重型顱腦外傷患者經(jīng)皮氣管切開術(shù)的時(shí)機(jī)選擇

朱國(guó) 張旭輝 萬(wàn)春陽(yáng) 丁大冬

重型顱腦外傷患者經(jīng)皮氣管切開術(shù)的時(shí)機(jī)選擇

朱國(guó) 張旭輝 萬(wàn)春陽(yáng) 丁大冬

目的觀察重型顱腦外傷（STBI）患者經(jīng)皮氣管切開術(shù)的時(shí)機(jī)對(duì)肺部感染控制及預(yù)后的影響。方法回顧性分析我院神經(jīng)外科ICU的80例STBI患者資料，A組（受傷后3 d內(nèi)行經(jīng)皮氣管切開術(shù)）45例，B組（受傷4～7 d行經(jīng)皮氣管切開術(shù)）35例，觀察兩組患者的肺部感染率，肺部感染控制時(shí)間，入住ICU時(shí)間，特殊級(jí)抗生素使用率，特殊級(jí)抗生素使用時(shí)間及預(yù)后等指標(biāo)。結(jié)果A組肺部感染控制時(shí)間及ICU入住時(shí)間，特殊級(jí)抗生素使用時(shí)間均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；A組肺部感染率、特殊級(jí)抗生素使用率及GOS評(píng)分與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論STBI患者早期行經(jīng)皮氣管切開術(shù)有利于肺部感染的控制。

經(jīng)皮氣管切開術(shù)；顱腦外傷；重型；時(shí)機(jī)

STBI患者病情危重復(fù)雜，一直是臨床治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，患者因原發(fā)傷較重致長(zhǎng)期意識(shí)障礙且免疫力低下，?？蓪?dǎo)致肺部感染、急性肺損傷（ALI）、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）等嚴(yán)重并發(fā)癥。氣管切開術(shù)是該類患者氣道管理的重要措施，可改善患者的通氣狀態(tài)，提高患者的血氧飽和度，減輕腦的繼發(fā)性損傷。本文就近兩年來我院NICU不同時(shí)機(jī)行經(jīng)皮氣管切開術(shù)對(duì)STBI患者肺部感染控制及預(yù)后的影響作一回顧性研究，分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月—2016年7月入住江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院神經(jīng)外科ICU的STBI患者80例，其入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分（GCS）均為3～8分，根據(jù)氣管切開時(shí)機(jī)不同分為A組（受傷后3 d內(nèi)行經(jīng)皮氣管切開術(shù)）和B組（受傷4～7 d行經(jīng)皮氣管切開術(shù)），A組中男34例，女11例，平均年齡（55.3±13.5）歲，損傷原因：交通事故致傷35例，高處墜落傷6例，重物打擊傷4例，其中創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫23例，創(chuàng)傷性硬腦膜外血腫7例，原發(fā)性腦干傷5例，腦挫傷10例。B組中男27例，女8例，平均年齡（58.6±11.7）歲，損傷原因：交通事故致傷26例，高處墜落傷5例，重物打擊傷4例，其中創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫18例，創(chuàng)傷性硬腦膜外血腫4例，原發(fā)性腦干傷4例，腦挫傷9例。兩組患者的性別、年齡、損傷類型及傷情等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究分組經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 患者入院后按照《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》的要求，無(wú)手術(shù)指征的予重癥監(jiān)護(hù)并積極治療原發(fā)病，有手術(shù)指征的行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后予呼吸機(jī)支持呼吸，預(yù)防感染，止血，控制顱內(nèi)壓，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及補(bǔ)液支持治療。所有入組患者均在入院7 d內(nèi)行經(jīng)皮氣管切開術(shù)。入院后1～3 d內(nèi)行經(jīng)皮氣管切開術(shù)者入A組，入院后4～7 d行經(jīng)皮氣管切開術(shù)者入B組。

