù)達(dá)到快速神經(jīng)肌肉激活而緩解肩痛存在難度，所以目前尚未見到相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究采用超聲下介入注射消炎鎮(zhèn)痛后再利用Neurac?技術(shù)進(jìn)行患肩的神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練，增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。結(jié)果顯示，給予肩關(guān)節(jié)病變的肩峰-三角肌下滑囊、肱二頭肌腱鞘、肩關(guān)節(jié)腔等局部注射復(fù)方倍他米松混懸液，與對(duì)照組相比，3 d即可明顯降低病人VAS評(píng)分，改善肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度，與Rah 等[12]相比，具有更明顯的鎮(zhèn)痛作用。治療后28 d，與治療后3 d，VAS、PROM無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鎮(zhèn)痛效果得以維持。與對(duì)照組相比，疼痛依然有明顯改善。兩組病人治療28 d后FMA與治療前相比均顯著提高，試驗(yàn)組提高更加明顯。分析原因可能為研究經(jīng)過MRI檢查，將受累發(fā)生炎癥病變的肩峰-三角肌下滑囊、肱二頭肌腱鞘、肩關(guān)節(jié)腔等部位均進(jìn)行了注射治療，避免了超聲對(duì)肩關(guān)節(jié)腔探測不良的缺點(diǎn)，消炎處理更加徹底。注射后利用Neurac?技術(shù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，增加肩袖本體感覺輸入，改善肩關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉控制，增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，避免過大范圍活動(dòng)導(dǎo)致患肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)異常對(duì)位對(duì)線有關(guān)，使注射后鎮(zhèn)痛療效得以更好的維持，同時(shí)更加有利于上肢功能的改善。

本研究證實(shí)，超聲下肩關(guān)節(jié)局部介入治療可快速止痛，在此基礎(chǔ)上，利用Neurac?技術(shù)，改善肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進(jìn)行患側(cè)上肢的功能性訓(xùn)練，可維持鎮(zhèn)痛療效，加速偏癱病人上肢功能恢復(fù)進(jìn)程。

[1] Gamble GE，Barberan E，Laasch HU，et al.Poststroke shoulder pain： a prospective study of the association and risk factors in 152 patients from a consecutive cohort of 205 patients presenting with stroke[J].Eur J Pain ，2002，6： 467-474.

[2] Lindgren I，Jonsson AC，Norrving B，et al.Shoulder pain after stroke： a prospective population-based study[J].Stroke，2007，38：343-348.

[3] Shah RR，Haghpanah S，Elovic EP，et al.MRI findings in the painful poststroke shoulder[J].Stroke，2008，39：1808-1813.

[4] 李文慧.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380.

[5] Snels IA，Dekker JH，vander Lee JH，et al.Treating patients with hemiplegic shoulder pain[J].Am J Phys Med Rehabil，2002，81：150-160.

[6] Bender L，McKenna K.Hemiplegic shoulder pain： defining the problem and its management[J].Disabil Rehabil，2001，23：698-705.

[7] 于曉明，李鐵山，賈敏，等.腦卒中后肩痛病人肩關(guān)節(jié)的磁共振成像表現(xiàn)初探[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志2013，35(7)：532-536.

[8] Matias RL，Pascoal AG，The unstable shoulder in arm elevation： a three-dimensional and electromyographic study in subjects with glenohumeral instability[J].Clin Biomech (Bristol，Avon)，2006，21(Suppl 1)：S52-S58.

[9] Lanzer WL.Clinical aspects of shoulder injuries[J].Radiol Clin North Am，1988，26：157-160.

[10] Kim SY，Kang HY，Lee DK，et al.Effects of the Neurac? technique in patients with acute-phase subacromial impingement syndrome[J].Phys Ther Sci，2015，27： 1407-1409.

[11] Cleary AG，Murphy HD，Davidson JE.Intra-articular corticosteroid injections in juvenile idiopathic arthritis[J].Arch Dis child，2003，88：192-196.

[12] Rah UW，Yoon SH，Moon DJ，et al.Subacromial corticosteroid in- jection on poststroke hemiplegic shoulder pain： a random- ized，triple-blind，placebo-controlled trial[J].Arch Phys Med Rehabil，2012，93：949-956.

[13] Chae J,Jedlicka L.Subacromial corticosteroid injection for poststroke shoulder pain： an exploratory prospective case series[J].Arch Phys Med Rehabil，2009，90：501-506.

(本文編輯王雅潔)

山西省衛(wèi)生計(jì)生委資助項(xiàng)目(No．2015012)

山西大醫(yī)院(太原 030032)

梁英，E-mail：wpzcxl@163.com

信息：王萍芝，梁英，薛燕萍，等.超聲下介入治療聯(lián)合Neurac?技術(shù)對(duì)卒中肩痛病人上肢功能恢復(fù)的作用研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(12)：1521-1523.

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.12.033

1672-1349(2017)12-1521-03

2017-03-05)