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    急性化膿性闌尾炎伴發(fā)Meckle憩室炎1例

    2017-07-19 11:45:57曹克奎
    武警醫(yī)學(xué) 2017年7期
    關(guān)鍵詞:下腹探查闌尾

    袁 圓,趙 廷,曹克奎

    ?

    急性化膿性闌尾炎伴發(fā)Meckle憩室炎1例

    袁 圓,趙 廷,曹克奎

    急性闌尾炎;Meckle憩室;右下腹壓痛;消化道畸形;手術(shù)治療;憩室切除

    Meckle憩室是常見(jiàn)的消化道畸形病之一,憩室的形狀則酷似闌尾,具有很強(qiáng)的迷惑性,術(shù)前診斷困難,只能術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)。研究和探索Meckle憩室的診斷和治療方法,對(duì)于減輕患者痛苦、促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重要意義。臨床上,較大Meckle憩室炎伴發(fā)急性闌尾炎同時(shí)發(fā)生的情況較為少見(jiàn),筆者報(bào)道1例。

    1 病例報(bào)告

    患者,女性,21歲,因“突發(fā)右下腹痛1 d,加重半天”于2017-05-02就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院,疼痛局限于右下腹,無(wú)放射痛,其他部位無(wú)明顯感覺(jué),且呈持續(xù)性鈍痛,診斷為腸痙攣。于2017-05-04轉(zhuǎn)診另一家醫(yī)院,查血常規(guī),提示白細(xì)胞15.02×109/L,中性粒細(xì)胞比例71%,CRP 214 mg/L,大便無(wú)異常,診斷為急性腸炎,靜脈輸入頭孢類抗生素,疼痛無(wú)好轉(zhuǎn),無(wú)惡心嘔吐,后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38.7 ℃。

    于2017-05-05轉(zhuǎn)診于本院,腹部B超提示急性化膿性闌尾炎。外科查體情況:腹平坦,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)型,腹肌緊張,下腹部叩診鼓音,肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛,移動(dòng)性濁音陰性,壓痛、反跳痛陽(yáng)性,右下腹為著,下腹部叩診鼓音,未捫及包塊,叩診鼓音,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)咳嗽咳痰,大小便正常,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音,右下腹壓痛陽(yáng)性,反跳痛陽(yáng)性,結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性,腸鳴音弱,約2次/min。查體數(shù)據(jù):體溫38.8 ℃,心率89 次/min,血壓 118/73 mmHg?;?yàn)結(jié)果:血常規(guī)白細(xì)胞12.55×109/L,中性粒細(xì)胞比例87.07%,腹腔B超提示腹腔脹氣較多。根據(jù)上述情況,本院綜合分析,初步診斷:腹痛原因待查:(1)急性闌尾炎;(2)腹膜炎。在前期治療的基礎(chǔ)上,先期給予消炎抗菌等對(duì)癥治療后,右下腹痛未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),且有加劇趨向,飲食進(jìn)水漸困難,遂收住入院,急癥手術(shù)見(jiàn):腹腔中量膿性滲液,量約150 ml,大網(wǎng)膜遠(yuǎn)端下移,闌尾位于盲腸下位,長(zhǎng)約9 cm,粗約1.4 cm,表面充血水腫,有膿苔附著嚴(yán)重,未見(jiàn)穿孔,行闌尾手術(shù)切除術(shù);并繼續(xù)探查腹腔,排除其他疑似病癥,距回盲部約25 cm處可見(jiàn)一Meckle憩室(圖1),大小約為12 cm×1.4 cm,鉗夾、切斷憩室,殘端4-0線行腸管全層縫合,1-0絲線包埋,查無(wú)出血后,依次關(guān)閉腹腔,手術(shù)結(jié)束。

    圖1 急性化膿性闌尾炎伴發(fā)Meckle憩室炎

    術(shù)后病理顯示:(1)慢性闌尾炎急性發(fā)作;(2)回腸病變符合腸憩室炎?;颊咝g(shù)后恢復(fù)良好,右下腹疼痛逐漸消失,飲食恢復(fù)正常,其他化驗(yàn)結(jié)果趨向正常指標(biāo),病愈,拆線出院。

