人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后外側(cè)入路保留梨狀肌防止早期后脫位的研究

沈勇靈　陳愛(ài)民　陳燕才

【摘要】 目的 探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）后外側(cè)入路保留梨狀肌防止早期后脫位的臨床效果。方法 98例THA患者， 按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 各49例。對(duì)照組給予THA后外側(cè)入路切斷梨狀肌治療， 觀察組給予THA后外側(cè)入路不切斷梨狀肌治療， 并觀察臨床效果， 比較兩組置換后6個(gè)月發(fā)生的脫位情況。結(jié)果 98例患者手術(shù)切口長(zhǎng)度7～10 cm， 平均長(zhǎng)度（8.75±0.63）cm；手術(shù)時(shí)間50～100 min， 平均手術(shù)時(shí)間（71.67±20.82）min；出血量125～196 ml， 平均出血量（158.65±35.89）ml。優(yōu)71例（72.45%）、良22例（22.45%）、中5例（5.10%）， 差0例， 優(yōu)良率為94.90%。術(shù)后6個(gè)月隨訪， 觀察組發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位1例（2.04%）， 對(duì)照組發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位6例（12.24%）；觀察組術(shù)后早期后脫位率顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 THA后外側(cè)入路保留梨狀肌能夠降低早期后脫位的發(fā)生率， 減少患者術(shù)后并發(fā)癥， 減少了患者住院費(fèi)用和康復(fù)時(shí)間， 提高了生活質(zhì)量， 減少對(duì)患者的生理和心理健康的影響。

【關(guān)鍵詞】 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；后外側(cè)入路；保留梨狀肌

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.038

隨著我國(guó)人口老齡化， 關(guān)節(jié)疾病的數(shù)量逐漸增多。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty， THA）提高了老年人的生活質(zhì)量， 成為近代骨科領(lǐng)域里最為成功的手術(shù)之一， 已被廣大醫(yī)生和患者所接受， 成為治療老年髖部疾病的主要手段[1]。治療老年人髖部骨折有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方法[2]。早期脫位是THA后常見(jiàn)并發(fā)癥之一。有研究表明THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位率為6%[3， 4]。臨床分析THA術(shù)后早期脫位原因顯得至關(guān)重要[5， 6]。鑒于上述原因， 本研究通過(guò)THA后外側(cè)入路（Watson-Jones）保留梨狀肌防止早期后脫位， 減少患者術(shù)后并發(fā)癥所引起的痛苦， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2010年2月～2013年12月期間本院收治的THA患者98例， 其中男57例， 女41例， 年齡52～73歲，

平均年齡（64.83±4.79）歲；術(shù)前哈里斯髖關(guān)節(jié)評(píng)分（hairis hip scores， Harris）評(píng)分32～52分， 平均評(píng)分（43.49±5.27）分；新鮮股骨頸骨折29例、股骨粗隆間骨折27例、股骨頭壞死24例、髖部骨關(guān)節(jié)炎18例。按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 各49例。對(duì)照組男29例， 女20例， 年齡53～74歲， 平均年齡（64.96±4.81）歲， 術(shù)前Harris評(píng)分33～53分， 平均評(píng)分（43.52±5.31）分；新鮮股骨頸骨折15例、股骨粗隆間骨折13例、股骨頭壞死12例、髖部骨關(guān)節(jié)炎9例。觀察組男28例， 女21例， 年齡52～72歲， 平均年齡（64.68±4.97）歲， 術(shù)前Harris評(píng)分33～52分， 平均評(píng)分（43.76±5.33）分；新鮮股骨頸骨折14例、股骨粗隆間骨折14例、股骨頭壞死12例、髖部骨關(guān)節(jié)炎9例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 均選擇全身麻醉， 同一組醫(yī)生手術(shù)?；颊邆?cè)臥位， 采用改良Gibson入路。

1. 2. 1 對(duì)照組給予THA后外側(cè)入路切斷梨狀肌治療。分開(kāi)臀大肌后， 絲線標(biāo)記外旋短肌。于股骨大轉(zhuǎn)子肌腱止點(diǎn)1 cm處切斷， 股方肌的股骨近側(cè)部分做部分離斷。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊， 截骨， 取出股骨頭， 打磨髖， 試模， 安置髖臼假體于外展角45°、前傾角20°的位置， 股骨頭假體前傾角15°。原位修復(fù)關(guān)節(jié)囊、外旋肌群， 逐層關(guān)閉整個(gè)切口。

