PDCA循環(huán)在血液科住院患者安全護(hù)理管理中的應(yīng)用

謝志英

PDCA循環(huán)在血液科住院患者安全護(hù)理管理中的應(yīng)用

謝志英

目的探討PDCA循環(huán)在預(yù)防血液科住院患者跌倒、墜床及褥瘡等安全護(hù)理管理方面的作用。方法對(duì)比2015年我院血液科患者安全管理方面疏漏與我科在2016年JCI期間運(yùn)用PDCA循環(huán)系統(tǒng)在患者安全護(hù)理管理方面取得的成效。結(jié)果PDCA循環(huán)系統(tǒng)在我科血液病患者安全護(hù)理管理方面的應(yīng)用能顯著降低患者發(fā)生跌倒、墜床及褥瘡的概率。結(jié)論研究表明PDCA循環(huán)系統(tǒng)在降低血液科患者發(fā)生跌倒、墜床及褥瘡方面的應(yīng)用效果顯著。

PDCA循環(huán)；跌倒；墜床；褥瘡；安全管理

“三分治療，七分護(hù)理”，護(hù)理工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的重要組成部分[1]。首先，安全護(hù)理是指充分利用技術(shù)、教育及管理三大對(duì)策，采取真實(shí)有效的預(yù)防手段，要求護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理工作時(shí)在嚴(yán)格遵循護(hù)理制度及護(hù)理操作規(guī)程的基礎(chǔ)上，保障患者的身心健康。這就表明應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員的護(hù)理行為管理，健全護(hù)理質(zhì)量管理體系，定期進(jìn)行安全檢查，及時(shí)規(guī)整根除安全隱患。其次，由于護(hù)理工作的性質(zhì)瑣碎，涉及面廣而復(fù)雜，安全護(hù)理可以說(shuō)是進(jìn)行護(hù)理工作的前提及重中之重，它不僅直接關(guān)系到護(hù)理質(zhì)量，還關(guān)系到醫(yī)院的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益，當(dāng)下，安全管理是醫(yī)院眾多管理事項(xiàng)中的重中之重，因此，必須重視安全護(hù)理管理，而PDCA循環(huán)的應(yīng)用則是加強(qiáng)安全護(hù)理管理的有效措施之一。

PDCA循環(huán)是在1954年由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明首先提出的一項(xiàng)可以應(yīng)用于所有管理活動(dòng)的基本方法。PDCA將解決問(wèn)題的過(guò)程分為四個(gè)階段，分別是計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查(check)、處理(action)，進(jìn)行科學(xué)的質(zhì)量管理，在不斷的循環(huán)中體現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和質(zhì)量管理的系統(tǒng)性,這是全面質(zhì)量管理必須遵循的程序[2]。PDCA循環(huán)系統(tǒng)具有階梯上升和大環(huán)套小環(huán)的特點(diǎn)，是一種可用于發(fā)現(xiàn)、分析及解決問(wèn)題的思路。血液科的住院患者多因血液疾病如貧血、出血、高熱等病因入院，病情復(fù)雜且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，特別是多發(fā)性骨髓瘤患者和DIC患者，入院時(shí)即因劇烈疼痛和病情需要絕對(duì)臥床休息，因而發(fā)生患者跌倒、墜床及褥瘡等的可能性較高，若不能及時(shí)避免不良事件發(fā)生，不但會(huì)對(duì)患者身心健康有所損害，也存在一定醫(yī)療糾紛隱患，故對(duì)護(hù)理要求較高。我科在2016年實(shí)行PDCA循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)用在安全管理上，取得了顯著效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象所在醫(yī)院為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，血液科開(kāi)放床位81張。2015年（1月1日—12月31日）實(shí)際占用總床日數(shù)22 518，根據(jù)住院報(bào)表統(tǒng)計(jì)分析，住院期間共發(fā)生褥瘡事件10例，發(fā)生率為0.044%；發(fā)生患者跌倒事件7例，發(fā)生率為0.031%（根據(jù)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，褥瘡發(fā)生率=實(shí)際發(fā)生褥瘡數(shù)/實(shí)際占用總床日數(shù)×100%；跌倒發(fā)生率=實(shí)際發(fā)生跌倒數(shù)/實(shí)際占用總床日數(shù)×100%；墜床發(fā)生率=實(shí)際發(fā)生墜床數(shù)/實(shí)際占用總床日數(shù)×100%）。住院期間共發(fā)生患者墜床事件1例，發(fā)生率為0.004 4%。

