護(hù)理心理學(xué)

劉曉虹 吳菁

(第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200433)

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·講 座·

護(hù)理心理學(xué)

劉曉虹 吳菁

(第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200433)

心理護(hù)理； 護(hù)理心理學(xué)

Psychological nursing; Nursing psycholog

臨床心理護(hù)理的理論與模式

2 心理護(hù)理的要素及其作用

2.1 心理護(hù)理的基本要素 心理護(hù)理的基本要素，指對心理護(hù)理的科學(xué)性、有效性具有決定性影響的關(guān)鍵因素，主要包括四個(gè)成分：護(hù)士、患者、心理學(xué)理論和技術(shù)、患者的心理問題。這四個(gè)基本要素相互依存，彼此相扣，構(gòu)成環(huán)狀的運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)，其中任何環(huán)節(jié)的空缺，都會(huì)導(dǎo)致整個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，見圖1。

圖1 心理護(hù)理基本要素簡圖

誠然，還有些其他因素也可對臨床心理護(hù)理的實(shí)施效果產(chǎn)生影響，如患者親屬、醫(yī)生及其他工作人員、患者彼此間的影響等。但這些影響因素一般只對心理護(hù)理的運(yùn)轉(zhuǎn)起推動(dòng)或干擾作用，并不直接對運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)的啟動(dòng)具有決定作用，所以其他影響因素均不屬于基本要素的范疇。而心理護(hù)理的基本要素，是指啟動(dòng)心理護(hù)理運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)的四個(gè)前提條件。

2.2 心理護(hù)理基本要素的作用

2.2.1 心理學(xué)理論和技術(shù)是科學(xué)實(shí)施心理護(hù)理的指南 臨床心理護(hù)理的實(shí)施是否具有科學(xué)性，很大程度上取決于實(shí)施心理護(hù)理的護(hù)士能否較好地掌握用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐的心理學(xué)理論和技能。但這里所指絕非一般普通意義上的心理學(xué)理論和技能，而是建立在清晰概念上的臨床心理護(hù)理的新理論、新技術(shù)。為了弄清此論點(diǎn)，先就以下實(shí)例作一分析、討論。

“某大學(xué)教授，男性，45歲，博士生導(dǎo)師，國家重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，國家重大科研攻關(guān)項(xiàng)目首席科學(xué)家，平素身體健康，婚姻美滿，家庭和睦，孩子年幼。在一次例行健康體檢中，他被確診為晚期肝癌。一向事業(yè)順風(fēng)、家庭和美的他一時(shí)無法接受殘酷的現(xiàn)實(shí)，陷入了極度絕望?！贝藭r(shí)，面對這位患者，護(hù)士該怎樣做?歸納起來通常有以下幾種較典型做法。(1)護(hù)士甲：對該患者的處境十分同情和關(guān)注，很想用滿腔熱情幫助患者減輕意外打擊造成的巨大心理壓力，她對患者較多地采用了“樹立共產(chǎn)主義人生觀”的宣教。(2)護(hù)士乙：憑借豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，引用心理治療的基本技術(shù)，用“解釋、安慰、保證”等方法，苦口婆心地勸慰患者，用“早期可以治愈”的話給患者增添生存的希望(保證技術(shù))等。(3)護(hù)士丙：了解此類患者面對突然打擊時(shí)的強(qiáng)烈情緒反應(yīng)大多比較短暫，她邊守候在患者身邊，邊觀察患者的情緒反應(yīng)；她能即時(shí)與患者作適度溝通，較充分理解患者的內(nèi)心沖突，同時(shí)運(yùn)用各種方法收集該患者的許多信息，基本判定該患者具有知書達(dá)理、熱愛家庭、熱愛生活等特點(diǎn)；打算選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)，通過進(jìn)一步的臨床觀察和必要的心理測驗(yàn)，對患者的人格特征作更深入了解(內(nèi)向或外向、樂觀或悲觀)，選擇適用于該患者的心理危機(jī)干預(yù)對策。

