康復(fù)藥學(xué)服務(wù)建制的思考

■ 杜廣清席家寧

康復(fù)藥學(xué)服務(wù)建制的思考

■ 杜廣清①席家寧①

康復(fù)藥學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué) 臨床藥學(xué) 藥學(xué)服務(wù)

康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展要求提供適合康復(fù)患者需求的康復(fù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)，即以康復(fù)醫(yī)學(xué)為臨床基礎(chǔ)，以康復(fù)醫(yī)學(xué)的學(xué)科內(nèi)容為主導(dǎo)，以維護(hù)人體功能、消除人體不適、減少或彌補(bǔ)人體功能障礙或缺失為目的，提供藥學(xué)支持和幫助的實(shí)踐藥學(xué)服務(wù)。分析了康復(fù)藥學(xué)服務(wù)建制的緊迫性，解析了藥學(xué)、臨床藥學(xué)、康復(fù)藥學(xué)的關(guān)系，論述了康復(fù)藥學(xué)的特點(diǎn)、定義、基礎(chǔ)、手段和專業(yè)分科方法，并提出全員臨床化藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式是康復(fù)藥學(xué)建制的可行之路。

Author's address：Beijing Rehabilitation Hospital Affiliated to Capital Medical University, Xixia Zhuang, Badachu, Shijingshan District, Beijing, 100144, PRC

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)在國內(nèi)迅猛發(fā)展，康復(fù)?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院康復(fù)科、社區(qū)康復(fù)中心及家庭康復(fù)機(jī)構(gòu)在國內(nèi)各省市地區(qū)逐步建立并完善。人力資源和社會保障部、國家衛(wèi)生計(jì)生委、民政部等5部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》要求，2016年6月30日前將“康復(fù)綜合評定”等20項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。康復(fù)產(chǎn)業(yè)再次成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)不同于重點(diǎn)針對急重癥治療的臨床醫(yī)學(xué)，且目前我國康復(fù)藥學(xué)專業(yè)尚處在萌芽狀態(tài)。為此，根據(jù)康復(fù)醫(yī)院建院以來的雙路徑管理臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對康復(fù)藥學(xué)、藥學(xué)和臨床藥學(xué)的聯(lián)系與區(qū)別，康復(fù)藥學(xué)的特點(diǎn)以及如何在現(xiàn)有條件下做好康復(fù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)等問題展開討論，以完善康復(fù)藥學(xué)建制的系統(tǒng)性。

1 康復(fù)藥學(xué)建制的緊迫性

1.1 康復(fù)醫(yī)療剛性需求日益增長

根據(jù)第二次殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果，我國自2010年起擁有約8500萬殘障人士，其中有康復(fù)需求的占70%以上，超過5950萬人；對慢性病患者測算顯示，預(yù)計(jì)到2030年，近80%的慢性病患者有康復(fù)需求，超過6.83億人；同時(shí)，民政部統(tǒng)計(jì)調(diào)查顯示，2012年我國超過60歲以上的老年人達(dá)到1.94億，其中7000多萬老年人有康復(fù)需求，包括老年人高發(fā)率病種本身的康復(fù)需求以及慢病致殘帶來的需求。目前這些需要康復(fù)治療的人群中有超過90%都沒能及時(shí)接受正規(guī)康復(fù)治療[1]。日益增長的康復(fù)需求促進(jìn)了康復(fù)醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，促生了民眾及行業(yè)對康復(fù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)的需求。

1.2 患者不同的消費(fèi)心理需求

綜合醫(yī)院就診患者以急重癥治療為主，而康復(fù)患者以生活需求高標(biāo)準(zhǔn)為主要目的，包括殘疾（障）康復(fù)、慢性病康復(fù)、老年人功能康復(fù)等。患者的需求不同，藥學(xué)服務(wù)提供的內(nèi)容廣度和深度也應(yīng)不同。而醫(yī)藥信息對于醫(yī)患雙方嚴(yán)重供需不對等，要滿足康復(fù)患者的需求，必須提供以康復(fù)醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的康復(fù)藥學(xué)服務(wù)，構(gòu)建康復(fù)藥學(xué)專業(yè)。康復(fù)需求引領(lǐng)康復(fù)醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，要求藥學(xué)服務(wù)適應(yīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，康復(fù)藥學(xué)建制迫在眉睫。

