肝移植術(shù)后早期橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈有創(chuàng)血壓的差異研究

王靜 徐飛亞 王明霞 李娟 胡凱

(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 寧波 315040)

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肝移植術(shù)后早期橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈有創(chuàng)血壓的差異研究

王靜 徐飛亞 王明霞 李娟 胡凱

(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 寧波 315040)

目的 探討肝移植術(shù)后早期患者橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的差異性。方法 選擇2015年1月至2015年12月間我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的肝移植術(shù)后患者22例，對(duì)肝移植術(shù)后入ICU當(dāng)時(shí)至術(shù)后1天內(nèi)8個(gè)時(shí)間點(diǎn)，同步進(jìn)行橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。根據(jù)股動(dòng)脈收縮壓水平分為3組：A組，收縮壓(systolic blood pressure，SBP)90～140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；B組，SBP>140 mmHg；C組，SBP<90 mmHg，測(cè)量橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈有創(chuàng)血壓的差值。結(jié)果 當(dāng)股動(dòng)脈收縮壓在正常范圍內(nèi)，股動(dòng)脈與橈動(dòng)脈的收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；當(dāng)股動(dòng)脈收縮壓<90 mmHg時(shí)，股動(dòng)脈的收縮壓及平均動(dòng)脈壓明顯高于橈動(dòng)脈壓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；當(dāng)股動(dòng)脈收縮壓>140 mmHg時(shí)，股動(dòng)脈收縮壓明顯小于橈動(dòng)脈，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 肝移植術(shù)后患者早期低血壓及高血壓狀態(tài)下，橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈有創(chuàng)血壓存在較大差異，低血壓狀態(tài)下橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)易低估患者實(shí)際血壓水平，而高血壓狀態(tài)下表現(xiàn)為高估患者血壓水平。

肝移植； 術(shù)后早期； 有創(chuàng)血壓； 橈動(dòng)脈壓； 股動(dòng)脈壓； 護(hù)理

終末期肝衰竭患者病情兇險(xiǎn)，如不及時(shí)有效地救治，短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致患者死亡，肝移植是治療這類患者的唯一有效手段[1]。肝移植術(shù)后患者早期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[2]。血壓是肝移植術(shù)后的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo), 有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確、直觀、及時(shí)記錄瞬間動(dòng)脈血壓變化,持續(xù)、動(dòng)態(tài)地反映患者的真實(shí)血壓情況，是臨床公認(rèn)的血壓測(cè)量“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，常用的方式包括橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，其中橈動(dòng)脈為最常用的監(jiān)測(cè)途徑，股動(dòng)脈為次選[4]。為準(zhǔn)確、及時(shí)地了解肝移植術(shù)后早期患者血壓和組織灌注，明確不同部位的動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)是否有區(qū)別非常必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2015年12月肝移植術(shù)后入ICU病人22例，其中男15例，女7例；年齡42～63歲，平均年齡51.85±6.13歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)入住ICU時(shí)間超過72小時(shí)；(3)肝移植手術(shù)結(jié)束后直接入ICU；(4)自愿選擇參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)性大動(dòng)脈炎、血管閉塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化等周圍血管疾??；(2)手術(shù)結(jié)束后由病房轉(zhuǎn)入ICU者；(3)肝移植術(shù)后再次手術(shù)后入ICU者。停止試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)：整個(gè)試驗(yàn)順利完成后；試驗(yàn)過程出現(xiàn)動(dòng)脈管路脫出、堵塞者；受試者中途退出或不遵循試驗(yàn)要求者。根據(jù)實(shí)驗(yàn)中股動(dòng)脈SBP水平分為3組：A組，SBP90～140 mmHg；B組，SBP>140 mmHg；C組，SBP<90 mmHg。

1．2 方法

1．2．1 橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 在肝移植手術(shù)開始前選擇橈動(dòng)脈，穿刺操作前進(jìn)行Allen’s試驗(yàn)，將套管針(BD 20G)按無菌操作規(guī)程送入動(dòng)脈內(nèi)，拔出針芯，迅速通過硬質(zhì)無菌沖洗管路連接傳感器(愛德華PX260 型壓力傳感器)，采用生理鹽水500 ml沖洗管道，加壓至300mmHg維持管腔通暢，并排除管道及傳感器內(nèi)氣泡,連接監(jiān)護(hù)儀(GE B450型監(jiān)護(hù)儀)。調(diào)整傳感器位于腋中線水平，規(guī)范校零，觀察監(jiān)護(hù)儀上的壓力波形滿意后開始取值。