比較上述三種做法便可了解，三位護(hù)士對心理護(hù)理的理解和掌握有顯著差異，其根本源于其對心理護(hù)理新知識(shí)、新技能的掌握程度存在顯著差別。具體討論、分析如下。(1)討論一：護(hù)士甲有良好職業(yè)心態(tài)和心理護(hù)理的自覺意識(shí)，有幫助患者排憂解難的滿腔熱情，但因其缺乏實(shí)施心理護(hù)理所必需的心理學(xué)知識(shí)和技能，誤把心理護(hù)理等同于政治思想工作。其效果：患者難以接受或有所反感；心理護(hù)理的科學(xué)性受質(zhì)疑。(2)討論二：護(hù)士乙掌握了一些普及的心理學(xué)知識(shí)，有心理護(hù)理的主動(dòng)意識(shí)，雖能暫時(shí)緩解患者的極端情緒，但隨著時(shí)間推移、患者病情惡化，“保證”等方式便會(huì)逐漸失去效力。其效果：可暫時(shí)、部分緩解患者的心理反應(yīng)，但往往“只治標(biāo)，難治本”；此外，還可能使患者喪失對護(hù)士的基本信任。(3)討論三：護(hù)士丙具有心理護(hù)理的自覺意識(shí)和良好職業(yè)心態(tài)，較系統(tǒng)地掌握了心理學(xué)的理論和技能；基本了解癌癥患者的心理反應(yīng)特點(diǎn)和規(guī)律，把分析該患者心理失衡的個(gè)體原因放在首位；能熟練操作評定患者心理狀態(tài)性質(zhì)及程度的測量工具，善于選擇因人而異的心理護(hù)理對策等。其效果：可取得較滿意、持續(xù)的效果，較充分體現(xiàn)心理護(hù)理的科學(xué)性和有效性。

大量臨床實(shí)踐表明，一般說教或開導(dǎo)、經(jīng)驗(yàn)之談的勸慰或保證，都無法替代心理學(xué)理論知識(shí)和應(yīng)用技能對臨床心理護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)指導(dǎo)。只有較系統(tǒng)地掌握心理護(hù)理的專門知識(shí)和操作技能的護(hù)士，才能較準(zhǔn)確把握患者心理反應(yīng)的一般規(guī)律；才能較深入分析具有較大個(gè)體差異的患者心理失衡的個(gè)體原因；才能較科學(xué)評估患者心理問題的主要性質(zhì)、反應(yīng)強(qiáng)度及其危害程度；才能較恰當(dāng)選擇有的放矢的心理護(hù)理對策等。臨床心理護(hù)理的新理論、新技術(shù)被臨床護(hù)士普遍掌握和應(yīng)用，實(shí)施心理護(hù)理的基本目標(biāo)才能順利實(shí)現(xiàn)，多年積累的寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)才能上升到理論高度轉(zhuǎn)而指導(dǎo)實(shí)踐，才能最充分展現(xiàn)心理護(hù)理的最大價(jià)值。

2.2.2 患者心理問題的準(zhǔn)確評估是優(yōu)選心理護(hù)理對策的前提 提及“患者心理問題”，廣大臨床護(hù)士便迅速反映出“焦慮、憂郁、恐懼、憤怒”等描述負(fù)性情緒反應(yīng)的詞匯。其實(shí)，負(fù)性情緒反應(yīng)只是“患者心理問題”的表征，而不是“患者心理問題”的全部，就如同“發(fā)熱”是疾病的表象，只能反映疾病的一個(gè)側(cè)面。

“患者心理問題”指患者的心理狀況不佳，輕者有心理偏差，重者有心理失衡或危機(jī)。“焦慮、憂郁、恐懼、憤怒”等，為所有存在心理問題的患者共有，就如同“發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐”等為各科疾病所共有一樣。患者負(fù)性情緒狀態(tài)的表述，類似患者陽性體征的報(bào)告，后者不是疾病診斷，前者也不是心理診斷，但二者又都是疾病診斷和心理診斷的重要依據(jù)。

