?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)提高腸道清潔度的臨床研究

諸雯 張萍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院消化科，江蘇 南京 210029)

?

?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)提高腸道清潔度的臨床研究

諸雯 張萍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院消化科，江蘇 南京 210029)

目的 探討在腸鏡前腸道準(zhǔn)備中實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理的效果。方法 選取2016年1-2月于我院行腸鏡檢查住院的60例患者為對(duì)照組，實(shí)施腸道常規(guī)準(zhǔn)備。選取2016年6-7月行腸鏡檢查的62例住院患者作為觀察組，在常規(guī)腸道準(zhǔn)備護(hù)理基礎(chǔ)上，建立包括腸道評(píng)估正確率、藥物服用正確率、患者腸鏡知識(shí)知曉率、腸道清潔達(dá)標(biāo)率、腸鏡護(hù)理記錄正確率、醫(yī)患滿意度6方面的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及內(nèi)容，運(yùn)用專科指標(biāo)對(duì)腸鏡前患者腸道準(zhǔn)備進(jìn)行質(zhì)量管理。比較兩組患者腸鏡前腸道準(zhǔn)備護(hù)理質(zhì)量中腸道評(píng)估正確率、用藥正確率、患者腸鏡知識(shí)知曉率、腸道清潔達(dá)標(biāo)率等情況。結(jié)果 觀察組?？瀑|(zhì)量指標(biāo)6方面得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腸鏡前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量指標(biāo)的實(shí)施，能提高腸道清潔度，使腸道準(zhǔn)備工作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化，并能提升?？谱o(hù)理質(zhì)量和護(hù)士專科能力。

消化內(nèi)科護(hù)理； 專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)； 腸鏡檢查； 腸道清潔度

Digestive medical care; Specialist quality care indicators; Colonoscopy; Intestinal cleanliness

