人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后繼發(fā)腦梗死的回顧與防治分析

王嘉鵬　林霞　徐德鑫

【摘要】 目的 探討人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后腦梗死的發(fā)生因素， 分析其防治措施， 以減少人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后腦梗死發(fā)生幾率。方法 722例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者， 其中2例患者術(shù)后明確診斷為腦梗死， 回顧性分析患者的臨床資料， 查閱相關(guān)文獻(xiàn)， 總結(jié)腦梗死的發(fā)生因素及防治措施。結(jié)果 并發(fā)癥均發(fā)生于術(shù)后2～5 d， 早期表現(xiàn)為頭暈、乏力、嗜睡、睡眠時出現(xiàn)熟聲， 繼而出現(xiàn)肢體麻木、失語、意識障礙、肢體力量減弱及消失等。2例均為男性患者， 年齡為56～67歲；其中1例體型明顯肥胖， 患者分別使用骨水泥型人工關(guān)節(jié)及生物型人工關(guān)節(jié)， 術(shù)前給予血脂檢查， 患者未查及明顯高脂血癥， 凝血因子未見明顯異常改變， 雙下肢動靜脈彩超提示：雙下肢動脈無明顯斑塊形成， 無明顯靜脈閉塞癥。頸動脈彩超未查。全部病例及時發(fā)現(xiàn)， 請相關(guān)科室會診， 并做出正確處理， 但2例患者住院期間均延長， 1例痊愈出院， 1例出院時仍有左側(cè)肢體偏癱， 轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行進(jìn)一步治療。結(jié)論 對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前術(shù)后給予有效干預(yù)， 可大大降低術(shù)后腦梗死發(fā)生幾率。

【關(guān)鍵詞】 人工髖關(guān)節(jié)置換；腦梗死；圍手術(shù)期；防治

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.040

隨著人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛應(yīng)用， 使股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)疾病得到了有效的治療。對于術(shù)后各種并發(fā)癥的防治也日顯重要， 其中腔隙性腦梗死（簡稱腦梗死）是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后重要的合并癥， 有報(bào)道其發(fā)生率大概為0.02%～0.7%， 直接影響著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)， 成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的一個焦點(diǎn)[1]。本文對本院人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行回顧性分析， 結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對該類疾病防治給予分析， 期望作為臨床治療參考， 減少該類疾病發(fā)生幾率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本院自2012年4月～2016年3月期間共進(jìn)行722例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)， 男338例， 女384例；年齡47～93歲， 平均年齡（77.5±6.8）歲；股骨頸骨折患者612例， 股骨頭無菌性壞死及并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者110例；翻修患者0例；全髖關(guān)節(jié)置換患者133例， 人工股骨頭置換術(shù)患者589例；生物型假體共151例， 骨水泥型假體571例；手術(shù)入路均為前外側(cè)入路， 其中術(shù)后2例患者經(jīng)頭顱CT、磁共振成像（MRI）證實(shí)， 并請內(nèi)科會診明確診斷為腦梗死。

2 結(jié)果

2. 1 發(fā)病時間與臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥均發(fā)生于術(shù)后2～5 d， 早期表現(xiàn)為頭暈、乏力、嗜睡、睡眠時出現(xiàn)熟聲， 繼而出現(xiàn)肢體麻木、失語、意識障礙、肢體力量減弱及消失等。

2. 2 性別、年齡、并存病、手術(shù)方式與并發(fā)癥的關(guān)系 2例均為男性患者， 年齡為56～67歲；既往無吸煙史、高血壓病史， 無糖尿病病史、腦梗死病史及肢體偏癱史；其中1例體型明顯肥胖， 患者分別使用骨水泥型人工關(guān)節(jié)及生物型人工關(guān)節(jié)， 術(shù)前給予血脂檢查， 患者未查及明顯高脂血癥， 凝血因子未見明顯異常改變， 雙下肢動靜脈彩超提示：雙下肢動脈無明顯斑塊形成， 無明顯靜脈閉塞癥。頸動脈彩超未查。