1.2.2 經(jīng)皮氣管切開術(shù)的方法 使用美國(guó)史密斯醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的經(jīng)皮擴(kuò)張切開組套包，患者取正中仰臥位，肩部墊枕，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉后取第2、3氣管軟骨環(huán)間隙為穿刺點(diǎn)，作一長(zhǎng)約1.5 cm的橫切口至皮下，將針芯放入穿刺套筒后接注射器，在穿刺點(diǎn)稍向胸骨方向傾斜10°～15°緩慢進(jìn)針，有突破感后回抽，有氣體后退出針芯，固定好軟套管，再次回抽有空氣后確認(rèn)套管位于氣管內(nèi)，經(jīng)套管放入J型導(dǎo)絲約8 cm左右，拔出軟套管，沿導(dǎo)絲旋入擴(kuò)張器至氣管前壁后退出,套入加強(qiáng)導(dǎo)引鞘，經(jīng)加強(qiáng)導(dǎo)引鞘置入牛角擴(kuò)張器，依次擴(kuò)張皮下組織及氣管前壁至牛角擴(kuò)張器標(biāo)記處后退出，再沿加強(qiáng)導(dǎo)引鞘置入7.5號(hào)氣管套管后拔出套管管芯、導(dǎo)絲及加強(qiáng)導(dǎo)引鞘，及時(shí)吸出痰液及血液，確認(rèn)氣管套管在位通暢后，氣囊充氣，固定好氣管套管，并予持續(xù)聲門下引流。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]有下列三項(xiàng)者診斷為肺部感染：（1）體溫升高達(dá)38.0℃以上；（2）有明確的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性菌；（3）胸部新發(fā)片狀陰影改變且排除心衰者；（4）血常規(guī)白細(xì)胞＞10×109/L。

1.3.2 肺部感染控制時(shí)間 自診斷為肺部感染后至感染控制的時(shí)間需滿足以下指標(biāo)：不發(fā)熱，外周血白細(xì)胞正常且肺部陰影吸收好轉(zhuǎn)。

1.3.3 特殊級(jí)抗生素使用觀察 患者入院后根據(jù)癥狀，體征及痰培養(yǎng)結(jié)果，綜合評(píng)估使用敏感抗生素，泛耐藥菌群先經(jīng)驗(yàn)使用特殊級(jí)抗生素治療后根據(jù)藥敏調(diào)整，特殊級(jí)抗生素種類包括：碳青霉烯類抗生素，萬(wàn)古霉素、替考拉寧、頭孢噻利、替甲環(huán)素及伏立康唑。特殊級(jí)抗生素聯(lián)用或更換使用指征為：復(fù)查痰培養(yǎng)有新的菌群出現(xiàn)或藥敏改變。特殊級(jí)抗生素停用或降階梯使用指征為連續(xù)兩次痰培養(yǎng)為陰性、體征得到控制且肺部陰影消失＞3 d。

1.3.4 預(yù)后觀察 外傷后3個(gè)月隨訪行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分，分析其與氣管切開時(shí)機(jī)的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件包行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用 （x-±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染的比較

A組患者肺部感染控制時(shí)間，入住ICU時(shí)間均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組肺部感染率低于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者特殊級(jí)抗生素使用情況觀察

A組患者特殊級(jí)抗生素使用時(shí)間低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者特殊級(jí)抗生素使用率低于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者預(yù)后觀察

A組患者GOS評(píng)分與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

STBI患者的原發(fā)性腦損傷較重，早期往往處于昏迷狀態(tài)且合并顱高壓致惡心嘔吐，常出現(xiàn)肺不張及誤吸物無(wú)法排出，致肺通氣功能障礙，且多數(shù)患者合并肺挫傷、多發(fā)肋骨骨折、液氣胸等胸部外傷，均可導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸不暢，窒息，呼吸衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重的低氧血癥可致患急性腦腫脹，重者腦疝形成致殘致死，故呼吸道管理在救治STBI患者的過程中具有重要的臨床意義，氣管插管及氣管切開是呼吸道干預(yù)的重要措施。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，STBI患者肺部感染的發(fā)生率高達(dá)60%[2-3]，肺部感染的控制在該類患者的救治中極為重要。

