甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素及對(duì)策

吳少峰，吳少雷，賴勛生

（莆田涵江醫(yī)院普外科，福建莆田351111）

甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素及對(duì)策

吳少峰，吳少雷，賴勛生

（莆田涵江醫(yī)院普外科，福建莆田351111）

目的分析甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素及對(duì)策。方法選擇我院2006年1月～2016年1月收治的甲狀腺手術(shù)患者550例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果全部550例患者中，共有9例患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1.6%；單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲狀腺?gòu)V泛性手術(shù)、多次手術(shù)以及甲狀腺惡性病變是出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素；甲狀腺?gòu)V泛性手術(shù)中，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)能使喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率有效降低（P＜0.05）；保守性手術(shù)中，術(shù)中喉返神經(jīng)是否顯露并不會(huì)對(duì)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率造成影響。結(jié)論如果甲狀腺良性腫瘤患者的病變范圍不大，行甲狀腺手術(shù)治療時(shí)，讓部分甲狀腺背側(cè)組織得以保留，不顯露喉返神經(jīng)具有較高的安全性；如果患者行廣泛性甲狀腺切除術(shù)，則應(yīng)對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行常規(guī)解剖，進(jìn)而來(lái)降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生幾率。

甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)損傷；危險(xiǎn)因素；對(duì)策

在甲狀腺手術(shù)中，喉返神經(jīng)損傷是發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，如果單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，則會(huì)導(dǎo)致患者聲音嘶啞，如果喉返神經(jīng)損傷發(fā)生兩側(cè)損傷，則會(huì)導(dǎo)致呼吸功能障礙，進(jìn)而降低患者的生活質(zhì)量，如果情況嚴(yán)重則會(huì)對(duì)患者的生命安全造成影響[1]。隨著甲狀腺疾病的發(fā)生率增加，行甲狀腺手術(shù)的患者人數(shù)也越來(lái)越多，讓甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率降低，成為了人們關(guān)注和重視的一個(gè)問(wèn)題。本研究主要分析了甲狀腺手術(shù)出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素及避免損傷的方法，現(xiàn)做如下分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇我院2006年1月～2016年1月收治的甲狀腺手術(shù)患者550例；納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足甲狀腺疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前為聲帶麻痹患者、心肺功能不全患者以及中途退出研究的患者。全部550例患者中，男170例，女380例；年齡12～76歲，平均年齡（41.5±1.3）歲；405例為良性病變，145例為惡性病變。

1.2 方法對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者的性別、病變性質(zhì)、麻醉方式、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)范圍、術(shù)中喉返神經(jīng)解剖情況進(jìn)行分組，對(duì)患者的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析喉返神經(jīng)損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用c2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況全部550例患者中，共有9例患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1.6%，均為單側(cè)損傷，術(shù)后經(jīng)喉鏡檢查和臨床檢查確診。全部9例喉返神經(jīng)損傷患者中，暫時(shí)性神經(jīng)麻痹患者6例，患者于術(shù)后半年內(nèi)康復(fù)；永久性喉返神經(jīng)麻痹患者3例。

2.2 喉返神經(jīng)損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲狀腺?gòu)V泛性手術(shù)、多次手術(shù)以及甲狀腺惡性病變是出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。

表1 喉返神經(jīng)損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析[n(%)]Table1 Analysis of risk factors for recurrent laryngeal nerve injuries[n(%)]

2.3 喉返神經(jīng)顯露情況對(duì)損傷發(fā)生的影響甲狀腺?gòu)V泛性手術(shù)中，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)能使喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率有效降低（P＜0.05）；保守性手術(shù)中，術(shù)中喉返神經(jīng)是否顯露并不會(huì)對(duì)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率造成影響。見(jiàn)表2。

表2 喉返神經(jīng)顯露情況對(duì)損傷發(fā)生的影響[n(%)]Table2 Effect of exposure of recurrent laryngeal nerve on the occurrence of injury[n(%)]