1．2．2 股動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 采用Arrow 20G單腔深靜脈導(dǎo)管行股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后連接傳感器與監(jiān)護(hù)儀(與橈動(dòng)脈測(cè)壓連接同一監(jiān)護(hù)儀)，調(diào)整傳感器位于腋中線水平，測(cè)量方法同橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。

1．2．3 入選患者于肝移植術(shù)后入ICU當(dāng)時(shí)、入ICU后1 h、2 h、3 h、4 h、8 h、12 h、1 d，平臥位同步、連續(xù)測(cè)量橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈有創(chuàng)血壓各3次，取3次平均值為檢測(cè)值。

1．3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別收集肝移植患者術(shù)后橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈的平均動(dòng)脈壓(MAP)，動(dòng)脈收縮壓(SBP)，舒張壓(DBP)在八個(gè)時(shí)間點(diǎn)(術(shù)后入ICU當(dāng)時(shí)、入ICU后1 h、2 h、3 h、4 h、8 h、12 h、1 d)，將不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)按組分類。

2 結(jié)果

監(jiān)測(cè)22例肝移植術(shù)后患者早期八個(gè)時(shí)間點(diǎn)的橈動(dòng)脈血壓與股動(dòng)脈血壓，共測(cè)血壓528次，每組血壓檢測(cè)值各176個(gè)，見表1。

表1 三組不同方法的測(cè)壓值比較 mmHg

注：1 mmHg=0.133 kPa。

3 討論

有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)將動(dòng)脈導(dǎo)管插入動(dòng)脈，動(dòng)脈壓經(jīng)壓力傳感器輸入綜合監(jiān)護(hù)儀，計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算其平均動(dòng)脈壓，并連續(xù)顯示于顯示屏上。故其可準(zhǔn)確、直觀、及時(shí)記錄瞬間動(dòng)脈血壓變化，持續(xù)、動(dòng)態(tài)地反映患者的真實(shí)血壓情況，是臨床公認(rèn)的血壓測(cè)量“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。有創(chuàng)血壓具有響應(yīng)時(shí)間快、結(jié)果準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)，但是具有有創(chuàng)、應(yīng)用條件高、存在感染的風(fēng)險(xiǎn)以及耗材較貴的缺點(diǎn)。肝移植患者術(shù)前情況較差，手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長，術(shù)中大量輸血、輸液，無肝期和新肝的灌注損傷等均可引起血流動(dòng)力學(xué)的改變。術(shù)后早期患者存在著高排低阻、肺動(dòng)脈高壓及氧代謝障礙等血液動(dòng)力學(xué)異常, 可能導(dǎo)致術(shù)后心肺功能不全, 影響手術(shù)成功率, 必須密切監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)改變[5]。術(shù)后常需用血管活性藥物維持血壓，而且全身各級(jí)動(dòng)脈α、β受體分布密度不同，以致不同劑量血管活性藥物應(yīng)用下不同部位動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)可能會(huì)產(chǎn)生差別，因此明確不同部位的動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)是否有區(qū)別非常必要。