氣管切開術(shù)可迅速開放氣道，促進(jìn)呼吸道誤吸物、肺挫傷后的血凝塊、分泌物等的排出，改善下呼吸道因堵塞而引起的肺不張及低通氣狀態(tài)，改善患者的肺有效通氣量，從而也部分降低了炎癥介質(zhì)的級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)可能導(dǎo)致的SIRS誘發(fā)肺損傷甚至ARDS的發(fā)生率[4]，從而改善患者的繼發(fā)性腦損傷及腦水腫，有效降低患者的顱內(nèi)壓，促進(jìn)患者的神經(jīng)功能較快恢復(fù)[5]。本研究中3 d內(nèi)行經(jīng)皮氣管切開患者的肺部感染率及感染控制時(shí)間較3～7 d經(jīng)皮氣管切開的患者明顯降低，可能與早期行氣管切開術(shù)，可改善患者通氣血流比，提高患者的血氧飽和度，有效減輕炎癥介質(zhì)的釋放及炎癥反應(yīng)有關(guān)。

經(jīng)皮氣管切開術(shù)操作簡(jiǎn)單、可靠且快捷方便，發(fā)生氣胸、出血及甲狀腺損傷等并發(fā)癥的概率較傳統(tǒng)氣管切開術(shù)明顯降低[6]，且拔管后手術(shù)疤痕美觀，近年來有多種規(guī)格的氣管切開套裝應(yīng)用于臨床，常見的為擴(kuò)張鉗組套包及牛角擴(kuò)張器組套包兩種，筆者認(rèn)為牛角擴(kuò)張器組套包較擴(kuò)張鉗組套包具有更容易操作，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，目前我科已熟練應(yīng)用該技術(shù)于STBI患者的搶救治療中。氣管切開術(shù)后常規(guī)予聲門下持續(xù)引流，可有效引流傷口滲血及患者誤吸物，減少了口咽部定植菌及胃腸道滯留物等的誤吸，減低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，此臨床觀察與文獻(xiàn)報(bào)告相似[7-8]。

表1 兩組患者肺部感染的相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者特殊級(jí)抗生素使用指標(biāo)觀察

表3 兩組患者預(yù)后觀察

近年來隨著臨床上泛耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，給STBI患者肺部感染的救治帶來了很多困難和挑戰(zhàn)[9]，特殊級(jí)抗生素使用有增多的趨勢(shì)，本組患者特殊級(jí)抗生素使用率達(dá)45%左右，該類抗生素的療效明確但相應(yīng)的副作用較突出，且臨床上濫用的現(xiàn)象普遍存在，為有效規(guī)范特殊級(jí)抗生素的合理使用，衛(wèi)生主管部門推行了抗生素的分級(jí)管理制度，對(duì)合理規(guī)范使用抗生素有了指導(dǎo)作用。

本研究顯示重型顱腦外傷患者早期行氣管切開術(shù)可以明顯縮短患者肺部感染的控制時(shí)間，ICU停留時(shí)間及特殊級(jí)抗生素使用的周期，早期氣管切開對(duì)患者肺部感染等并發(fā)癥的控制具有積極的臨床作用，建議臨床上此類患者盡可能早期行氣管切開術(shù)。

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The Selection of the Timing of Percutaneous Tracheostomy in Patients With Severe Traumatic Brain Injury

ZHU Guo ZHANG Xuhui WAN Chunyang DING Dadong Department of Neurosurgery, Affiliated Yixing Hospital, Jiangsu University, Yixing Jiangsu 214200, China

ObjectiveTo observe the effection of lung infection and prognosis by the opportunity selection of percutaneous tracheostomy in patients with severe traumatic brain injury (STBI).MethodsEighty patients with STBI were enrolled. 45 patients (Group A) underwent percutaneous tracheostomy within three days, 35 patients (Group B)

percutaneous tracheostomy within four to seven days. The rate of suffering lung infection, infection control time, total days in ICU and the rate of carbapenems antibiotic, the total time of carbapenems antibiotic used, prognosis were compared between the two groups.ResultsThe lung infection control, ICU stay time and the total time of carbapenems antibiotic used in group A were lower than those in group B(P ＜ 0.05). The rate of suffering lung infection and carbapenems antibiotic, GOS score in group A were no significantly lower than that of group B (P ＞ 0.05).ConclusionEarly percutaneous tracheostomy is beneficial to the lung infection control in the patients with STBI.

percutaneous tracheostomy; traumatic brain Injury; severe; timing

R651．12

A

1674-9316（2017）13-0085-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．13．046

江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 宜興 214200通信作者：張旭輝