病案檔案信息的管理和開(kāi)發(fā)利用

劉美華

摘 要：病案是醫(yī)院的重要醫(yī)學(xué)檔案資料，為臨床醫(yī)學(xué)和社會(huì)各部門的需要能提供原始證據(jù)。醫(yī)院病案檔案是醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研工作的寶貴材料，是記錄醫(yī)療信息的原始資料，同時(shí)也是重要的法律性文件，病案信息管理是保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。如何管理好這些寶貴資料，讓其發(fā)揮出更大的作用，如何開(kāi)發(fā)醫(yī)學(xué)檔案的潛能，并合理的管理和利用，是我們亟待解決的問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：病案；管理；因素；利用

病案檔案是對(duì)醫(yī)院各部門工作的真實(shí)記錄，具有很重要的保存價(jià)值。醫(yī)院檔案管理是醫(yī)院日常工作的重要組成部分，是一項(xiàng)重要的綜合性基礎(chǔ)工作。病案檔案的管理不僅僅是檔案管理部門的事情，而是關(guān)系全體醫(yī)務(wù)工作者的重要事情，病案檔案是醫(yī)學(xué)檔案的重要組成部分。有效的利用病案信息是醫(yī)院、社會(huì)及患者的迫切需求。病案正在影響著醫(yī)院及社會(huì)的各個(gè)方面，其價(jià)值越來(lái)越受到重視，病案資源能否有效利用是衡量病案的重要方面。

1 病案信息管理存在的問(wèn)題及影響因素

（一）存在的思想觀念因素。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為病案是醫(yī)院的私有財(cái)產(chǎn)，醫(yī)院的重點(diǎn)工作是提高醫(yī)療水平，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，只需要滿足本院病人就診和再次住院的需求，“重經(jīng)營(yíng)、輕檔案”的理念在很大程度上存在，缺乏病案是一種信息資源的觀念。意識(shí)不到檔案管理在醫(yī)院日常工作中的重要性。所以病案管理的理念和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)跟不上醫(yī)院的改革步伐。

（二）存在的管理人員因素。檔案管理人員的業(yè)務(wù)水平直接影響檔案管理水平。從事病案管理的人員絕大數(shù)是非專業(yè)人員，醫(yī)院業(yè)務(wù)人員培養(yǎng)中，只重視醫(yī)療技術(shù)人員的培養(yǎng)和素質(zhì)提高，而對(duì)檔案管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)則沒(méi)有納入計(jì)劃之中，對(duì)檔案管理人員的學(xué)習(xí)教育培訓(xùn)極少，缺乏專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。許多檔案管理人員年齡偏大，人員管理水平停留在經(jīng)驗(yàn)上，思想觀念和管理水平低，缺乏創(chuàng)新和活力。檔案專業(yè)人員在理論水平、專業(yè)素質(zhì)方面參差不齊，無(wú)法適應(yīng)檔案事業(yè)的發(fā)展需求，甚至在一定程度阻礙了檔案管理水平的提高。

（三）存在的檔案管理因素。長(zhǎng)期以來(lái)，病案的保管和利用均為無(wú)償服務(wù)，病案管理在經(jīng)濟(jì)上有投入無(wú)產(chǎn)出，造成病案室是一個(gè)沒(méi)有經(jīng)濟(jì)收入的科室，得不到與醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室同等重視。病案管理人員缺乏進(jìn)修和培訓(xùn)，挫傷了病案人員的工作積極性，病案檔案的價(jià)值和利用宣傳沒(méi)有專門設(shè)定。醫(yī)院管理一般只注重管理制度和工作崗位職責(zé)建設(shè)，但檔案管理制度、崗位職責(zé)、管理措施以及考核機(jī)制較少，使得許多檔案落到各部門自行管理，沒(méi)有統(tǒng)一的管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，許多應(yīng)該歸入統(tǒng)一管理的檔案沒(méi)有納入管理范疇。

（四）存在的病案檔案歸檔因素。醫(yī)院檔案管理工作中，由于對(duì)檔案管理內(nèi)容界限劃分不明確，醫(yī)院各部門檔案混淆，許多部門整理檔案室僅憑管理人員個(gè)人意志判斷，有很大的隨意性，一些該歸檔的檔案沒(méi)有納入管理，一些臨時(shí)性、一般性文件也交給綜合管理室永久保存，而一些重要資料反而被隨意擱置。極大地影響了病案檔案的后期管理與利用。

（五）存在的病案檔案特殊性因素。病案檔案與其他檔案相比，具有以下幾點(diǎn)特殊性：<1>病案檔案增加的數(shù)量多，保存的年限很長(zhǎng)。<2>在形成病案檔案的過(guò)程中參與人員較多。<3>病案檔案能反映出一個(gè)醫(yī)院的技術(shù)水平。<4>病案檔案的查閱及利用率較高。<5>保管病案檔案的方法和借閱環(huán)境不嚴(yán)密。在醫(yī)院發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，病案是重要的證據(jù)，稍有不慎，就可能承擔(dān)法律責(zé)任。