3 討論

對(duì)于甲狀腺手術(shù)患者來(lái)講，術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的幾率較高；臨床相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生幾率大約為1%～6%，本研究中，全部550例患者中，共有9例患者出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1.6%；與臨床相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相符[2]。分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的原因主要為：（1）甲狀腺手術(shù)中，因?yàn)榻馄什煌耆?，所以在切斷和結(jié)扎甲狀腺動(dòng)脈時(shí)，不能清楚識(shí)別，進(jìn)而引起喉返神經(jīng)損傷。（2）部分喉返神經(jīng)處于上行，不經(jīng)過(guò)氣管和食管溝或者單行于氣管前甲狀腺后包膜內(nèi)，如果對(duì)氣管旁甲狀腺和峽部進(jìn)行過(guò)深切斷，則會(huì)損傷喉返神經(jīng)。（3）術(shù)中患者出血量大，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行止血時(shí)并沒(méi)有找準(zhǔn)出血位置，縫扎喉返神經(jīng)，進(jìn)而導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。（4）當(dāng)甲狀腺部分切除后，需要縫合殘端組織，如果在對(duì)殘端組織進(jìn)行縫合時(shí)力度不合理，過(guò)深就會(huì)導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。（5）在對(duì)甲狀腺側(cè)葉進(jìn)行全切除時(shí)，真假包膜粘連比較緊密，假包膜外組織和真包膜相比，比較訴訟，所以在分離假包膜外組織時(shí)會(huì)完全翻開(kāi)，進(jìn)而引起喉返神經(jīng)損傷。（6）手術(shù)操作中因?yàn)檫^(guò)度暴露喉返神經(jīng)，破壞喉返神經(jīng)的血液循壞，就可能引起出血缺血性損傷。（7）如果患者腫瘤較大，在對(duì)其進(jìn)行切除時(shí)，需要強(qiáng)行牽拉腺體，進(jìn)而導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。（8）部分患者術(shù)中并沒(méi)有出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，發(fā)音正常，但是術(shù)后出現(xiàn)聲帶麻痹；發(fā)生這種現(xiàn)象主要是因?yàn)楹矸瞪窠?jīng)牽拉、受壓或者術(shù)后周圍組織發(fā)生血腫、水腫，對(duì)喉返神經(jīng)造成壓迫，從而導(dǎo)致喉返神經(jīng)發(fā)生麻痹。