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)股動(dòng)脈收縮壓在90～140 mmHg范圍內(nèi)，股動(dòng)脈比橈動(dòng)脈的收縮壓略高3～4 mmHg，而舒張壓及平均動(dòng)脈壓無明顯差異，這與Acosta等人[6]在肝移植術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈的平均壓無任何區(qū)別的結(jié)論相一致。Lee等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在原位肝移植術(shù)中，門靜脈阻斷后，橈動(dòng)脈收縮壓明顯低于股動(dòng)脈收縮壓。股動(dòng)脈有創(chuàng)血壓更能反映中心動(dòng)脈壓。Arnal等[8]對(duì)72例肝移植手術(shù)觀察研究中發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓差異發(fā)生在肝臟缺血再灌注期，特別是使用血管收縮劑治療時(shí)。王曙霞等[4]對(duì)178例各類休克病人應(yīng)用去甲腎上腺素升壓研究發(fā)現(xiàn)隨著去甲腎上腺素劑量的增加股動(dòng)脈收縮壓及平均動(dòng)脈壓較橈動(dòng)脈有升高趨勢(shì)，而兩者舒張壓差別不大，這與Mignini 等[9]研究結(jié)果一致。且當(dāng)肝移植術(shù)后患者入ICU血壓不穩(wěn)定時(shí)，或使用去甲腎上腺素等血管活性藥物者，股動(dòng)脈的收縮壓及平均動(dòng)脈壓明顯高于橈動(dòng)脈壓，而股動(dòng)脈與橈動(dòng)脈的舒張壓的差異則略小。這可能與術(shù)后患者體溫低，使用血管升壓藥，肢體血管收縮，外周壓力下降有關(guān)。但本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)股動(dòng)脈收縮壓大于140 mmHg時(shí)，橈動(dòng)脈的收縮壓明顯高于股動(dòng)脈收縮壓，這可能與脈沖放大所造成的血管電阻抗和諧波共振有關(guān)[10]。

對(duì)于肝移植患者，術(shù)后早期臨床上通常采用橈動(dòng)脈測(cè)壓法監(jiān)測(cè)患者血壓變化，本研究發(fā)現(xiàn)低血壓狀態(tài)下橈動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)易低估患者實(shí)際血壓水平，而高血壓狀態(tài)下表現(xiàn)為高估患者血壓水平。對(duì)于術(shù)后早期患者，尤其是血壓不在正常范圍者，在條件允許下應(yīng)采用股動(dòng)脈測(cè)壓法以利于更準(zhǔn)確地了解患者血壓和組織灌注。本研究的樣本量較少，存在一定缺陷，接下來將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，使統(tǒng)計(jì)結(jié)果更精確、可靠。準(zhǔn)確、及時(shí)地了解肝移植術(shù)后患者早期血壓和組織灌注，隨時(shí)調(diào)整藥物或非藥物治療方案，使患者維持一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的血壓，使肝移植患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。

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The difference of invasive blood pressure between radial artery and femoral artery in early stage for patients after liver transplantation

Wang Jing，Xu Feiya，Wang Mingxia，Li Juan，Hu Kai

(DepartmentofCriticalCareMedicine,LiHuiliHospitalofNingboMedicalCenter,NingboZhejiang315040 )

Objective To study the differences of early invasive blood pressure monitoring between radial artery and femoral artery for patients. Methods 22 patients after liver transplantation in department of critical care in our hospital from January 2015 to December 2015 were enrolled.Radial artery and femoral artery invasive blood pressure monitoring were conducted synchronistically at eight time points after operation.According to femoral artery invasive blood pressure level，patients were divided into three groups：group A，systolic blood pressure(SBP)90～140 mmHg；group B，SBP>140 mmHg；group C，SBP<90 mmHg.The difference between the radial artery and the femoral artery invasive blood pressure was measured. Results When the femoral artery systolic blood pressure was in the normal range，There was no significant difference in systolic blood pressure，diastolic pressure and mean arterial pressure between the femoral artery and radial artery(P<0.05). When the femoral artery systolic blood pressure was less than 90mmHg，the systolic blood pressure and mean pressure of femoral artery were significantly higher than that of radial artery(P<0.05)；When the femoral artery systolic blood pressure was more than 140mmHg，the systolic blood pressure of femoral artery were significantly lower than that of radial artery(P<0.05).Conclusion During hypotension and hypertension in patients of the early stage after liver transplantation，there were significant differences between the radial artery and the femoral artery invasive blood pressure.Radial artery pressure monitoring tends to overestimate or underestimate patient’s real blood pressure.

Liver transplantation； Early postoperative； Invasive blood pressure； Radial artery pressure； Femoral artery pressure； Nusing

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目(編號(hào)：2016KYB270)

王靜(1983-)，女，浙江寧波，本科，ICU?？谱o(hù)士，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理及帶教工作

李娟，E-mail：1259075033@qq.com

R472,R657.3

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.010

2017-04-12)