鼻中隔矯正術(shù)圍術(shù)期抗生素使用情況的Meta分析與評(píng)價(jià)

謝少玲，程國(guó)華,劉永剛，張國(guó)祥

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鼻中隔矯正術(shù)圍術(shù)期抗生素使用情況的Meta分析與評(píng)價(jià)

謝少玲1，程國(guó)華2,劉永剛1，張國(guó)祥1

目的 評(píng)價(jià)鼻中隔矯正術(shù)圍術(shù)期抗生素使用情況，規(guī)范抗生素的使用，為臨床合理使用抗生素提供參考。方法 采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，收集國(guó)內(nèi)外關(guān)于鼻中隔矯正術(shù)圍術(shù)期不同抗生素使用情況的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究納入6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果表明，在抗生素的給藥時(shí)間上，無(wú)論是麻醉時(shí)給予一次的抗生素還是術(shù)后連續(xù)7 d給予抗生素，兩組在發(fā)生術(shù)后感染、血腫或是膿鼻涕的風(fēng)險(xiǎn)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)=0.98，95%可信區(qū)間(confidential interval，CI)：0.61～1.56，P=0.93]；在是否需要給予抗生素做預(yù)防用藥的比較中，無(wú)論圍術(shù)期是否使用抗生素，其發(fā)生術(shù)后感染、血腫或是膿鼻涕的風(fēng)險(xiǎn)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)=1.32，95%CI：0.90～1.95，P=0.16]。結(jié)論 鼻中隔矯正術(shù)術(shù)前使用1次抗生素與手術(shù)前后使用7 d的結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

鼻中隔矯正術(shù)；抗生素；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科的常見(jiàn)病，而抗生素的使用在耳鼻喉科也是較為常見(jiàn)的現(xiàn)象。美國(guó)鼻科學(xué)會(huì)做的一項(xiàng)調(diào)查中表明：66%的醫(yī)師會(huì)在鼻中隔矯正術(shù)后常規(guī)使用抗生素[1]。在鼻中隔矯正術(shù)術(shù)中是否需要用到抗生素，一直存在爭(zhēng)議[2-4]。因此，筆者利用循證醫(yī)學(xué)的方法，通過(guò)檢索多個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，全面收集國(guó)內(nèi)外關(guān)于鼻中隔矯正術(shù)圍術(shù)期不同抗生素使用情況的隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)行Meta分析，為臨床的合理使用抗生素提供參考。

1 資料與方法

通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)于鼻中隔矯正術(shù)圍術(shù)期不同抗生素預(yù)防使用情況的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，按設(shè)定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，進(jìn)行Meta分析。

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為鼻中隔偏曲并接受鼻中隔矯正術(shù)的治療；(2)進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)期間使用或未使用抗生素的；(3)所有患者均為成年人，年齡為16～60歲；(4)研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(CCT)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)收錄的文獻(xiàn)；(2)文獻(xiàn)質(zhì)量嚴(yán)重偏倚的RCT(C 級(jí))；(3)結(jié)合有其他嚴(yán)重疾病或術(shù)前有嚴(yán)重感染的；(4)有聯(lián)合其他藥物做治療的試驗(yàn)；(5)曾行鼻中隔矯正術(shù)(即二次手術(shù))或鼻中隔穿孔。