    2 討 論

    Meckel憩室是末端回腸壁上的指狀突出物,為卵黃腸管部分未閉所遺留下來(lái)的一種先天性畸形。在胚胎早期,中腸與卵黃囊之間原有卵黃腸管相連接,于胚胎第5~6周,近臍端卵黃管先閉合,形成纖維條索后逐漸消失,中腸與臍完全分離。若卵黃管未完全閉合,與回腸相通,則形成回腸遠(yuǎn)端憩室,即Meckel憩室[1]。Meckel憩室無(wú)并發(fā)癥時(shí),無(wú)臨床癥狀。當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥時(shí),可以導(dǎo)致腸梗阻、憩室出血、憩室炎、憩室穿孔。尤其是導(dǎo)致憩室炎時(shí),不易與闌尾炎鑒別,出現(xiàn)右下腹疼痛、壓痛、腹肌緊張,還可伴有嘔吐、發(fā)熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。并發(fā)癥的發(fā)生率為15%~30%,憩室炎是成人Meckel憩室常見(jiàn)的并發(fā)癥,此種病例憩室頸狹小,引流不暢。Meckel憩室可發(fā)炎或合并潰瘍穿孔,因其位置靠近闌尾,故其癥狀與闌尾炎相似,因此在臨床上應(yīng)注意對(duì)兩者的鑒別診斷[2]。本例憩室的形狀則酷似闌尾,不加甄別,難以確診。憩室無(wú)系膜附著,在腹腔內(nèi)無(wú)固定位置,如位于右上腹,常誤診為膽囊炎;位于右下腹,類似闌尾炎,如在闌尾旁發(fā)生炎性反應(yīng),可穿孔形成憩室闌尾瘺。

    Meckle憩室是常見(jiàn)的消化道畸形,憩室一般位于回腸末端,距回盲部10~100 cm回腸系膜對(duì)側(cè),呈圓錐形,基底較寬,口徑與腸管相等或稍窄,頂端尖細(xì);憩室也有管狀形態(tài),基底較窄,酷似闌尾,所以極具迷惑性。以上兩種憩室形態(tài)不一、大小不一,臨床發(fā)現(xiàn),最短者只有0.5 cm,最長(zhǎng)者可達(dá)15 cm,一般為3~5 cm,憩室的頂是游離的,但有時(shí)也有一索帶與臍相連[3]。單純性的麥克爾憩室一般不引起臨床癥狀,一旦發(fā)生病理改變時(shí),可發(fā)生炎性反應(yīng)、潰瘍、出血、穿孔和腸梗阻等,并伴有疼痛不適、食欲不振等不同的臨床表現(xiàn),極易與闌尾炎、腹膜炎、胃腸疾病等常見(jiàn)病混淆,診斷比較困難,一般可在鋇劑檢查或術(shù)中探查明確診斷。

    Meckle憩室引起的表面癥狀、體征特點(diǎn)與一般的腸梗阻或闌尾炎相似或基本一致,因此在診斷上具有極大的迷惑性。術(shù)前依靠傳統(tǒng)檢查手段做出正確診斷仍很困難,要做出準(zhǔn)確判斷,99Tc掃描檢查有助于診斷,經(jīng)靜脈注射99Tc,每隔15 min掃描一次,連續(xù)觀察1~3 h,腹部可見(jiàn)有異常放射性堆積區(qū),這個(gè)堆積區(qū)就是Meckle憩室[4]。Meckle憩室并發(fā)癥靠單純藥物治療,只能緩解不能根治,只有手術(shù)治療才能徹底治愈。手術(shù)中根據(jù)憩室的形狀、大小、病理變化,以及附著部回腸的病變,可進(jìn)行憩室切除,或部分病變回腸切除,才能治愈憩室病癥。

    臨床上,較大Meckle憩室炎伴發(fā)急性闌尾炎同時(shí)發(fā)生的情況較為少見(jiàn),因此,我們?cè)谇谐@尾的同時(shí),應(yīng)常規(guī)探查距回盲部10~100 cm的回腸才不致誤診[5]?,F(xiàn)在腹腔鏡探查的應(yīng)用可幫助確定診斷或輔助治療,起到事半功倍的效果。

    [1] 徐關(guān)根, 任培土. 18例成人Meckle憩室誤診分析[J]. 臨床醫(yī)學(xué), 2006,26(1):92.

    [2] 李 正, 王慧貞, 吉士俊. 實(shí)用小兒外科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2001:17-23.

    [3] 周 欣,卞紅強(qiáng), 黃茂華,等. 腹腔鏡診治小兒Meckle憩室的臨床價(jià)值[J]. 腹腔鏡外科,2003,8(2):114-115.

    [4] 李成昌, 鐘 軍,何小兵. 腹腔鏡診斷和治療Meckle憩室附16例報(bào)告[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2004, 4(3):218-219.

    [5] 張林剛,何鵬飛,韓 軍,等. Meckle憩室致下消化道大出血2例誤診分析[J]. 西南國(guó)防醫(yī)藥,2001, 11(1):14-15.

    (2017-04-06收稿 2017-05-10修回)

    (責(zé)任編輯 武建虎)

    袁 圓,本科學(xué)歷,護(hù)師。

    250014 濟(jì)南,武警山東總隊(duì)醫(yī)院消化呼吸科

    R726.5

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