1.2 方法

在對(duì)比早期傳統(tǒng)護(hù)理管理模式，通過(guò)針對(duì)血液病患者護(hù)理安全管理中的疏漏與不足，運(yùn)用PDCA系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)。

1.2.1 計(jì)劃（plan階段） （1）首先在前期一個(gè)月內(nèi)，即2016年1月開(kāi)始，通過(guò)管理標(biāo)準(zhǔn)及管理手段。完善健全相關(guān)安全護(hù)理管理制度以及違章懲處制度，明確及督促相關(guān)管理人員的督查工作到位程度，包括準(zhǔn)確執(zhí)行給藥、治療并落實(shí)查對(duì)制度，計(jì)劃定期對(duì)醫(yī)療設(shè)施諸如病床、輪椅、平車等進(jìn)行維護(hù)，計(jì)劃入院時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估患者褥瘡高風(fēng)險(xiǎn)及跌倒墜床高危予以防護(hù)措施。跌倒是指不能控制地或故意地跌倒在地上或其他較低的平面上[3]。確定目標(biāo)，實(shí)施前瞻性管理，這其中包括核心制度的保障，提供科學(xué)的護(hù)理指引，安全的環(huán)境以及充足的培訓(xùn)。這其中最基本的一項(xiàng)工作就是跟因分析，根據(jù)2015年患者發(fā)生跌倒、褥瘡及墜床不良事件分析，得出護(hù)理安全管理上存在的主要問(wèn)題是：①護(hù)理人員對(duì)患者跌倒、墜床及褥瘡的管理制度實(shí)施監(jiān)管工作不到位。②患者、醫(yī)護(hù)人員及患者家屬安全管理意識(shí)不足,不了解病理的因素實(shí)際上增加了患者跌倒的概率[4]。③對(duì)護(hù)士正確掌握病員危險(xiǎn)情況預(yù)防評(píng)估知識(shí)培訓(xùn)不足。④對(duì)患者的健康教育不足，未能使患者及其看護(hù)人員很好的掌握防跌倒、墜床及褥瘡的措施。⑤護(hù)理巡視不到位。對(duì)此，我科護(hù)理質(zhì)控管理小組多次召開(kāi)會(huì)議，對(duì)實(shí)踐中出現(xiàn)的護(hù)理管理中問(wèn)題進(jìn)行討論與分析，對(duì)已實(shí)施中的防跌倒、墜床及褥瘡管理制度等進(jìn)行改善再修訂。

（2）加強(qiáng)教育。在護(hù)理人員教育方面，規(guī)范護(hù)理人員的醫(yī)療安全防范意識(shí)及法律意識(shí)，盡可能降低其主觀違反操作規(guī)程的可能性。同時(shí)，在患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安或意識(shí)不清的情況時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)予以必要的約束保護(hù)，根據(jù)需要提供并協(xié)助患者使用輪椅等工具并及時(shí)通知醫(yī)生根據(jù)具體情況采取治療方案；在醫(yī)療患者方面，進(jìn)行跌倒、墜床及褥瘡的安全教育，這其中包括如用藥后感到頭暈不適時(shí)應(yīng)盡量選擇臥床休息，家屬不在身邊而需要任何幫助時(shí)應(yīng)通過(guò)呼叫器通知護(hù)理人員，如廁時(shí)亦然，久坐或蹲起時(shí)動(dòng)作不能太過(guò)焦急，要求在有他人協(xié)助的環(huán)境中進(jìn)行，同時(shí)，將常用物品放置于隨手可得之處并正確使用床欄的升降方法，禁止翻越，衛(wèi)生間設(shè)置扶欄，安裝緊急呼叫器。鼓勵(lì)患者及其家屬積極參與有效防跌倒、墜床及褥瘡措施，全面落實(shí)防跌倒、墜床及褥瘡的安全教育，共同參與防范工作是有效減少意外傷害發(fā)生的有益途徑。

（3）合理資源。合理安排醫(yī)療設(shè)施及醫(yī)護(hù)人員的分配，定期核查醫(yī)療設(shè)施新舊老化程度考慮是否更新，按需分配安排護(hù)理人員，確保患者能充分利用病床、輪椅、平車等醫(yī)療設(shè)施并及時(shí)得到醫(yī)護(hù)人員幫助，保證患者如有需要諸如防跌倒用具一類物品時(shí)能及時(shí)找到并使用。