現(xiàn)將“發(fā)熱”、“焦慮”作一對比分析，可為準(zhǔn)確評估“患者心理問題”提供清晰思路。臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們，患者“發(fā)熱”不一定都具有病理意義，不一定都需要采取降溫措施，不一定適合使用冰袋……如患者大手術(shù)后3 d內(nèi)體溫為37．5～38 ℃，通常被認(rèn)為“創(chuàng)傷后吸收熱”，無需針對其“發(fā)熱”作特別處置；一般發(fā)熱患者的體溫在37．5～38．5℃時(shí)，不需要采取強(qiáng)制性降溫措施；當(dāng)患者體溫超過38．5℃時(shí)，可采取藥物降溫或物理降溫(冰袋降溫)等強(qiáng)制性降溫措施，但冰袋降溫卻不適合產(chǎn)后感染所致高熱。由此可見，“發(fā)熱”的處置與否、具體處置措施的選擇等，均需依據(jù)“發(fā)熱”的性質(zhì)、程度、原因而定，這是因?yàn)閷I(yè)人員系統(tǒng)掌握了疾病診治的科學(xué)規(guī)律和清晰思路。若能將疾病診治的清晰思路遷移到“患者心理問題”的評估過程，便不難發(fā)現(xiàn)，“焦慮”對“患者心理問題”的識(shí)別意義類似于“發(fā)熱”對疾病診治的意義。患者的“焦慮”，也有其性質(zhì)的差異?；颊叩倪m度焦慮，是其應(yīng)對應(yīng)激事件或環(huán)境、重建機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡、促進(jìn)身心康復(fù)的重要反應(yīng)，并不構(gòu)成“心理問題”，也無需專門采取干預(yù)對策。若患者處于“焦慮闕如”或“過度焦慮”兩極，則需進(jìn)一步了解其焦慮的嚴(yán)重程度以及導(dǎo)致其焦慮的主要原因，深人分析患者的疾病認(rèn)知、人格特征傾向、社會(huì)支持程度等，以便選擇適宜的干預(yù)對策。

評估患者的心理問題，應(yīng)主要把握下列三個(gè)環(huán)節(jié)：(1)確定患者主要心理反應(yīng)的性質(zhì)，如以焦慮為主、恐懼為主，還是憂郁為主等。(2)確定患者主要心理反應(yīng)的強(qiáng)度，如患者的焦慮適度或不適度、是焦慮闕如或焦慮過度等。(3)確定導(dǎo)致患者負(fù)性心理反應(yīng)的主要原因，如疾病認(rèn)知、社會(huì)支持、人格特征或環(huán)境影響等。

護(hù)士清晰、準(zhǔn)確地描述患者心理問題，有助于其對患者的不良情緒狀態(tài)實(shí)施調(diào)控。分析結(jié)果表明,某患者產(chǎn)生不良情緒狀態(tài)的主要原因，是自身素質(zhì)缺陷或?qū)ν鈦泶碳さ母呙舴磻?yīng)，此時(shí)心理護(hù)理的主要對策，就是控制對患者構(gòu)成心理壓力的外界影響因素。又如另一評估報(bào)告某患者因疾病認(rèn)知不當(dāng)導(dǎo)致消極情緒狀態(tài)，但患者承受心理壓力的自身潛在素質(zhì)較好，此時(shí)的心理護(hù)理對策，便可采用調(diào)動(dòng)患者內(nèi)在潛力，改善其疾病認(rèn)知等方法。

2.2.3 患者的密切合作是有效實(shí)施心理護(hù)理的基礎(chǔ) 護(hù)士具備了心理學(xué)知識(shí)和技能，能較準(zhǔn)確掌握患者心理問題的一般規(guī)律，能提出有的放矢的心理護(hù)理對策，只能算作為實(shí)施臨床心理護(hù)理作了必需的準(zhǔn)備。心理護(hù)理的實(shí)施能否獲得明顯療效，很大程度上取決于患者能否給予積極主動(dòng)的配合?；颊吲c護(hù)士有些接觸后，患者會(huì)感受到哪位護(hù)士比較善解人意，是可以信賴或托付的人，便會(huì)相應(yīng)地產(chǎn)生“擇護(hù)行為”，把長期壓抑的心思或隱私和盤托出。一旦建立了信任，患者對心理護(hù)理的合作性就會(huì)加強(qiáng)，實(shí)施效果也較好。若護(hù)士得不到患者的信任與合作，即使她對患者心理問題有較準(zhǔn)確評估和較高明對策，最終也只是“孤掌難鳴”、“紙上談兵”，難以真正獲得實(shí)效。