2. 3 并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸 全部病例及時發(fā)現(xiàn)， 請相關(guān)科室會診， 并做出正確處理， 但2例患者住院期間均延長， 1例痊愈出院， 1例出院時仍有左側(cè)肢體偏癱， 轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行進(jìn)一步治療。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后腦梗死的發(fā)生率大概為0.02%～ 0.7%[2] 。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生腦梗死的原因較復(fù)雜， 結(jié)合本院患者回顧及對相關(guān)文獻(xiàn)查閱， 作者認(rèn)為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后繼發(fā)腦梗死考慮主要與腦血管內(nèi)血栓或其他栓子形成有關(guān)， 患者的血液粘稠度增高、血流緩慢等血液高凝狀態(tài)可導(dǎo)致腦梗死栓子形成， 主要與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：①年齡因素以及肥胖患者。②高血壓和糖尿病以及高脂血癥等基礎(chǔ)性疾病患者。高脂血癥血粘度高， 導(dǎo)致血流量下降、腦供血不足， 局部血小板聚集， 可使血管狹窄甚至梗死， 嚴(yán)重影響血氧供應(yīng)。③血管內(nèi)皮的損傷， 導(dǎo)致微小血栓形成[3]。④冠心病、房顫等心腦血管類疾病影響腦供血， 尤其有吸煙史和飲酒史患者， 血液流變學(xué)受到的影響相對于健康者大， 可能是大面積腦梗死發(fā)生率較高的主要因素[4]。⑤手術(shù)本身導(dǎo)致：手術(shù)是強(qiáng)烈應(yīng)激刺激， 它可使促使術(shù)后血小板及凝血因子增高。⑥術(shù)前患者禁食水， 術(shù)中失血造成血液濃縮， 患者血液粘稠。⑦在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)過程中， 大量骨水泥顆粒、脂肪顆粒、微小血栓等物質(zhì)形成， 已通過動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)， 可以直接通過肺部的血管進(jìn)入體循環(huán)， 導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。股骨假體置入過程中， D-二聚體、血清凝血酶原、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物、纖維蛋白肽等濃度明顯增高導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)[5]。⑧麻醉可使下肢 “肌泵”功能障礙， 血液回流緩慢， 血液中的有形成分淤滯凝聚易形成栓子[6]。⑨長時間的麻醉及手術(shù)操作過程中可出現(xiàn)股靜脈扭曲阻塞， 手術(shù)時間越長， 越容易形成栓子， ⑩術(shù)后補(bǔ)液不足， 腦血流量灌注不足及灌注改變也是導(dǎo)致該疾病的原因。結(jié)合查閱文獻(xiàn)及回顧本科病例后， 作者提出預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后腦梗死的幾點(diǎn)方法， 包括：①術(shù)前積極糾正基礎(chǔ)疾病， 術(shù)前維持有效的循環(huán)血容量， 避免腦低灌注的發(fā)生， 提高腦灌注壓， 糾正低血壓。②本科術(shù)前給予完善相關(guān)動靜脈血管彩超檢查（頸動脈彩超、雙下肢動脈彩超、心臟彩超檢查）， 提前預(yù)防評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)后及早給予抗凝治療， 圍手術(shù)期采用低分子肝素和利伐沙班， 均能夠安全有效地減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓和腦梗死的發(fā)生率[7-9]。④術(shù)后所有患者均發(fā)生于術(shù)后5 d內(nèi)， 早期肢體功能鍛煉可加速血液流動， 可預(yù)防血液緩慢， 降低血液粘滯度。在床上加強(qiáng)股四頭肌和小腿肌肉的主動和被動功能鍛煉， 采用穿彈力襪、間歇充氣加壓裝置進(jìn)行下肢的被動運(yùn)動， 積極給予相應(yīng)改善循環(huán)藥物治療， 有文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)中藥對腦梗死的治療效果明顯[10]。

對于已經(jīng)發(fā)生腦梗死的患者應(yīng)積極請相關(guān)科室會診， 預(yù)防吸入性肺炎、壓瘡、尿路感染、尿失禁、吞咽困難等常見并發(fā)癥。腦梗死患者往往會遺留肢體偏癱， 術(shù)前加強(qiáng)與患者及患者家屬溝通工作， 與相關(guān)科室進(jìn)行探討， 鼓勵引導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)練習(xí)。

本研究不足之處在于為回顧性研究， 病例樣本數(shù)偏小， 并且只對住院期間并發(fā)腦梗死的患者進(jìn)行分析。盡管如此， 本研究發(fā)現(xiàn)高齡以及股骨頸骨折是髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 該疾病雖然臨床發(fā)病率較低， 一旦出現(xiàn)， 將可能導(dǎo)致患者肢體活動障礙、意識障礙、失聰、失語、失明甚至死亡等嚴(yán)重后果。因此， 加強(qiáng)對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后腔隙性腦梗死疾病發(fā)生的認(rèn)識， 早期對該類患者進(jìn)行圍手術(shù)期干預(yù)， 對于預(yù)防腦梗死的發(fā)生以及發(fā)生后的早期診治非常重要。

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[收稿日期：2017-03-29]