2 藥學(xué)、臨床藥學(xué)和康復(fù)藥學(xué)的關(guān)系

傳統(tǒng)藥學(xué)時(shí)期，在化學(xué)合成、植物提取、制劑研制、藥品生產(chǎn)、質(zhì)量檢驗(yàn)等方面都安排有成熟的藥學(xué)專業(yè)人員，而在臨床上缺少既具有豐富專業(yè)和臨床知識又具有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的藥學(xué)人員。

臨床藥學(xué)是一門以患者為研究中心，以提供安全、有效、價(jià)格合理的藥物治療為目的的藥學(xué)學(xué)科[2]。臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求臨床藥學(xué)不斷完善和臨床實(shí)踐不斷深入。從20世紀(jì)80年代開始，臨床藥學(xué)得到了迅猛發(fā)展[3]。

近30年來，康復(fù)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展完善，康復(fù)藥學(xué)是康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然產(chǎn)物?？祻?fù)藥學(xué)是以恢復(fù)傷、疾、殘、老者功能障礙，包括神經(jīng)、運(yùn)動、臟器、放化療及手術(shù)等方面，為促進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)治療采取的各種功能恢復(fù)手段而使用合適藥物進(jìn)行適當(dāng)輔助治療為目的的藥學(xué)實(shí)踐。

康復(fù)藥學(xué)的名稱較清晰地明確了服務(wù)對象，即包括長期功能障礙患者、殘疾人、各種慢性病患者、老年人、急性病恢復(fù)期患者，也包括各種需要康復(fù)、臨床雙路徑管理的患者以及家庭病房管理的亞健康人群?？祻?fù)藥學(xué)圍繞“功能康復(fù)”這個(gè)目標(biāo)，為多個(gè)學(xué)科的專業(yè)技術(shù)人員及需要康復(fù)的患者在康復(fù)的整個(gè)過程中提供藥學(xué)服務(wù)。根據(jù)學(xué)科建設(shè)的獨(dú)立性，要求設(shè)立康復(fù)藥學(xué)專業(yè)服務(wù)模式以順應(yīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求，強(qiáng)化康復(fù)專業(yè)人才隊(duì)伍培養(yǎng)的可持續(xù)性，緊跟康復(fù)國際倫理文化的?？瓢l(fā)展態(tài)勢，從而順應(yīng)學(xué)科發(fā)展需求。因此，康復(fù)藥學(xué)在醫(yī)學(xué)發(fā)展的引領(lǐng)和實(shí)踐需求上，相應(yīng)地也要依托醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展呈現(xiàn)循環(huán)式上升和分支越來越細(xì)，即要求建立與醫(yī)療服務(wù)相適應(yīng)的藥學(xué)學(xué)科，要求其為康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供藥學(xué)支持和監(jiān)管服務(wù)。

本研究入選高齡冠心病患者行介入治療和藥物保守治療后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生全因死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭、心絞痛發(fā)生情況，兩組都未發(fā)生全因死亡事件發(fā)生，介入治療組患者發(fā)生非致死性心肌梗死、心力衰竭、心絞痛發(fā)生率明顯低于藥物治療組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者包括非致死性心肌梗死、心力衰竭、心絞痛、全因死亡在內(nèi)的總事件發(fā)生率，介入組明顯低于藥物組。綜上所述，對于高齡冠心病患者在進(jìn)行治療的過程中，為患者應(yīng)用介入治療方案進(jìn)行治療能夠提高臨床治療的效果，而且治療具有較好的安全性，值得推廣應(yīng)用。

3 康復(fù)藥學(xué)建制

3.1 康復(fù)藥學(xué)特點(diǎn)

康復(fù)藥學(xué)是康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中對藥學(xué)服務(wù)更專業(yè)化的要求，對開展康復(fù)實(shí)踐具有重要的臨床意義。康復(fù)藥學(xué)貫穿康復(fù)醫(yī)療業(yè)務(wù)全過程，其模式特點(diǎn)是以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式[4]、以經(jīng)濟(jì)高效為目標(biāo)的物流模式、以康復(fù)為方向的藥學(xué)科研模式和以機(jī)制創(chuàng)新為重點(diǎn)的管理模式。