腸鏡是消化科腸道疾病診斷、治療的主要檢查手段。良好的腸道清潔度是腸鏡檢查成功的重要保證[1]。護(hù)士是腸道準(zhǔn)備的直接執(zhí)行者，其?？谱o(hù)理質(zhì)量水平對(duì)患者腸鏡前腸道清潔度好壞有著重要作用。目前對(duì)腸鏡護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)較少，缺乏規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。2016年6月我科開始實(shí)行腸道準(zhǔn)備專科護(hù)理指標(biāo)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1-7月行腸鏡檢查的住院患者122例。全部患者均排除腹腔內(nèi)廣泛粘連和各種原因?qū)е碌哪c腔狹窄，癌腫晚期伴有腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移。將2016年1-2月行腸鏡檢查的60例患者設(shè)為對(duì)照組，2016年6-7月實(shí)施護(hù)理質(zhì)量?？浦笜?biāo)后行腸鏡檢查的62例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組患者男35例，女25例，年齡(62.34±6.05)歲，病程(10.12±8.39)年。觀察組患者男34例，女28例，年齡(59.06±6.75)歲，病程(10.93±8.86)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 護(hù)士在患者腸鏡檢查前1天將腸鏡檢查單、和爽2包及和爽杯發(fā)放于患者，向患者告知相關(guān)服用方法及注意事項(xiàng)。次日晨8時(shí)患者自行將2包和爽用溫水溶解后服用。末次大便情況為清水樣即告知護(hù)士。如未到清水樣便即匯報(bào)醫(yī)生后，遵醫(yī)囑加服和爽或灌腸，護(hù)士做好相關(guān)護(hù)理記錄。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 確定質(zhì)量指標(biāo)，形成評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 由護(hù)理部質(zhì)量管理委員會(huì)組織，消化科及內(nèi)鏡中心醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及專科護(hù)士進(jìn)行討論。針對(duì)消化科特點(diǎn)將腸鏡前腸道準(zhǔn)備清潔度的護(hù)理質(zhì)量確定為消化科專科質(zhì)量指標(biāo)之一。同時(shí)對(duì)全院腸鏡前腸道準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，找出其不足，明確建立該指標(biāo)必要性[2]。通過查找“?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”相關(guān)文獻(xiàn)，參考《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道指南》、《結(jié)腸鏡檢查腸道清潔優(yōu)化指南》等，初步制定指標(biāo)內(nèi)容，篩選出6方面指標(biāo)。(1)腸道評(píng)估：制定腸道準(zhǔn)備評(píng)估記錄表，標(biāo)準(zhǔn)包括評(píng)估患者有無便秘、胃腸動(dòng)力差、長(zhǎng)期口服緩瀉劑幫助排便、有無不良飲食習(xí)慣、對(duì)藥物不耐受或者反應(yīng)差、有無遵醫(yī)行為差6方面。要求腸鏡檢查前3 d進(jìn)行第一次填寫。如有以上情況將采取相應(yīng)措施或遵醫(yī)囑用藥，并持續(xù)關(guān)注每日大便情況及時(shí)填寫。檢查當(dāng)天服藥后再次填寫，直至大便呈清水樣。(2)藥物正確服用標(biāo)準(zhǔn)：按《美國(guó)結(jié)直腸癌多學(xué)會(huì)工作組：結(jié)腸鏡檢查的腸道清潔優(yōu)化指南》要求采取分次腸道清潔方案。將和爽1包在腸鏡前一天晚上20點(diǎn)加入20 ℃的冷開水1 000 mL中溶解后服用；在腸鏡當(dāng)日確定具體時(shí)間前4～6 h將和爽2包加入冷開水2 000 mL中溶解，以250 mL/10 min的速度在2 h內(nèi)服完[3]，同時(shí)在病房走廊上走動(dòng)以能耐受為宜。對(duì)服藥的總量、沖泡和爽的水溫、每次飲用量、服藥時(shí)機(jī)均有標(biāo)準(zhǔn)。(3)患者腸鏡知識(shí)知曉：標(biāo)準(zhǔn)包括知曉腸鏡檢查方法、目的及意義；知曉飲食準(zhǔn)備；知曉腸道準(zhǔn)備中的服藥時(shí)間、方法及要求；知曉腸鏡清潔準(zhǔn)備的糞便肉眼標(biāo)準(zhǔn)3方面。要求患者能復(fù)述或理解。(4)腸道清潔達(dá)標(biāo)：標(biāo)準(zhǔn)包括肉眼評(píng)判和鏡下Boston評(píng)分。肉眼評(píng)判指由責(zé)任護(hù)士查看患者檢查前末次水樣清便排出次數(shù)、形狀、質(zhì)色并填寫，分為差、較差、較好、好共4級(jí)[4]。較好和好為合格。鏡下下Boston評(píng)分由內(nèi)鏡室醫(yī)生填寫。BBPS≥6分為腸道清潔度達(dá)到良好[5]。(5)腸道準(zhǔn)備護(hù)理記錄：主要分3時(shí)段。首次發(fā)放腸鏡單及健康教育時(shí)、前一日晚及當(dāng)天服用和爽后排便情況時(shí)、腸鏡前末次大便情況時(shí)。有特殊情況及時(shí)記錄。要求客觀真實(shí)。(6)醫(yī)患滿意度：包括醫(yī)生及患者對(duì)腸道準(zhǔn)備的滿意度。由腸鏡操作醫(yī)生及患者填寫。

1.2.2.2 培訓(xùn)與落實(shí) 腸鏡前腸道清潔度質(zhì)量指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)形成后，組織科室14名護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)。內(nèi)容包含指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)建立的意義、細(xì)則及具體實(shí)施方法。對(duì)指南內(nèi)容由?？谱o(hù)士詳細(xì)學(xué)習(xí)，從腸鏡前的宣教、腸道評(píng)估、和爽的正確服用方法、大便的觀察均由消化科?？谱o(hù)士做示范，每名護(hù)士逐一考核過關(guān)，保證標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容人人知曉，人人掌握，向患者宣教內(nèi)容一致。