外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和甲狀腺手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率有直接關(guān)系，和醫(yī)院級(jí)別并沒(méi)有關(guān)系。因此在對(duì)患者行甲狀腺手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)選擇經(jīng)過(guò)頭頸外科訓(xùn)練的外科醫(yī)師，進(jìn)而讓甲狀腺手術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低。臨床相關(guān)研究結(jié)果顯示，甲狀腺手術(shù)中，對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行主動(dòng)顯露，能讓喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率有效降低。分析本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)中不顯露喉返神經(jīng)和常規(guī)顯露喉返神經(jīng)在聲帶麻痹發(fā)生率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；可能是因?yàn)橐韵乱蛩厮斐傻模海?）喉返神經(jīng)存在較多的解剖變異，入喉之前的分支較多；另外在病理情況下，在鄰近組織或者腫大腺體的推壓下，會(huì)改變喉返神經(jīng)的位置，除此之外還存在多次手術(shù)局部粘連、瘢痕等因素，顯露本身也可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷。（2）本文為回顧性研究，并沒(méi)有按照隨機(jī)原則對(duì)患者進(jìn)行分子，部位甲狀腺腫塊處于峽部或者體積較小，和喉返神經(jīng)的距離較遠(yuǎn)，手術(shù)范圍不大，術(shù)中雖然并沒(méi)有對(duì)神經(jīng)進(jìn)行解剖，術(shù)后聲帶麻痹的發(fā)生率也不高。（3）甲狀腺手術(shù)的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率本來(lái)就低，本研究所選樣本量較小，可能導(dǎo)致結(jié)果無(wú)顯著性差異。喉返神經(jīng)的臨床解剖具有不恒定性，同時(shí)在甲狀腺腫瘤浸潤(rùn)、推擠、手術(shù)瘢痕粘連等因素的影響下，就會(huì)加劇喉返神經(jīng)的形成變異[3]。分析本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，和保守性手術(shù)、首次手術(shù)的患者相比，廣泛性手術(shù)、多次手術(shù)患者發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的幾率更高（P＜0.05）；結(jié)果表明擴(kuò)大手術(shù)范圍、瘢痕粘連是導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素[4-5]。另外對(duì)于甲狀腺惡性腫瘤患者來(lái)講，常常存在手術(shù)范圍擴(kuò)大、多次手術(shù)史，所以會(huì)讓神經(jīng)損傷的發(fā)生幾率增加。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于保守性手術(shù)患者來(lái)講，術(shù)中是否對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖，并不會(huì)影響喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生幾率；結(jié)果顯示如果患者為良性病變，結(jié)節(jié)較小，術(shù)中操作時(shí)對(duì)部分甲狀腺背側(cè)組織進(jìn)行保留能讓喉返神經(jīng)的損傷幾率有效降低，對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行常規(guī)解剖，并不會(huì)讓神經(jīng)損傷顯著減少[6-7]。但是對(duì)于甲狀腺癌、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以及巨大甲狀腺腫瘤患者來(lái)講，則應(yīng)首選根治性甲狀腺全切或者甲狀腺葉全切作為治療方式[8]。如果甲狀腺手術(shù)存在神經(jīng)損傷的高危因素，術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)能對(duì)喉返神經(jīng)損傷進(jìn)行有效預(yù)防，讓損傷發(fā)生幾率有效降低，而且能有效切除多發(fā)性占位病灶和甲狀腺惡性腫瘤，防止復(fù)發(fā)和殘留。

總之，如果甲狀腺良性腫瘤患者的病變范圍不大，行甲狀腺手術(shù)治療時(shí)，讓部分甲狀腺背側(cè)組織得以保留，不顯露喉返神經(jīng)具有較高的安全性；如果患者行廣泛性甲狀腺切除術(shù)，則應(yīng)對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行常規(guī)解剖，進(jìn)而來(lái)降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生幾率。

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Risk factors and Countermeasures of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery

Wu Shao-feng,Wu Shao-lei,Lai Xun-sheng
(Putian Hanjiang Hospital-General Surgery,Putian，F(xiàn)ujian,351111,China)

Objective To analyze the risk factors and Countermeasures of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surger.MethodsPatients with thyroid surgery in our hospital from January 2006 to January 2016 were treated 550 cases,clinical data were retrospectively analyzed.Results All 550 cases of patients,nine patients had recurrent laryngeal nerve injury,the occurrence of recurrent laryngeal nerve injury rate of 1.6%;univariate analysis found that thyroid extensive surgery,multiple surgeries and malignant thyroid lesions appear throat risk factors back nerve damage;extensive thyroid surgery,recurrent laryngeal surgery revealed recurrent laryngeal nerve injury can make to reduce the incidence(P<0.05);conservative surgery,intraoperative recurrent laryngeal nerve and will not reveal whether affect on the incidence of recurrent laryngeal nerve injury.Conclu?sion If the extent of disease in patients with benign tumors of the thyroid gland is not,when thyroid surgery,so that the dorsal part of the thyroid tissue is preserved,does not reveal the recurrent laryngeal nerve with high security;if patients with extensive thyroidectomy is respond to routine RLN dissection,and thus to reduce the probability of occurrence of recurrent laryngeal nerve injury.

Thyoid surgery;Recurrent laryngeal nerve injury;Risk factors;Countermeasure

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.20.010