1.2 觀察指標(biāo) 以術(shù)后7～14 d是否出現(xiàn)手術(shù)部位感染、手術(shù)部位血腫、中量膿性鼻涕作為陽(yáng)性指標(biāo)，以及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 文獻(xiàn)檢索 數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed， Web of knowledge，Embase 和Cochrane Library，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)，中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)，中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間均為1982-01-01至2015-06-30。檢索詞：外文以：[(“septoplasty”O(jiān)R“deviation of nasal septum”O(jiān)R“septorhinoplasty”O(jiān)R“septoplasties”O(jiān)R“nasal surgery” )AND(“antibacterial”O(jiān)R“antibiotic” OR“antibiotics” OR“ antimicrobials”)]；中文以：“鼻中隔矯正術(shù)”“鼻中隔偏曲”和(“抗菌藥物”或“抗生素”)為關(guān)鍵詞，手工檢索相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取 參考Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)推薦方法編制資料提取表。提取資料：(1)文獻(xiàn)的基本信息(包括文獻(xiàn)題目、發(fā)表日期、發(fā)表國(guó)家、發(fā)表雜志、研究者姓名等)；(2)納入文獻(xiàn)研究對(duì)象的基本信息(包括病例數(shù)、年齡、性別等)；(3)納入文獻(xiàn)研究的干預(yù)措施(包括使用抗生素的品種、數(shù)量、天數(shù))；(4)納入文獻(xiàn)研究對(duì)象的臨床癥狀(包括感染、發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐、鼻出血、內(nèi)鏡檢查血腫、膿性分泌等情況)。以表1的形式逐一錄入。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)做一個(gè)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，所有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)均滿足者，發(fā)生偏倚的可能性最低，評(píng)為A 級(jí)；如其中任何一條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅部分滿足(或不清楚)，則該研究存在相應(yīng)偏倚的可能性為中等，評(píng)為B級(jí)；如其中任何一條或多條完全不滿足(未使用或不正確)，則該研究存在相應(yīng)偏倚的高度可能性，評(píng)為C 級(jí)(表1)。

表1 納入研究的6篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)分析

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.2軟件對(duì)納入文獻(xiàn)的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以發(fā)生陽(yáng)性指標(biāo)的患者人數(shù)作為效應(yīng)量表示合成結(jié)果，因?yàn)榘l(fā)生陽(yáng)性指標(biāo)的概率較小，所以采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為分析統(tǒng)計(jì)量。各效應(yīng)量均以95%CI表示。各納入研究結(jié)果的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)各研究在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯示同質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)時(shí)，采用同定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的一般情況 按制定的檢索策略檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，共檢出鼻中隔矯正術(shù)圍術(shù)期抗生素調(diào)查的文獻(xiàn)357篇，其中英文文獻(xiàn)341篇，中文文獻(xiàn)16篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要或全文，最后篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有8篇，均為外文文獻(xiàn)。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量評(píng)價(jià)后，剔除高度偏倚文獻(xiàn)2篇，最終有6篇文獻(xiàn)[5-10]進(jìn)入本研究，基本情況見(jiàn)表2。6項(xiàng)研究共納入了1207例研究對(duì)象，其中未使用抗生素治療的空白組364例，出現(xiàn)膿鼻涕、血腫或術(shù)后感染的陽(yáng)性指標(biāo)44例(39.64%)；手術(shù)前30 min或麻醉時(shí)給予一劑抗生素的對(duì)照組477例，出現(xiàn)陽(yáng)性指標(biāo)35例(31.53%)；手術(shù)前后給予5～7 d的抗生素的干預(yù)組366例，出現(xiàn)陽(yáng)性32例(28.83%)。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)前使用1劑抗生素與手術(shù)前后使用7 d的結(jié)果比較 共納入5篇文獻(xiàn)，共751例。Meta 分析結(jié)果表明：對(duì)照組與干預(yù)組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)=0.98，95%CI：0.61～1.56，P=0.93]。在鼻中隔矯正術(shù)中，無(wú)論是術(shù)前麻醉時(shí)給予1次的抗生素還是術(shù)后給予7 d的抗生素，其發(fā)生術(shù)后感染、血腫或是膿鼻涕的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖1)。

表2 納入研究的6篇文獻(xiàn)的基本情況分析

注：空白組：未使用抗生素；對(duì)照組：手術(shù)前30 min或麻醉時(shí)給予一劑抗生素；干預(yù)組：手術(shù)前后給予5～7 d的抗生素；“/”表示未發(fā)現(xiàn)

圖1 鼻中隔矯正術(shù)對(duì)照組和干預(yù)組出現(xiàn)陽(yáng)性指標(biāo)發(fā)生率的Meta分析

2.2.2 鼻中隔矯正術(shù)中是否使用過(guò)抗生素的結(jié)果比較 共納入3篇文獻(xiàn)，共853例。Meta 分析結(jié)果表明：是否使用抗生素預(yù)防鼻中隔矯正術(shù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)=1.32，95%CI：0.90～1.95，P=0.16]。在鼻中隔矯正術(shù)中，無(wú)論圍術(shù)期是否使用抗生素，其發(fā)生術(shù)后感染、血腫或是膿鼻涕的風(fēng)險(xiǎn)上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖2)。