1. 2. 2 觀察組給予THA后外側(cè)入路不切斷梨狀肌治療， 只切斷外旋短肌， 安裝假體以后原位修復(fù)關(guān)節(jié)囊及外旋肌。

1. 2. 3 術(shù)后管理 術(shù)后靜脈滴注抗生素。術(shù)后平臥位患肢外展15°， 兩腿間放置三角軟墊， 避免患肢內(nèi)收導(dǎo)致后脫位。術(shù)后3 d開(kāi)始助行器輔助下地漸進(jìn)性負(fù)重行走。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定所有患者的治療效果：總分為100分， 優(yōu)：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：<70分， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。觀察所有患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量。比較兩組早期后脫位率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)指標(biāo)及治療效果 98例患者手術(shù)切口長(zhǎng)度7～10 cm， 平均長(zhǎng)度（8.75±0.63）cm；手術(shù)時(shí)間50～100 min， 平均手術(shù)時(shí)間（71.67±20.82）min；出血量125～196 ml， 平均出血量（158.65± 35.89）ml。優(yōu)71例（72.45%）、良22例（22.45%）、中5例（5.10%）， 差0例， 優(yōu)良率為94.90%。

2. 2 早期后脫位情況 術(shù)后6個(gè)月隨訪， 觀察組發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位1例（2.04%）， 對(duì)照組發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位6例（12.24%）；觀察組術(shù)后早期后脫位率顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.96， P<0.05）。

3 討論

THA是骨科常見(jiàn)的手術(shù)， 已成為治療髖關(guān)節(jié)病癥的重要方法[7]。

3. 1 手術(shù)入路的選擇 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的后外側(cè)入路是目前進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)常用的手術(shù)入路 [8]。后外側(cè)入路切口以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍后直切， 長(zhǎng)度7～10 cm[9]。

3. 2 影響髖關(guān)節(jié)后脫位的因素 THA后后脫位的發(fā)生與許多因素有關(guān)。體位性脫位可以通過(guò)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、健康教育、心理輔導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)得以避免。假體安裝的手術(shù)技巧都可以通過(guò)大病例經(jīng)驗(yàn)積累， 減少脫位。

3. 3 后外側(cè)入路重建外旋肌群等軟組織的作用 后外側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)突出， 表現(xiàn)為：操作簡(jiǎn)單， 顯露清晰， 軟組織損傷小， 可以更好的保留外展肌[10]。但后外側(cè)入路破壞了后方的軟組織， 髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生率高于其他入路。部分術(shù)者切除關(guān)節(jié)囊及外旋肌群后不縫合及原位修復(fù)， 導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)后方軟組織不穩(wěn)。

王仁等[11]認(rèn)為對(duì)于股骨頭壞死患者， THA術(shù)前注重全身狀況、關(guān)節(jié)病損程度及周圍軟組織情況評(píng)估， 術(shù)中正確判斷和處理病損髖臼和選擇合適假體是取得良好療效的關(guān)鍵。程旭等[12]認(rèn)為THA術(shù)后錨釘固定修復(fù)方式可減少早期脫位的發(fā)生。魯成等[13]認(rèn)為初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中重建外旋肌群與股骨大轉(zhuǎn)子之間的完整性及連續(xù)性， 有助于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)外旋肌群肌力， 降低后脫位率。張磊等[14]認(rèn)為采用后外側(cè)切口進(jìn)行THA時(shí)修復(fù)關(guān)節(jié)囊及外旋肌群技術(shù)能夠有效預(yù)防術(shù)后早期脫位。Moussallem 等[15]認(rèn)為保留梨狀肌的后側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)易于操作， 并且具有較低的脫位率。

本研究將98例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者按照數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 各49例， 對(duì)照組給予THA后外側(cè)入路切斷梨狀肌治療；觀察組給予THA后外側(cè)入路不切斷梨狀肌治療， 并觀察臨床效果及置換后6個(gè)月發(fā)生的脫位。術(shù)后6個(gè)月隨訪， 術(shù)后6個(gè)月隨訪， 觀察組發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位1例（2.04%）， 對(duì)照組發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位6例（12.24%）；觀察組術(shù)后早期后脫位率顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， THA后外側(cè)入路保留梨狀肌能夠降低早期后脫位的發(fā)生率， 減輕患者術(shù)后并發(fā)癥所引起的痛苦， 減少患者住院費(fèi)用和康復(fù)時(shí)間， 提高了生活質(zhì)量， 減少對(duì)患者的生理和心理健康的影響。

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[收稿日期：2017-03-21]