（4）提升素養(yǎng)。提高護(hù)理人員專業(yè)素養(yǎng)，不僅在專業(yè)方面提高護(hù)理人員護(hù)理操作水平及分析具體情況采取具體措施的能力，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心，積極主動(dòng)幫助患者解決其需要，加強(qiáng)護(hù)理人員同患者的交流溝通技巧，緩解患者的焦慮心理，讓他們感受到醫(yī)護(hù)人員的貼心幫助。通過(guò)觀察患者病情及入院后及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估危險(xiǎn)因素，可能性預(yù)測(cè)，及時(shí)為患者提供相應(yīng)護(hù)理幫助，若患者發(fā)生跌倒、墜床、褥瘡情況，應(yīng)及時(shí)評(píng)估其受傷程度褥瘡發(fā)生等級(jí)，進(jìn)行心理安慰及褥瘡護(hù)理并妥善安置患者。注重培養(yǎng)護(hù)理人員的臨床思維和為患者解決問(wèn)題的能力，護(hù)理人員要貼近臨床、貼近患者。

1.2.2 實(shí)施（do階段） 在計(jì)劃后期，從2016年2月開(kāi)始，持續(xù)半年的實(shí)施，對(duì)所有患者進(jìn)行跌倒、褥瘡及墜床風(fēng)險(xiǎn)初始評(píng)估，其中，對(duì)低度風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估一次；對(duì)中度風(fēng)險(xiǎn)患者，啟用跌倒、褥瘡及墜床風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí)（在患者腕帶上黏貼粉紅色色標(biāo)，在患者床頭掛防跌標(biāo)識(shí)），每日評(píng)估一次；對(duì)高度風(fēng)險(xiǎn)患者，簽署《預(yù)防住院患者跌倒/墜床告知書(shū)》，每班評(píng)估，同樣，對(duì)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)采取壓瘡預(yù)防措施，班班評(píng)估。當(dāng)患者跌倒、褥瘡及墜床風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)發(fā)生變化時(shí)（包括初始無(wú)風(fēng)險(xiǎn)患者），應(yīng)及時(shí)調(diào)整評(píng)估頻率和防御措施，告知家屬，進(jìn)行有效溝通，與其做好解釋工作。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行全面安全培訓(xùn)，質(zhì)控護(hù)士再對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)囑班核對(duì)執(zhí)行雙人簽字，常規(guī)使用PDA，嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度，督促新護(hù)士做好“三查七對(duì)”，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，減少差錯(cuò)發(fā)生，提高患者滿意度。安全質(zhì)控管理小組不定期進(jìn)行抽查檢驗(yàn)，以期達(dá)到個(gè)個(gè)知曉，人人掌握的目的。

1.2.3 檢查（check階段） 從2016年8月開(kāi)始進(jìn)入檢查階段，持續(xù)一個(gè)月，通過(guò)對(duì)這段時(shí)間內(nèi)血液科住院患者及醫(yī)護(hù)人員的隨機(jī)抽查了解，綜合定性的考慮及定量的考慮將樣本量定在200。檢查入院評(píng)估是否到位，跌倒、褥瘡及墜床預(yù)防措施是否100%執(zhí)行；檢查是否完全執(zhí)行PDA，患者是否明白腕帶意義，是否落實(shí)腕帶佩戴；檢查是否全部落實(shí)床頭警示標(biāo)識(shí)，是否出現(xiàn)患者跌倒、墜床及褥瘡案例；檢查醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥品使用情況及副作用是否清楚，相關(guān)理論知識(shí)的掌握及操作正確與否。同時(shí)將實(shí)施得到的數(shù)據(jù)同預(yù)期目標(biāo)對(duì)照，看能否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，降低跌倒、墜床及褥瘡的可能性。每月進(jìn)行總結(jié)，及時(shí)整改發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。檢查醫(yī)護(hù)人員的安全教育是否到位，患者及其家屬對(duì)防跌倒、墜床及褥瘡的措施是否掌握良好，是否在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下積極主動(dòng)地參與防跌倒、墜床及褥瘡[5]，安全護(hù)理管理人員需要對(duì)科室內(nèi)防患者跌倒、墜床及褥瘡的管理制度及日常流程進(jìn)行督查與檢驗(yàn),對(duì)每個(gè)存在高跌倒、墜床及褥瘡風(fēng)險(xiǎn)的病人建立可行的護(hù)理計(jì)劃。及時(shí)上傳匯總檢查結(jié)果至護(hù)理部。