3.2 康復(fù)藥學(xué)定義

康復(fù)藥學(xué)是以康復(fù)醫(yī)學(xué)為臨床基礎(chǔ)，以康復(fù)醫(yī)學(xué)的學(xué)科內(nèi)容為主導(dǎo)，以指導(dǎo)維護(hù)人體功能、消除人體不適、減少或彌補(bǔ)人體功能障礙或缺失為目的而提供藥學(xué)支持和幫助的實(shí)踐藥學(xué)學(xué)科。

康復(fù)藥學(xué)體現(xiàn)了藥學(xué)學(xué)科分支的專屬性，是對具有功能障礙的病、傷、殘者（包括先天性功能已經(jīng)喪失者）提供針對康復(fù)治療所需要具備的藥學(xué)服務(wù)專業(yè)知識與技能。藥學(xué)分科的專業(yè)性和獨(dú)立性決定康復(fù)藥學(xué)具有發(fā)揮輔助、康復(fù)、適當(dāng)（適度）和全面藥學(xué)服務(wù)的特點(diǎn)。大藥學(xué)或臨床藥學(xué)則顯得不夠突出并難以凸顯應(yīng)有的作用[5]，最重要的是不利于顯示康復(fù)的地位。因此，康復(fù)藥學(xué)強(qiáng)調(diào)藥物治療的目的是功能恢復(fù)；康復(fù)藥學(xué)的名稱在學(xué)術(shù)內(nèi)涵上，既需要體現(xiàn)醫(yī)學(xué)任務(wù)，以適應(yīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展需要，又需要鮮明、準(zhǔn)確地反映藥學(xué)學(xué)科的作用、特點(diǎn)和任務(wù)。

3.3 康復(fù)藥學(xué)基石

不同于臨床藥學(xué)的是，康復(fù)藥學(xué)的基石不完全是藥物治療學(xué)，還包括除藥物外更多的與藥物相結(jié)合的聲、電、光、磁等康復(fù)醫(yī)學(xué)手段。正如針對透析患者藥物治療要考慮患者透析對藥物清除的影響一樣，康復(fù)藥學(xué)服務(wù)必須考慮在臨床雙路徑管理下，根據(jù)患者的藥物治療需要，考慮并用的物理康復(fù)療法，同時(shí)還需要考慮包括體格、精神、社會、職業(yè)、教育等方面用于康復(fù)、消除或減輕功能障礙等手段對患者的影響，繼而確定患者的藥物治療方案，即包括使用合適的藥物以及適當(dāng)?shù)妮o助治療手段。

3.4 康復(fù)藥學(xué)手段

康復(fù)藥學(xué)的服務(wù)手段是基于以指導(dǎo)有關(guān)功能障礙的預(yù)防、診斷、評估、治療、訓(xùn)練、處理等醫(yī)學(xué)內(nèi)容為基礎(chǔ)而提供輔助適度藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)。針對患者開展的康復(fù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)，必須明確藥物治療不是萬能的。對患者功能的評價(jià)非常重要，其在很大程度上需要依據(jù)康復(fù)功能監(jiān)測指標(biāo)結(jié)果判斷患者的治療方案。當(dāng)然更應(yīng)該明確，康復(fù)藥學(xué)服務(wù)手段離開藥物治療是萬萬不能的。

3.5 康復(fù)藥學(xué)專業(yè)分科

康復(fù)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容與技能要求更具專業(yè)特點(diǎn)，簡單根據(jù)目前臨床藥學(xué)學(xué)科[6]設(shè)立分專業(yè)的方法已不能滿足專業(yè)化、全面的康復(fù)患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)工作需要。康復(fù)藥學(xué)專業(yè)分科設(shè)置應(yīng)根據(jù)目前本院康復(fù)醫(yī)學(xué)各臨床中心設(shè)置情況，按照生理解剖系統(tǒng)分為神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)、心肺疾病康復(fù)、骨科康復(fù)、胃腸疾病康復(fù)、泌尿與代謝疾病康復(fù)，以及其他如老年康復(fù)、腫瘤疾病康復(fù)、中醫(yī)康復(fù)、社區(qū)康復(fù)等。概括而言，康復(fù)藥學(xué)服務(wù)能恰當(dāng)?shù)胤从晨祻?fù)醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的兼容性和跨科性，反映本學(xué)科專業(yè)人員的廣泛性、多科性和互補(bǔ)性。

