椎間盤鏡下經(jīng)肌間隙入路治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的安全性和有效性分析

李惠錫

（廣東江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院，廣東江門529100）

椎間盤鏡下經(jīng)肌間隙入路治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的安全性和有效性分析

李惠錫

（廣東江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院，廣東江門529100）

目的研究椎間盤鏡下經(jīng)肌間隙入路治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的安全性和有效性，為臨床合理選擇治療方案提供參考依據(jù)。方法連續(xù)選擇首次診斷并接受手術(shù)治療的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者共40例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各20例，對(duì)照組采用頸3～7后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，觀察組采用椎間盤鏡下經(jīng)肌間隙入路，對(duì)比治療效果。結(jié)果兩組的手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后引流量明顯減少，術(shù)后1 d、7 d和14 d VAS評(píng)分降低，JOA評(píng)分改善率中優(yōu)良率增加，并發(fā)癥減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論椎間盤鏡下經(jīng)肌間隙入路治療多節(jié)段脊髓型頸椎病有較好的安全性和有效性，值得臨床應(yīng)用推廣。

椎間盤鏡；經(jīng)肌間隙入路；后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)；多節(jié)段脊髓型頸椎病

多節(jié)段脊髓型頸椎病約占頸椎病10%～25%，對(duì)神經(jīng)功能嚴(yán)重障礙或進(jìn)行性加重患者需行手術(shù)治療[1]。首要目的是減壓、擴(kuò)大椎管容積，恢復(fù)脊髓形態(tài)、逆轉(zhuǎn)脊髓水腫、改善脊髓血供，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，防止脊髓進(jìn)一步損傷而導(dǎo)致脊髓功能惡化[2]。研究結(jié)果表明[3]，前路或后路均能獲得滿意的脊髓功能恢復(fù)，各有利弊。但臨床中外科醫(yī)師多傾向于頸后路手術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病，優(yōu)越性在于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，術(shù)后植骨不融合率較低，避免了術(shù)中氣管、食管、喉神經(jīng)損傷發(fā)生率[4]。頸椎后路單開門手術(shù)已成為治療脊髓型頸椎病的經(jīng)典術(shù)式[5]。但傳統(tǒng)頸椎后路手術(shù)需從棘突廣泛剝離肌肉，創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、持久存在軸性癥狀、頸椎不穩(wěn)、后凸畸形、頸5神經(jīng)根麻痹等問題[6]。剝離肌肉原位縫合仍會(huì)出現(xiàn)明顯肌肉萎縮[7]。本研究旨在研究椎間盤鏡下經(jīng)肌間隙入路治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的安全性和有效性，為臨床合理選擇治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年1月至2016年1月江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院骨科首次診斷為多節(jié)段脊髓型頸椎病，經(jīng)保守治療無效需行頸3～7單開門椎管擴(kuò)大成形手術(shù)治療患者共40例。均經(jīng)MRI或CT檢查證實(shí)，有手術(shù)適應(yīng)癥。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和觀察組各20例，其中對(duì)照組男12例，女8例，平均年齡（52.4±13.6）歲，平均病程（3.5±1.2）月；脊髓壓迫節(jié)段2～4個(gè)，平均（2.6±0.5）個(gè)；臨床表現(xiàn)以頸肩疼痛為主12例，上肢或下肢感覺異常4例，運(yùn)動(dòng)或反射異常2例，自主神經(jīng)功能障礙2例。觀察組男13例，女7例，平均年齡（54.6±12.5）歲，平均病程（3.3±1.4）月；脊髓壓迫節(jié)段2～4個(gè)，平均（2.5±0.6）個(gè)；以頸肩疼痛為主10例，上肢或下肢感覺異常5例，運(yùn)動(dòng)或反射異常3例，自主神經(jīng)功能障礙2例。兩組的基線資料具有可比性。

1.2 方法：對(duì)照組采用常規(guī)頸3～7后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，觀察組采用椎間盤鏡下經(jīng)肌間隙入路。對(duì)照組主要手術(shù)步驟為氣管插管全身麻醉成功后，取俯臥位，頸后正中切口，長(zhǎng)度約15 cm，依次暴露皮下組織至棘突尖端。定位棘突3～7節(jié)段，可借助C型臂透視定位。切斷棘突周圍韌帶組織，切除基底部棘突、棘間韌帶及黃韌帶。在兩側(cè)椎板的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，一側(cè)為鉸鏈側(cè)，作V形骨槽，另一側(cè)為開門側(cè)，行條狀椎板切開。用帶線錨釘固定黃韌帶，懸吊于鉸鏈側(cè)關(guān)節(jié)囊上，懸吊線與鉸鏈側(cè)不全骨折一起維持椎管擴(kuò)大狀態(tài)。沖洗切口，充分止血，安置引流管，逐層縫合切口，頸圍領(lǐng)固定3個(gè)月。觀察組全麻滿意后，取俯臥位，L形克氏針置于體外病變棘突間隙，C臂透視定位，在頸后正中線相應(yīng)椎間隙棘突旁0.5 cm作2 cm縱形切口。依次暴露皮下組織，按順序插入擴(kuò)張管及工作通道，固定工作通道，安裝鏡頭，連接監(jiān)視器及錄像系統(tǒng)。離中線旁頸深筋膜深層，顯露頸伸肌群，觀察肌纖維走行，精確辨認(rèn)不同肌群平面。椎間盤鏡下經(jīng)棘突間肌和上下相鄰的頸半棘肌之間平面顯露椎板、側(cè)塊后半部分，包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。顯露后選擇癥狀較重側(cè)為開門側(cè)，于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)用咬骨鉗（或客戶根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇手術(shù)器械）于門軸側(cè)咬除外層椎板開槽，開門側(cè)咬除椎板全層，開門擴(kuò)大椎管，棘突打孔，門軸側(cè)塊處用帶線錨釘固定，帶線一端固定在棘突上。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：比較兩組的手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后引流量，術(shù)后1 d、7 d和14 d的VAS評(píng)分，隨訪JOA評(píng)分改善率及并發(fā)癥發(fā)生率。兩組隨訪時(shí)間5～22個(gè)月，中位時(shí)間13.5個(gè)月。其中JOA評(píng)分包括上肢運(yùn)動(dòng)功能（4分）、下肢運(yùn)動(dòng)功能（4分）、感覺（6分）、膀胱功能（3分），JOA評(píng)分改善率=（隨訪評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）×100%，≥75%為優(yōu)，50～74%為良，25～49%為中，≤24%為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較：兩組的手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后引流量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 手術(shù)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 VAS評(píng)分比較：兩組VAS評(píng)分均隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸降低，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 VAS評(píng)分比較（x±s）