1.2.2.3 專科指標(biāo)實(shí)施及質(zhì)量控制 護(hù)士按?？瀑|(zhì)量指標(biāo)實(shí)施。質(zhì)控小組中分別指定專人負(fù)責(zé)改進(jìn)措施實(shí)施、質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)及結(jié)果反饋[6]。質(zhì)控小組由護(hù)士長(zhǎng)、總責(zé)、總帶教、消化科?？谱o(hù)士組成。每天對(duì)科室腸鏡患者的腸道準(zhǔn)備進(jìn)行檢查，以現(xiàn)場(chǎng)和追蹤為主。現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士腸鏡前評(píng)估、宣教、指導(dǎo)患者服藥、觀察大便情況，詢問患者腸鏡知識(shí)知曉，腸鏡肉眼和鏡下評(píng)分情況。如未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，則組織大家進(jìn)行原因分析、提出整改措施并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)且做好記錄。屢次不到位者與個(gè)人工作考評(píng)掛鉤，扣績(jī)效分。同時(shí)科護(hù)士長(zhǎng)每月、護(hù)理部每季對(duì)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的實(shí)施進(jìn)行檢查，通過科室、內(nèi)科片、護(hù)理部三級(jí)質(zhì)控保證指標(biāo)的實(shí)施和不斷改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)腸道清潔度相關(guān)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)公式: 腸道評(píng)估正確率=抽查腸道評(píng)估正確病人數(shù)/抽查腸鏡評(píng)估總?cè)藬?shù)×100%。(2)藥物服用正確率=抽查病人正確服藥人數(shù)/病人服藥總?cè)藬?shù)×100%。(3)知識(shí)知曉率=腸鏡病人或家屬回答或理解正確人數(shù)/腸鏡病人總?cè)藬?shù)×100%。(4)護(hù)理記錄正確率=護(hù)記書寫正確病例數(shù)/腸道準(zhǔn)備總?cè)藬?shù)×100%。(5)醫(yī)患滿意度=醫(yī)生或患者對(duì)腸道準(zhǔn)備滿意人數(shù)/腸鏡準(zhǔn)備總?cè)藬?shù)×100%。(6)腸道清潔達(dá)標(biāo)率：肉眼腸道準(zhǔn)備合格率=肉眼糞便形狀腸道準(zhǔn)備3、4級(jí)人數(shù)/腸道準(zhǔn)備總?cè)藬?shù)×100%。(7)鏡下腸道清潔良好率=波士頓評(píng)分≥6分/評(píng)分總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者臨床相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 例(%)

3 討論

3.1 建立腸鏡前腸道準(zhǔn)備?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)勢(shì)在必行 腸道清潔達(dá)標(biāo)是指所有黏膜顯示清楚，結(jié)腸內(nèi)無糞便或不透明液體殘留，視野清晰，不影響進(jìn)鏡及觀察[7]。腸道清潔質(zhì)量是消化專科重要質(zhì)量指標(biāo)之一[8]，對(duì)患者至關(guān)重要。腸道準(zhǔn)備不佳容易導(dǎo)致漏診誤診、尤其是易遺漏結(jié)腸息肉及早癌，增加患者不適和并發(fā)癥的發(fā)生[9]。我科是全國(guó)重點(diǎn)研究脾胃病的國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地，國(guó)家臨床重點(diǎn)?？?。每年腸鏡人數(shù)約千余例，但腸道清潔一直不理想。臨床中有一部分護(hù)士是在患者末次糞便未成清水樣或服藥后排便過少時(shí)給予被動(dòng)措施。一方面反映護(hù)士對(duì)腸道清潔相關(guān)要求知識(shí)不足，另一方面也提示我們?cè)谀c道清潔方面質(zhì)量評(píng)價(jià)體系欠規(guī)范，對(duì)臨床護(hù)士執(zhí)行腸道準(zhǔn)備無指引及標(biāo)準(zhǔn)。我科原該項(xiàng)專科指標(biāo)雖包含在消化科?？瀑|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中，卻較籠統(tǒng)沒有具體的內(nèi)容，難以反映目前發(fā)展迅速的消化科及內(nèi)鏡的護(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)涵，對(duì)于消化科來說是急需解決的重要問題。目前針對(duì)提高腸道清潔度的文獻(xiàn)很多，大多是從飲食、服藥(藥物選擇、聯(lián)合用藥、服法、服用時(shí)間)等某一方面進(jìn)行論述，比較分散，對(duì)臨床缺乏指導(dǎo)意義。對(duì)其相關(guān)?？瀑|(zhì)量指標(biāo)也未見報(bào)道。本文將其細(xì)化為6個(gè)方面?？浦笜?biāo)，每一指標(biāo)含有詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容，便于護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容實(shí)施，管理者按標(biāo)準(zhǔn)檢查評(píng)價(jià)，以便發(fā)現(xiàn)工作中不足及時(shí)改進(jìn)。

