嬰幼兒脊髓栓系綜合征術(shù)后腦脊液漏的預(yù)防及處理

李軍亮　陳程　王方宇

【摘要】 目的 探討嬰幼兒脊髓栓系綜合征（TCS）術(shù)后腦脊液漏的有效預(yù)防和治療措施。方法 67例TCS患兒， 均接受顯微松解手術(shù)， 按時(shí)間先后分為早期組（31例）和后期組（36例）。早期組患兒未使用人工硬腦膜及硬脊膜外噴涂外用凍干人纖維蛋白粘合劑；后期組患兒使用人工硬腦膜及硬脊膜外噴涂外用凍干人纖維蛋白粘合劑。比較兩組患兒腦脊液漏發(fā)生率。結(jié)果 早期組患兒術(shù)后發(fā)生腦脊液漏6例， 發(fā)生率為19.35%， 其中3例經(jīng)皮下置管引流加傷口加壓包扎后治愈， 2例行皮下及蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合引流后治愈， 1例行手術(shù)修補(bǔ)；后期組患兒術(shù)后發(fā)生腦脊液漏1例， 發(fā)生率為2.78%， 行皮下引流后治愈。兩組腦脊液漏發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 術(shù)中取人工硬膜嚴(yán)密縫合硬脊膜， 硬脊膜外噴涂外用凍干人纖維蛋白粘合劑可明顯降低術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率， 采用皮下及蛛網(wǎng)膜下腔置管引流治療術(shù)后腦脊液漏是安全有效的措施。

【關(guān)鍵詞】 脊髓栓系綜合征；腦脊液漏；嬰幼兒；顯微外科手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.032

脊髓栓系綜合征（tethered cord syndrome）是由于各種先天和后天原因引起脊髓或圓錐受牽拉， 造成脊髓傳導(dǎo)束和低位中樞的缺血缺氧病變， 從而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙和畸形的癥候群， 主要包括下肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、畸形和括約肌功能障礙， 是小兒外科最常見(jiàn)的先天畸形之一[1， 2]。手術(shù)是唯一有效的治療方法， 盡管手術(shù)理念、設(shè)備及技巧不斷進(jìn)步， 但術(shù)后腦脊液漏仍是常見(jiàn)的并發(fā)癥， 并可導(dǎo)致嚴(yán)重后果[3， 4]。本文總結(jié)了近2年本科手術(shù)治療67例TCS患兒過(guò)程中預(yù)防和治療術(shù)后腦脊液漏的經(jīng)驗(yàn)， 闡述如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科自2014年10月～2017年2月共收治TCS患兒67例為研究對(duì)象， 均為年齡<3歲的嬰幼兒患兒， 其中男28例（41.8%）， 女39例（58.2%）；新生兒6例（9.0%）， 嬰兒50例（74.6%）， 1～3歲幼兒11例（16.4%）；年齡最小12 d， 最大2歲8個(gè)月， 平均年齡7.9個(gè)月。按時(shí)間先后分為早期組（31例）和后期組（36例）。

1. 2 臨床表現(xiàn) 大小便功能障礙27例， 下肢感覺(jué)異常10例、運(yùn)動(dòng)障礙18例、畸形8例， 骶尾部皮膚異常如凹陷、竇道、皮贅、多發(fā)、血管瘤、色素沉著等41例， 腰背部疼痛2例， 反復(fù)發(fā)熱2例。

1. 3 影像學(xué)檢查及病理類(lèi)型 所有患兒術(shù)前均行核磁共振成像（MRI）檢查、膀胱功能及殘余尿量檢測(cè)， 部分行脊柱X線檢查排除脊柱側(cè)彎等畸形， 由于術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生與栓系的類(lèi)型密切相關(guān)， 根據(jù)術(shù)前MRI及術(shù)中所見(jiàn)， 按照周?chē)?guó)昌[5]分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)將其分類(lèi)， 其中終絲粗大型6例、脂肪瘤型47例、椎管內(nèi)腫瘤型2例均為皮樣囊腫、混合型12例。

1. 4 手術(shù)治療 所有患兒均接受脊髓栓系松解術(shù)， 除單純終絲增粗外， 均在顯微鏡下操作， 術(shù)中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)指導(dǎo)手術(shù)， 脂肪瘤型采用CUSA超聲吸引切除脂肪， 按時(shí)間順序， 早期組患兒有需要時(shí)采用自體腰背筋膜修補(bǔ)缺損的硬膜， 且縫合硬膜后沒(méi)有使用外用凍干人纖維蛋白粘合劑（外科生物膠）密封；后期組患兒硬膜缺損時(shí)采用人工硬膜修補(bǔ)， 同時(shí)噴涂外科生物膠加固， 所有術(shù)中預(yù)計(jì)術(shù)后腦脊液漏可能性大者均在正常節(jié)段蛛網(wǎng)膜下腔留置麻醉用硬膜外導(dǎo)管， 同時(shí)皮下留置引流管引流3～5 d。術(shù)后腦脊液漏的治療采用傷口加壓包扎、皮下置管引流或輕度負(fù)壓引流、蛛網(wǎng)膜下腔引流、手術(shù)修補(bǔ)漏口等方法， 同時(shí)給予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、通便降低腹內(nèi)壓、俯臥頭低位、預(yù)防用廣譜抗生素等支持治療。

1. 5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患兒術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率。術(shù)后腦脊液漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考[6]：患兒術(shù)后傷口皮下積液， 局部傷口敷料滲透， 更換敷料時(shí)傷口內(nèi)可見(jiàn)淡紅色或清亮滲液， 咳嗽或排便等腹內(nèi)壓增高時(shí)滲液更為明顯， 更換傷口敷料后敷料很快滲透。有時(shí)伴有頭痛， 頭暈、嘔吐等癥狀。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