2.3 隨訪JOA評(píng)分改善率比較：觀察組JOA評(píng)分改善率中優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 隨訪JOA評(píng)分改善率比較[n（%）]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

椎間盤鏡經(jīng)肌間隙入路治療胸腰椎骨折、椎間盤突出中有較好的應(yīng)用效果[8]。優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)肌間隙入路切除一側(cè)關(guān)節(jié)突，保留了棘突和椎板與椎旁肌的解剖關(guān)系，腰椎穩(wěn)定性較好[9]。經(jīng)肌間隙暴露，避免椎旁肌剝離范圍過大，減少損傷和出血，降低因腰神經(jīng)離斷導(dǎo)致的術(shù)后腰痛及下肢功能障礙。經(jīng)肌間隙暴露，使用鈍性分離，保留了肌肉的排列順序；經(jīng)椎間孔入椎管，對(duì)椎管內(nèi)組織影響小，減少牽拉硬脊膜和下位神經(jīng)根幾率；減少死腔存在，術(shù)后引流量少，降低感染發(fā)生率，功能鍛煉早，恢復(fù)快。缺點(diǎn)是適應(yīng)癥較窄，僅適用于單側(cè)神經(jīng)放射痛或無神經(jīng)壓迫癥狀的退行性腰椎疾病。當(dāng)出現(xiàn)多節(jié)段（＞2個(gè)）、椎間孔內(nèi)出現(xiàn)聯(lián)合神經(jīng)根、雙側(cè)硬膜周圍纖維化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、椎間隙高度降低等慎用[10]。

本研究采用椎間盤鏡下經(jīng)肌間隙入路治療多節(jié)段脊髓型頸椎病，兩組手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后引流量明顯減少，術(shù)后1d、7d和14dVAS評(píng)分降低，JOA評(píng)分改善率中優(yōu)良率增加，并發(fā)癥減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示經(jīng)肌間隙顯露頸椎后路行頸3～7單開門椎管擴(kuò)大成形手術(shù)，不僅保留了頸椎活動(dòng)度和穩(wěn)定性，減少了術(shù)后持久性頸肩痛，而且簡(jiǎn)化了術(shù)后護(hù)理[11]。具有創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，并能有效預(yù)防頸椎后路手術(shù)常見的頸背疼痛、頸椎不穩(wěn)或活動(dòng)受限、頸椎前凸減小或丟失等并發(fā)癥[12]。通過肌間平面進(jìn)行顯露，保持了肌肉實(shí)質(zhì)完好，為脊柱外科的微創(chuàng)治療開辟了新領(lǐng)域。

綜上所述，椎間盤鏡下經(jīng)肌間隙入路治療多節(jié)段脊髓型頸椎病有較好的安全性和有效性，值得臨床應(yīng)用推廣。研究不足是樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，還需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

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Safety and Effectiveness Analysis of Paraspinal Muscle Approach With Microendoscopy for Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy

Li Huixi
（Jiangmen City Xinhui District People′s Hospital，Jiangmen 529100，China）

ObjectiveTo study the safety and effectiveness of paraspinal muscle approach with microendoscopy for multilevel cervical spondylotic myelopathy（MCSM）.MethodsA total of 40 consecutives were divided randomly into control and observation groups and each of 20 cases.The patients in control group

cervical 3～7 posterior single open door laminoplasty，and the others in observation group received paraspinal muscle approach with microendoscopy.Then to compare the difference.ResultsThe operation time in the two groups were no statistical difference，however，the blood bloss during operation，stay-in hospital time and drainage volume after operation in observation group were all significantly lower；the VAS value after 1day，7days and 14days were all less；excellent rate of JOA score improvement rate was higher；complications rate was lower（P＜0.05）.ConclusionParaspinal muscle approach with microendoscopy for multilevel cervical spondylotic myelopathy has better safety and effectiveness.

Microendoscopy；Paraspinal muscle approach；Posterior single open door laminoplasty；Multilevel cervical spondylotic myelopathy

R681.5+5

A學(xué)科分類代碼：32027

1001-8131（2017）03-0223-03

2016-11-07