1.2.4 處理（action階段） 從2016年9月開(kāi)始，針對(duì)已發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行處理，落實(shí)入院評(píng)估及執(zhí)行預(yù)防措施；加強(qiáng)腕帶佩戴教育，100%落實(shí)；落實(shí)床頭警示標(biāo)識(shí)，杜絕患者跌倒、褥瘡及墜床案例；規(guī)范藥品使用細(xì)則，避免因操作不當(dāng)延長(zhǎng)住院日；提高患者滿意度。結(jié)合以往護(hù)理安全的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和制度要求，將成功的經(jīng)驗(yàn)和方法進(jìn)行總結(jié)，制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，以行政手段加以強(qiáng)化，鞏固已取得的成績(jī)；總結(jié)失敗的教訓(xùn)并制定糾偏措施，這一階段尚未能解決的問(wèn)題統(tǒng)一到下一個(gè)PDCA循環(huán)中，在不斷的循環(huán)中探討更有效的改進(jìn)措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用 t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 采用PDCA循環(huán)系統(tǒng)安全護(hù)理管理后住院患者跌倒、墜床及褥瘡發(fā)生比較

2 結(jié)果

采用PDCA循環(huán)系統(tǒng)安全護(hù)理管理后，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我科2016年（1～12月）實(shí)際占用總床日數(shù)為24 122，住院期間發(fā)生的跌倒事件共2例，住院患者跌倒發(fā)生率為0.008 3%；住院期間發(fā)生的墜床事件共0例，住院患者墜床發(fā)生率為0；住院期間發(fā)生的褥瘡事件共3例，住院患者褥瘡發(fā)生率為0.012 4%，在這三個(gè)方面比實(shí)驗(yàn)前數(shù)據(jù)大幅度降低，詳見(jiàn)表1。對(duì)比2015年我院血液科患者安全管理方面疏漏與我科在2016年JCI期間運(yùn)用PDCA循環(huán)系統(tǒng)在患者安全護(hù)理管理方面取得的成效，實(shí)施PDCA循環(huán)系統(tǒng)管理前后患者跌倒、墜床及褥瘡發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

醫(yī)院安全管理的最終目標(biāo)是保障患者安全[6]。護(hù)理不良事件是在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、意外的、沒(méi)有能提前預(yù)計(jì)到的，通常是不希望發(fā)生的，包括患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[7]，患者安全是護(hù)理安全的核心也是重中之重。PDCA循環(huán)是質(zhì)量管理活動(dòng)的基本方法，PDCA循環(huán)系統(tǒng)的構(gòu)建有效減少了不良事件的發(fā)生的概率，降低了潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。PDCA循環(huán)是從找出問(wèn)題到采取管理措施改進(jìn)工作，不斷延續(xù)下去的管理過(guò)程，是一個(gè)循環(huán)而不是終結(jié)[8]。經(jīng)過(guò)PDCA循環(huán)系統(tǒng)的應(yīng)用，護(hù)理人員準(zhǔn)確評(píng)估護(hù)理安全管理活動(dòng)中存在的短板，有目的地進(jìn)行護(hù)理安全工作的改善，使得護(hù)理人員評(píng)估危險(xiǎn)的準(zhǔn)確率，患者及其家屬對(duì)防跌倒、墜床及褥瘡及的掌握程度都顯著提高。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用PDCA循環(huán)系統(tǒng)于安全護(hù)理管理中意味著不僅始終要向“零誤差”方向靠近，還要通過(guò)各種宣傳教育手段，強(qiáng)化護(hù)理人員、患者及其家屬對(duì)護(hù)理安全目標(biāo)的認(rèn)知，鼓勵(lì)其積極主動(dòng)參與護(hù)理安全建設(shè)，同時(shí)，血液科疾病病情復(fù)雜且危重，壓瘡、跌倒、墜床知識(shí)眾多安全隱患中的突出問(wèn)題，安全隱患無(wú)處不在，應(yīng)見(jiàn)微知著，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)解決問(wèn)題，而這需要每位護(hù)理人員的參與才能夠?qū)崿F(xiàn)。

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The Application of the PDCA System in the Safety Management in Hematology Department Patients

XIE Zhiying Department of Hematology, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

ObjectiveThe aim of the paper is to explore the effect of the PDCA system’s application in improving the safety management of hematology department patients according to three aspects, falls, falling down from bed and bedsore.MethodsCompared with the safety management of department of hematology patients in our hospital in 2015, the effect of using PDCA circulation system in patient safety nursing management during 2016 JCI.ResultsThe application of PDCA circulatory system in the safety nursing management of hematology patients in our department can significantly reduce the probability of falling, falling bed and bedsore.ConclusionThe results show that PDCA circulatory system can reduce the incidence of falling, falling bed and bedsore in department of Hematology patients.

PDCA system; falls; falling down from bed; bedsore; safety management

R47

A

1674-9316（2017）13-0160-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．13．089

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，福建 廈門 361003