早期組患兒術(shù)后發(fā)生腦脊液漏6例， 發(fā)生率為19.35%， 其中3例經(jīng)皮下置管引流加傷口加壓包扎后治愈， 2例行皮下及蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合引流后治愈， 1例行手術(shù)修補(bǔ)；后期組患兒術(shù)后發(fā)生腦脊液漏1例， 發(fā)生率為2.78%， 行皮下引流后治愈。兩組腦脊液漏發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

脊髓栓系綜合征是嬰幼兒最常見(jiàn)的先天畸形之一， 其唯一有效的治療方法為栓系松解術(shù)， 其中腦脊液漏是術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥， 一旦發(fā)生腦脊液漏可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液減少， 硬膜與脊髓或馬尾神經(jīng)粘連， 增加再栓系幾率， 同時(shí)明顯增加硬膜內(nèi)外感染的幾率， 導(dǎo)致傷口愈合不良甚至裂開(kāi)， 因此必須予以重視。目前其總體發(fā)生率無(wú)確切的統(tǒng)計(jì)資料， 從2.8%～18.0%不等[3-7]， 但是發(fā)生率與脊髓栓系的病理類(lèi)型及手術(shù)技巧、方法等密切相關(guān)， 國(guó)內(nèi)外曾提出不同的分類(lèi)分型標(biāo)準(zhǔn)， 隨著對(duì)脊髓栓系的病理及預(yù)后的深入研究， 國(guó)內(nèi)周?chē)?guó)昌等[5]根據(jù)MRI及術(shù)中所見(jiàn)提出的分型得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同并被小兒外科學(xué)教材引用， 其共分為5型：終絲粗大型、脂肪瘤型、椎管術(shù)后瘢痕粘連型、椎管內(nèi)腫瘤型（致脊髓栓系）、混合型。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道脂肪瘤型術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率明顯高于其他類(lèi)型， 本組所有腦脊液漏病例均為脂肪瘤型， 分析主要原因在于脂肪瘤在椎管內(nèi)外生長(zhǎng)， 本身對(duì)硬膜有不同程度的破壞致術(shù)后修補(bǔ)不嚴(yán)密[8]， 同時(shí)松解時(shí)損傷硬膜血供致愈合不良、硬膜縫合間距過(guò)大、張力高而勉強(qiáng)縫合等也可導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率增加。

術(shù)后腦脊液漏的其他高危因素還包括：傷口感染、合并腦積水等顱內(nèi)高壓情況、營(yíng)養(yǎng)不良、皮下脂肪切除過(guò)多或軟組織缺損過(guò)多、椎板缺損處筋膜發(fā)育不良等， 陳明偉等[9] 特別強(qiáng)調(diào)新生兒營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后腦脊液漏的重要原因。在手術(shù)技巧上本研究對(duì)脂肪瘤型脊髓栓系病例術(shù)中切除脂肪瘤均采用超聲吸引刀（CUSA）切除， 有效的保護(hù)了正常脊髓神經(jīng)組織， 增加了脂肪的切除率， 有利于術(shù)后硬膜的修補(bǔ)， 降低術(shù)后腦脊液漏；對(duì)預(yù)計(jì)術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率較高的病例術(shù)中在切口近端蛛網(wǎng)膜下腔留置硬膜下引流管， 輔以切口下硬脊膜外留置皮下引流管， 術(shù)后引流3～5 d， 待硬膜愈合良好， 皮下無(wú)引流液引出時(shí)拔除引流管， 可達(dá)到良好的預(yù)防作用；對(duì)于術(shù)后硬脊膜的修補(bǔ)早期由于無(wú)相關(guān)人工材料采用自體筋膜修補(bǔ)， 由于筋膜來(lái)源受限， 修補(bǔ)效果欠佳， 后期采用人工硬膜后可根據(jù)缺損情況裁剪不同大小及形狀的補(bǔ)片， 不僅修補(bǔ)更加確切， 同時(shí)擴(kuò)大了硬膜腔， 降低了術(shù)后的再粘連發(fā)生率[10]；后期組患兒維蛋白粘合劑（商品名：護(hù)固萊士）加以密封， 明顯降低了術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率， 曾嘗試過(guò)應(yīng)用其他外科用組織膠水發(fā)現(xiàn)其粘合后硬度較大易形成占位效應(yīng)限制了硬脊膜下腔的擴(kuò)展， 未廣泛使用；其他術(shù)后預(yù)防腦脊液漏的措施包括：營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、患兒俯臥頭低位、保持大便通暢降低腹內(nèi)壓等。一旦發(fā)生腦脊液漏， 對(duì)于沒(méi)有合并感染者， 且皮下沒(méi)有形成積液者可嘗試加壓包扎傷口的方法， 一旦皮下形成積液在加壓包扎的同時(shí)必須行積液腔置管引流術(shù)， 必要時(shí)給予輕度負(fù)壓引流， 促進(jìn)硬膜與皮下組織的貼敷， 消滅殘腔促進(jìn)漏口愈合， 對(duì)于漏口過(guò)大， 癥狀嚴(yán)重者需輔以切口近端蛛網(wǎng)膜下腔置管引流減少硬脊膜破損處的腦脊液浸泡， 促進(jìn)漏口愈合， 不過(guò)此方法在較小的患兒較難實(shí)施；尚有1例傷口裂開(kāi)合并腦脊液漏的病例傷口清創(chuàng)縫合同時(shí)行漏口修補(bǔ)術(shù)， 效果滿意。

綜上所述， 腦脊液漏是脊髓栓系松解術(shù)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥， 一旦發(fā)生后果嚴(yán)重， 因此必須采取積極有效的措施加以預(yù)防和治療。

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[收稿日期：2017-04-12]