3.2 腸道清潔度護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化腸道準(zhǔn)備服務(wù) 腸鏡前腸道清潔度是消化科?？乒芾碇械闹匾h(huán)節(jié)。我們將6方面指標(biāo)納入到日常的腸道準(zhǔn)備管理，每一項(xiàng)指標(biāo)的詳細(xì)內(nèi)容就是其標(biāo)準(zhǔn)[10]，起到指引作用。讓護(hù)士能主動(dòng)提前預(yù)見性進(jìn)行腸道評(píng)估并采取干預(yù)措施。如對(duì)照組常規(guī)中服和爽后需直至排出清水樣便，但清水樣便如何判斷的標(biāo)準(zhǔn)較模糊。此次我們?cè)谀c道清潔達(dá)標(biāo)的內(nèi)容中增加了肉眼從抽水馬桶中觀察大便的形狀來初次判斷腸道的清潔度情況，在每個(gè)病房馬桶邊張貼了腸道準(zhǔn)備合格與否對(duì)比圖。使護(hù)士患者均能一目了然。同時(shí)能將患者初判腸道準(zhǔn)備質(zhì)量及時(shí)通知醫(yī)生，使醫(yī)生能提前開具醫(yī)囑處理保證腸道的進(jìn)一步清潔完善而盡快達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。盡量減少在插鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)腸道準(zhǔn)備不達(dá)標(biāo)的被動(dòng)局面。又如我們確定每位患者腸鏡具體到時(shí)，按指南要求規(guī)定在此時(shí)間前的4～6 h服用和爽，避免患者過早或過晚服藥導(dǎo)致腸道清潔不到位情況。因此護(hù)士提供的腸道清潔度護(hù)理不是無目的的，而是實(shí)行護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)。在指標(biāo)建立過程中制定了腸鏡評(píng)估記錄表、腸鏡檢查指引、和爽正確服用及補(bǔ)救流程，腸鏡宣教材料等。使患者能夠接受到標(biāo)準(zhǔn)化同質(zhì)化的護(hù)理。

3.3 實(shí)現(xiàn)全面評(píng)價(jià)腸道清潔度的?？谱o(hù)理質(zhì)量 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的選擇是護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵[11]，臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)包括要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量指標(biāo)。6方面的標(biāo)準(zhǔn)中，腸道清潔評(píng)估率、藥物服用正確率、腸道清潔達(dá)標(biāo)率、腸鏡護(hù)理記錄合格率屬環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)，患者腸鏡知識(shí)知曉率、醫(yī)患滿意度屬終末質(zhì)量指標(biāo)，焦迎春等[12]研究表明,要素質(zhì)量更不可忽視，否則護(hù)理質(zhì)量將得不到根本性的改變.要素質(zhì)量包括護(hù)士知識(shí)技能的培訓(xùn)、人員安排和環(huán)境實(shí)施。在實(shí)施前對(duì)全體護(hù)士加強(qiáng)腸道準(zhǔn)備、優(yōu)化指南、腸道評(píng)估的關(guān)鍵及糞便觀察學(xué)習(xí)等。安排患者集中在腸道準(zhǔn)備間進(jìn)行服藥，便于護(hù)士指導(dǎo)和觀察。從表1可看出，觀察組實(shí)施專科指標(biāo)后在6方面與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)現(xiàn)了對(duì)腸道清潔度護(hù)理質(zhì)量的全面評(píng)價(jià)，更具有科學(xué)性和說服力。