4 康復(fù)藥學(xué)建制的尷尬

康復(fù)醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展，但康復(fù)藥學(xué)服務(wù)尚處在萌芽狀態(tài)，開展康復(fù)藥學(xué)服務(wù)技能培訓(xùn)尚無經(jīng)驗(yàn)可循，也無成熟的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)模式有待于進(jìn)一步規(guī)劃、總結(jié)和研究。

目前，在康復(fù)醫(yī)院雙路徑管理模式下，醫(yī)院患者結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)住院患者多、門診量少的特點(diǎn)，體系建設(shè)不完善，藥學(xué)服務(wù)完全止步于臨床藥學(xué)服務(wù)模式，個(gè)性化服務(wù)難以實(shí)現(xiàn)，臨床藥學(xué)建設(shè)存在若干需要亟待解決的問題。采取全員臨床化藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)模式是可行之路，但具體工作模式有待進(jìn)一步研究。

康復(fù)藥學(xué)建制既有剛性需求，也有很多尚需研究完善的方面，既有共性可循，更需要個(gè)性化深度研究，只有這樣才能隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展逐步提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。建立符合中國國情和康復(fù)醫(yī)院院情的康復(fù)藥學(xué)服務(wù)機(jī)制，對于醫(yī)院藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)的健康發(fā)展具有舉足輕重的意義。

[1] 北大醫(yī)療.北大醫(yī)療康復(fù)醫(yī)院院長經(jīng)驗(yàn)談：做康復(fù)真跟做其他醫(yī)院不一樣[EB/OL].(2016-04-19)[2016-10-21].http://mp.weixin. qq.com/s?__biz=MjM5Mjk0MjQwNA%3D%3D &idx=1&mid=2655518385&sn=4c7c9693280549 03f4eb250e7a22651c.

[2] 嚴(yán)寶霞.臨床藥學(xué)各論[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,1999.

[3] 杜廣清,史錄文,黃愛萍.構(gòu)建符合中國國情的臨床藥師制的再思考[J].中國醫(yī)院,2011,15(9):71-73.

[4] 杜廣清,劉鐵軍,王瑞梅,等.引導(dǎo)式教學(xué)法在藥學(xué)專業(yè)規(guī)范化師資培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國藥房,2015,26(24):3445-3447.

[5] 杜廣清,王家偉.建立符合中國國情的臨床藥師制的思考[J].中國醫(yī)院管理,2010,30（10）:40-41.

[6] 杜廣清,趙志剛,甄健存,等.新醫(yī)改收入格局下藥師價(jià)值與歸屬的探討[J].中國醫(yī)院,2013,17(4):67-69.

Thoughts on building rehabilitation pharmacy discipline

DU Guangqing, XI Jia'ning// ChineseHospitals. -2017,21(5):70-71

rehabilitation pharmacy, rehabilitation medicine, clinical pharmacy, pharmacy care

The development of rehabilitation medicine requires patient demands matched pharmaceutical care of rehabilitation. Rehabilitation pharmacy is based on rehabilitation medicine, which is still be primarily oriented towards the content of rehabilitation medicine, to guide the maintenance of human function, eliminating the discomfort of human body, reducing or compensate for human dysfunction or deficiency. The relationship among pharmacy, clinical pharmacy and rehabilitation pharmacy are analyzed. The characters, concept, foundation, methods and discipline of rehabilitation pharmacy are discussed. It shows that full participated clinical pharmacy monitoring is the feasible way for rehabilitation pharmacy discipline building.

2017-02-09](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，100144 北京市石景山區(qū)八大處西下莊

席家寧：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院院長、主任醫(yī)師

E-mail：xijn888@sina.com