（六）存在的法律因素。病案檔案因涉及到個(gè)人隱私，故在借閱和復(fù)印時(shí)，必須要嚴(yán)格加大制度管理，以防各種不必要的法律糾紛，避免醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)不必要的法律責(zé)任。病案檔案是患者住院期間疾病診斷治療的全部記錄，也是醫(yī)學(xué)檔案的一種最主要的檔案資料。同時(shí)，病案又是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人醫(yī)療的書(shū)面證據(jù)，是一份潛在的法律文件。因此病案管理為滿足病人的需求，應(yīng)做到及時(shí)的整理與貯藏，保證病案的完整性、真實(shí)性、安全性，以供患者及社會(huì)的需要。病案室應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)病案復(fù)印工作，將可復(fù)印內(nèi)容以書(shū)面形式公示，詳細(xì)注明可復(fù)印資料是指客觀病案資料，力爭(zhēng)同時(shí)做到病案的保密工作。

2 加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理應(yīng)采取的對(duì)策與措施

（一）建立健全檔案管理體系，促進(jìn)檔案工作規(guī)范化。病案檔案為從事臨床醫(yī)療、管理、科教、科研提供了大量信息資源。因此要建立科學(xué)的檔案管理制度，健全檔案管理體系，是促進(jìn)檔案工作規(guī)范化管理的關(guān)鍵。醫(yī)院要結(jié)合實(shí)際情況，完善檔案工作職責(zé)制，進(jìn)一步建立健全檔案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)管理人員的崗位責(zé)任制，實(shí)行專職人員收集，將醫(yī)院各部門分散而復(fù)雜的檔案資料進(jìn)行統(tǒng)一管理和考核，使檔案管理工作的各環(huán)節(jié)運(yùn)行過(guò)程中有章可循，使檔案管理規(guī)范化發(fā)展。

（二）進(jìn)行檔案分類化管理，實(shí)現(xiàn)有效科學(xué)利用。病案管理的主要是指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員最大限度的利用病案，并提供科學(xué)，簡(jiǎn)便的檢查方法，同時(shí)擴(kuò)大病案檢索的年度周期，要主動(dòng)深入臨床醫(yī)療，科研第一線，調(diào)查和掌握利用者對(duì)病案的需求信息。征求利用者的意見(jiàn)，探索和總結(jié)不同利用者病案的特點(diǎn)和規(guī)律，以便病案管理者加強(qiáng)對(duì)病案內(nèi)容的深層次研究。如對(duì)臨床開(kāi)展的新項(xiàng)目及已歸檔的病案進(jìn)行準(zhǔn)確的疾病分類編碼，保證資料的完整性。

（三）加強(qiáng)檔案信息開(kāi)發(fā)，發(fā)揮檔案的社會(huì)效益。電子病歷是數(shù)字化的病人全部醫(yī)療信息的有機(jī)集合。它除了包括紙張病歷的所有靜態(tài)信息外，其更重要在于數(shù)字化帶來(lái)的各種功能擴(kuò)展和相關(guān)服務(wù)。電子病歷系統(tǒng)是支持電子病歷的一套軟系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病人信息的采集、加工、儲(chǔ)存、傳輸、安全和服務(wù)，由于病歷是病人信息的載體，病案電子化在臨床信息學(xué)中處于核心地位，同時(shí)隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)的基本規(guī)范》等的規(guī)定，對(duì)病歷質(zhì)量及病歷管理提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)和更嚴(yán)格的要求。因此研究與開(kāi)發(fā)電子病歷系統(tǒng)既是醫(yī)院信息化的重要課題，也是檔案管理信息化的主要課題之一。

（四）加強(qiáng)全員檔案意識(shí)，提高檔案管理人員素質(zhì)。檔案管理工作是醫(yī)院日常管理工作的重要組成部分，建立檔案管理工作的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制，將檔案管理納入醫(yī)院的重要議事日程，作為醫(yī)院工作工作來(lái)進(jìn)行，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部及職工充分認(rèn)識(shí)到檔案的重要性。檔案管理人員素質(zhì)直接影響管理水平，提高檔案人員專業(yè)知識(shí)水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)，要將檔案人員培養(yǎng)納入醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃，對(duì)檔案人員進(jìn)行檔案管理現(xiàn)代化知識(shí)的培養(yǎng)。同時(shí)，要加強(qiáng)檔案管理人員的服務(wù)意識(shí)，推動(dòng)檔案管理水平的進(jìn)一步提高。另外，做好檔案管理重要性的宣傳工作，加強(qiáng)廣大員工的檔案意識(shí)，更好地支持檔案管理工作，從而促進(jìn)全員檔案意識(shí)格局的形成。

病案檔案信息是一種重要的舉證依據(jù)。因此，我們要嚴(yán)格執(zhí)行病歷檔案治療過(guò)程中的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷檔案的質(zhì)量?？茖W(xué)的管理好病歷檔案，發(fā)揮其最大的潛能，有效的利用它，病案作為原始病歷的醫(yī)療憑證，正法律方面起著很重要的保護(hù)作用，如醫(yī)療糾紛時(shí)每個(gè)醫(yī)院不可回避的問(wèn)題，現(xiàn)在參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人越來(lái)越多，醫(yī)院的病案信息顯然已成為保險(xiǎn)支付的重要依據(jù)。如果原始病案遺失，或保管不當(dāng)而損壞，將給投保者帶來(lái)不必要的麻煩和損失，嚴(yán)重的也給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失和承擔(dān)不必要的法律責(zé)任，如擁有了電子病案檔案，這些問(wèn)題將會(huì)迎刃而解。