圖2 鼻中隔矯正術(shù)空白組與和干預(yù)組+對(duì)照組出現(xiàn)陽(yáng)性指標(biāo)發(fā)生率的Meta分析

2.2.3 鼻中隔偏曲術(shù)前使用1劑抗生素與未使用抗生素的結(jié)果比較 共納入3篇文獻(xiàn)，共668例。Meta 分析結(jié)果表明：術(shù)前使用1劑抗生素與未使用抗生素兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)=1.29，95%CI：0.83～2.00，P=0.26]。在鼻中隔矯正術(shù)中，未使用抗生素組與術(shù)前麻醉時(shí)給予1次的抗生素組，其發(fā)生術(shù)后感染、血腫或是膿鼻涕的風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。

圖3 鼻中隔矯正術(shù)空白組和對(duì)照組出現(xiàn)陽(yáng)性指標(biāo)發(fā)生率的Meta分析

3 討 論

3.1 研究的局限性

3.1.1 觀察指標(biāo)不統(tǒng)一 納入評(píng)價(jià)的6個(gè)研究指標(biāo)中，各自的觀察指標(biāo)不近相同，各有自己的側(cè)重點(diǎn)，大部分是在術(shù)后7～14 d通過(guò)鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔情況，包括記錄鼻內(nèi)分泌物總量、鼻出血、鼻膿腫等情況。但本系統(tǒng)評(píng)價(jià)最重要的觀察指標(biāo)是記錄術(shù)后手術(shù)切口感染及并發(fā)癥的發(fā)生率，由于術(shù)后感染病例總體較少，考慮到術(shù)后出現(xiàn)鼻血腫及中量膿性鼻涕均會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，所以本研究將以上三種情況均納入陽(yáng)性指標(biāo)作Mate分析。

3.1.2 文獻(xiàn)數(shù)量及樣本量 6項(xiàng)研究共納入了1207例研究對(duì)象，其文獻(xiàn)數(shù)量及樣本量均較少。特別是Ricci和D’Ascanio[5]一項(xiàng)研究就占了50%的樣本數(shù)量，所占比例偏大。但做了敏感度分析，去除此項(xiàng)研究后，其結(jié)果一致，對(duì)結(jié)論無(wú)影響，但結(jié)論尚需要開(kāi)展更多高質(zhì)量的大樣本的RCT來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。特別是納入的6項(xiàng)研究均為國(guó)外研究，沒(méi)有國(guó)內(nèi)RCT的樣本，也缺乏多中心研究。

3.1.3 不良反應(yīng) 由于抗生素均會(huì)引起藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，但筆者在搜素文獻(xiàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，鼻中隔矯正術(shù)研究中極少提及藥物不良反應(yīng)。在納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的6篇文獻(xiàn)中，均未提及藥物不良反應(yīng)發(fā)生的情況，有可能臨床未發(fā)現(xiàn)，但對(duì)于臨床不良反應(yīng)的評(píng)估仍不夠充分。

3.2 鼻中隔矯正術(shù)發(fā)生感染的其他影響因素 對(duì)于鼻中隔矯正術(shù)術(shù)后感染并發(fā)癥的產(chǎn)生，其影響可能是多方面的。 首先可能與術(shù)前患者鼻腔內(nèi)的細(xì)菌種類(lèi)有關(guān)，有許多研究均對(duì)鼻中隔矯正術(shù)患者鼻腔內(nèi)的細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行探討[11-14]。Karaman等[15]則調(diào)查在鼻中隔矯正術(shù)患者中預(yù)防用抗生素對(duì)鼻部菌群的影響。有研究結(jié)果表明，鼻中隔矯正術(shù)患者的鼻內(nèi)細(xì)菌雖然在臨床上沒(méi)有表現(xiàn)出感染的后果，但在手術(shù)中出血多的患者術(shù)后培養(yǎng)出細(xì)菌的危險(xiǎn)性更大，可能是導(dǎo)致患者產(chǎn)生術(shù)后感染并發(fā)癥的高危因素[16]。這是一個(gè)針對(duì)鼻中隔手術(shù)患者研究其術(shù)中出血量與細(xì)菌之間相關(guān)性的研究。研究發(fā)現(xiàn)，鼻中隔矯正術(shù)患者術(shù)前鼻內(nèi)金黃色葡萄球菌(金葡萄)的比例高達(dá)66/188，金葡菌增加了鼻中隔手術(shù)的感染風(fēng)險(xiǎn),10個(gè)術(shù)后感染的患者中有9個(gè)感染了金葡菌,術(shù)前鼻腔內(nèi)的結(jié)痂、化膿和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)增加了感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。