能否取得患者的密切合作，主動(dòng)權(quán)掌握在實(shí)施心理護(hù)理的護(hù)士一邊。護(hù)士除需以職業(yè)角色的影響力贏得患者信任，還應(yīng)注重了解患者的個(gè)性特征，盡可能采用其較易接受的實(shí)施方式。首先，護(hù)士必須維護(hù)患者的個(gè)人尊嚴(yán)及隱私權(quán)。如同心理咨詢等職業(yè)規(guī)則，護(hù)士應(yīng)對一切涉及患者個(gè)人隱私的話題嚴(yán)格保密，這是隨著臨床心理護(hù)理的不斷拓展，臨床護(hù)士面對的新問題。獲得患者高度信任的護(hù)士，若在傾聽患者的隱私后，未能遵循保密原則，則會(huì)極大地傷害患者的自尊，并失去患者的信任。此外，護(hù)士了解患者本人感受或相關(guān)調(diào)查時(shí)，宜采用征詢口吻和關(guān)切態(tài)度，切不可用質(zhì)詢口氣或刨根問底；尤其在與患者溝通的初始階段，護(hù)士對患者不愿談及但又事關(guān)身心康復(fù)的問題，應(yīng)盡量用婉轉(zhuǎn)方式引導(dǎo)，切不可操之過急地強(qiáng)加于患者。其次，護(hù)士還應(yīng)尊重患者的主觀意愿和個(gè)人習(xí)慣，包括考慮患者原有的社會(huì)角色，選擇較適當(dāng)場合，采用較適宜方式(少用命令式、說教式，多用協(xié)商式、建議式)為患者實(shí)施心理干預(yù)。設(shè)想如果某護(hù)士對患者動(dòng)輒使用“不許這樣、不能那樣”的口吻，很容易招致患者反感，不僅難以達(dá)到彼此溝通與理解，相互間的信任與合作也很難建立。若護(hù)士把對患者的“不許……不能……”等生硬口吻換成“您最好這樣，您看是否可以那樣”的熱情建議，則十分有益于建立融洽的護(hù)患關(guān)系，增進(jìn)護(hù)患之間的理解、信任與合作。此外，對不太適應(yīng)在大庭廣眾接受護(hù)士的調(diào)查或指導(dǎo)的患者，護(hù)士應(yīng)盡可能考慮其習(xí)慣方式，選擇適宜的場合、方式實(shí)施個(gè)別干預(yù)。

(待續(xù))

·循證護(hù)理實(shí)踐推薦·

臨床問題 有關(guān)譫妄評估與護(hù)理的最佳證據(jù)是什么？

證據(jù)總結(jié) 本證據(jù)總結(jié)基于系統(tǒng)檢索循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫。證據(jù)來源于： ·美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)《2013成年患者疼痛、鎮(zhèn)靜和譫妄臨床治療指南》。 ·一份發(fā)表于2014年的關(guān)于ICU譫妄危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評價(jià)。 ·英國國家臨床指南中心2010年《譫妄：診斷、預(yù)防及管理指南》。

最佳實(shí)踐推薦 ·推薦對成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測。(Grade A) ·ICU中機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率高，對于易發(fā)生譫妄的高危人群，運(yùn)用準(zhǔn)確可靠的評估工具至少每班評估一次譫妄。(Grade A)

·ICU意識(shí)模糊評估量表(Confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(lntensive care delirium screening checklist，ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準(zhǔn)確可靠的評估工具。(Grade A)

·推薦盡早活動(dòng)以預(yù)防或減輕ICU譫妄。(Grade A)

·對譫妄病人需要確保有效交流和重復(fù)定向，可以考慮家人、朋友和照顧者的共同參與，為病人提供個(gè)舒適的環(huán)境。(Grade B)

本證據(jù)來自于國外循證資源，在應(yīng)用該證據(jù)時(shí)，應(yīng)考慮具體的臨床情境、專業(yè)判斷和患者意愿，做出本土化決策。

——摘自“復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心微信公眾號(hào)”

劉曉虹(1953-)，女，山東，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：護(hù)理心理學(xué)

R471

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.13.001