3.4 提高護(hù)士工作主動(dòng)性，提升?？凭C合能力 科室原腸鏡檢查前均是醫(yī)生開具和爽2包常規(guī)服用，患者自己配置和爽服后并告知護(hù)士最后大便情況。而實(shí)施?？瀑|(zhì)量指標(biāo)后均是由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行腸道評(píng)估后與醫(yī)生溝通后開具腸鏡用藥，選擇相應(yīng)護(hù)理舉措，且由護(hù)士為患者配置好和爽，在藥物服用時(shí)間、劑量、方法、速度、及運(yùn)動(dòng)方面均進(jìn)行規(guī)范。在服藥后能主動(dòng)查看患者排便情況及時(shí)采取相應(yīng)措施。在6方面指標(biāo)中均明確了該做什么、怎么做、達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)等，更加科學(xué)和規(guī)范。獲得了患者及醫(yī)生的好評(píng)，表1顯示兩組醫(yī)患滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。護(hù)士自身價(jià)值有所體現(xiàn)，進(jìn)一步提高護(hù)士工作積極主動(dòng)性。護(hù)士通過接受反復(fù)的腸道?？浦R(shí)技能培訓(xùn)和宣教，提高自身?？浦R(shí)水平?？剖以O(shè)計(jì)的腸道評(píng)估記錄表已申請(qǐng)了專利，護(hù)理部即將在全院范圍內(nèi)廣泛使用。大家在患者服用和爽后為促進(jìn)腸蠕動(dòng)設(shè)計(jì)了腸道按摩穴位操，簡(jiǎn)單而有效。

綜上所述，腸道前腸道準(zhǔn)備護(hù)理指標(biāo)的應(yīng)用促進(jìn)了消化科?？谱o(hù)理發(fā)展，提升了專科護(hù)理內(nèi)涵和?？谱o(hù)理質(zhì)量，提高了護(hù)士的?？凭C合能力。下一步我們將對(duì)飲食種類對(duì)結(jié)腸鏡檢查腸道清潔度有無影響進(jìn)行研究，另外將在其中增加一些中醫(yī)技能，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，進(jìn)一步提高腸鏡清潔度，彰顯中醫(yī)護(hù)理優(yōu)勢(shì)特色。

[1] 李靜嫻，賴敏莉.聚乙二醇聯(lián)合開塞露提高便秘病人腸鏡檢查腸道清潔度的效果研究[J].當(dāng)代護(hù)士，2014(8)：125-126．

[2] 唐起嵐，婁小平.?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)在神經(jīng)內(nèi)科吞咽障礙患者管理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016,31(1)：28-30.

[3] 李兆申，柏愚.中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南[J].中華消化雜志，2013,33(9)：593-595.

[4] 徐麗雅.復(fù)方聚乙二醇服用時(shí)間對(duì)腸道清潔度影響的研究[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015(19)：93-95.

[5] 趙海英，關(guān)瑩瑩.Glifeet檢查餐在結(jié)腸鏡腸道準(zhǔn)備中的應(yīng)用初探[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2015,32(4)：243-245．

[6] 言克莉，顧則娟.應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)提高靜脈化療護(hù)理質(zhì)量的實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2013,48(3)：232-234．

[7] 劉娜.磷酸鹽不同服藥時(shí)間在胃腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備中的效果分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014,12(33)：45-46．

[8] 麥麗梅，黎曉渝.品管圈在提高結(jié)腸鏡患者腸道清潔度中的作用[J].廣州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,42(5)：91-94．

[9] Atreja A，Nepal S，Lashner BA.Making the most of currently available bowel preparations for colonoscopy[J].Cleve Clin JMed ,2010,77(5):317-326.

[10] 黃天雯，陳曉玲.疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的建立及在骨科病房的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2015,50(2)：148-151．

[11] 張華芳，馮志仙.護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的構(gòu)建[J].中華護(hù)理雜志，2015,50(3)：287-291．

[12] 焦迎春，楊凡.消化腫瘤外科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究[J].護(hù)理研究，2014,28(9)：1126-1127．

諸雯(1981-)，女，大專，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

張萍，E-mail：471267231@qq.com

R472.9

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.022

2017-03-01)