其次，術(shù)后有無(wú)使用鼻填塞材料對(duì)術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率也可能有影響[17-19]，有研究調(diào)查了2006-2010年的697個(gè)患者，在鼻中隔手術(shù)后使用鼻填塞材料會(huì)顯著增加術(shù)后的疼痛感[20]。無(wú)論是傳統(tǒng)的額鏡下手術(shù)還是鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，術(shù)后為了止血和穩(wěn)定鼻腔結(jié)構(gòu)一般都要進(jìn)行鼻腔填塞，給患者帶來(lái)很大的痛苦。行鼻腔填塞后改變了患者的呼吸方式，對(duì)其睡眠、飲食、血壓都有明顯影響。一些患者因不能忍受痛苦，于手術(shù)當(dāng)天就強(qiáng)烈要求拔出填塞物或自行拔出填塞物，導(dǎo)致鼻腔再次出血和再次填塞，這些都對(duì)術(shù)后的感染并發(fā)癥產(chǎn)生影響[17-19]。

最后，醫(yī)師的手衛(wèi)生、手術(shù)環(huán)境衛(wèi)生及術(shù)中患者的保暖均對(duì)術(shù)后手術(shù)切口的感染有很大的影響。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)只對(duì)抗生素這單一因素的影響進(jìn)行評(píng)價(jià)仍存在局限性，還需要進(jìn)行多因素評(píng)價(jià)。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果表明鼻中隔矯正術(shù)中，在抗生素的給藥時(shí)間上，無(wú)論是麻醉時(shí)給予一次的抗生素還是術(shù)后連續(xù)7 d給予抗生素，兩組在發(fā)生術(shù)后感染、血腫或是膿鼻涕的風(fēng)險(xiǎn)上沒(méi)有存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在是否需要給予抗生素做預(yù)防用藥的比較中，無(wú)論圍術(shù)期是否使用抗生素，其發(fā)生術(shù)后感染、血腫或是膿鼻涕的風(fēng)險(xiǎn)上沒(méi)有存在顯著的差異。在鼻中隔矯正術(shù)中，未使用抗生素組與術(shù)前麻醉時(shí)給予1次的抗生素組，其發(fā)生術(shù)后感染、血腫或是膿鼻涕的風(fēng)險(xiǎn)上沒(méi)有存在顯著的差異。

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(2016-11-29收稿 2017-03-15修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

Antibiotics in septoplasty: a systematic review

XIE Shaoling1，CHENG Guohua2，LIU Yonggang1，and ZHANG Guoxiang1.

1.Department of Pharmacy , Guangdong Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Force , Guangzhou, 510507; 2.School of Pharmacy, Jinan University,Guangzhou,510632

Objective To standardize the use of antibiotics and guide rational use of clinical drugs by evaluating the use of antibiotics for septoplasty.Methods Related articles were retrieved from both Chinese and English databases.Results There were six randomized controlled trials included in this study. Whether antibiotics were used during anesthesia or for seven consecutive days after operation did not lead to significant difference in the risks of incidence of postoperative infections, hematoma or purulent nasal discharge [relative risk (RR)=0.98 95%,CI:0.61-1.56,P=0.93]. Whether antibiotics were used or not during septoplasty had the same effect[relative risk (RR)=1.32 95%,CI:0.90-1.95,P=0.16].Conclusions Meta-analysis has showed that no significant difference is found between the group that receives antibiotics once preoperatively and the group that takes antibiotics for 7 days postoperatively.

septoplasty； antibiotic；systematic review

謝少玲，碩士，主管藥師。

1.510507 廣州，武警廣東總隊(duì)醫(yī)院藥劑科；2.510632 廣州，暨南大學(xué)藥學(xué)院

R978.1；R765.3