醫(yī)改新形勢(shì)下加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的幾點(diǎn)思考

柯亭

摘要：隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理手段已經(jīng)不能適應(yīng)日益增長(zhǎng)的業(yè)務(wù)需求，財(cái)務(wù)管理的重要作用凸顯。新醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平提出更高的需求，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理必須由過去的偏重核算功能向預(yù)算管理的方面轉(zhuǎn)型。通過精細(xì)化的管理手段統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)院的日常資金運(yùn)行，以適應(yīng)日益變化的醫(yī)療改革新形勢(shì)需要。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改；公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理

一、引言

為順應(yīng)醫(yī)改新形勢(shì)發(fā)展要求，醫(yī)院的管理方式發(fā)生重要改變。由以往的管理型邁向經(jīng)營(yíng)型，由傳統(tǒng)的單一性粗放化管理逐步變?yōu)閺?fù)雜化、精細(xì)化管理。公立醫(yī)院為了在眾多形式的醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)中發(fā)展壯大，自身的財(cái)務(wù)管理水平就必須不斷提高。按照《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》 的要求， 精細(xì)化管理、分級(jí)診療、價(jià)格機(jī)制、支付方式等進(jìn)一步改革完善，藥品零加成。醫(yī)改迫使醫(yī)院全面提高人、財(cái)、物的管理效率，強(qiáng)化核算機(jī)制、節(jié)省運(yùn)行成本。自身的管理流程進(jìn)一步理順，管理機(jī)制不斷創(chuàng)新，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量努力提高，才能使醫(yī)院邁入持續(xù)健康發(fā)展的道路。

二、醫(yī)改新形勢(shì)下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題

（一）醫(yī)療技術(shù)與財(cái)務(wù)管理發(fā)展不平衡

當(dāng)前為了提高醫(yī)療水平，提升醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)力，部分醫(yī)院盲目引進(jìn)新設(shè)備，缺乏前期的市場(chǎng)調(diào)研，后期的相關(guān)的效益分析工作不足，財(cái)務(wù)預(yù)算及管理意識(shí)欠缺。在“救死扶傷”作為醫(yī)院天職的觀念影響下，治病救人理所當(dāng)然成為醫(yī)院工作的重心，忽視了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制不斷深化的情況下，對(duì)日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)財(cái)務(wù)方面的管理，導(dǎo)致醫(yī)院的負(fù)債率過高，資金運(yùn)轉(zhuǎn)不良。在目前情況下，醫(yī)療水平、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療人員均處于市場(chǎng)領(lǐng)先地位的情況下，如果沒有有效的財(cái)務(wù)管理進(jìn)行支撐，同樣面臨被市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)淘汰的危險(xiǎn)。

（二）財(cái)務(wù)管理制度有待進(jìn)一步健全

作為醫(yī)院財(cái)務(wù)安全的保障與基礎(chǔ)，財(cái)務(wù)管理制度醫(yī)院進(jìn)行財(cái)務(wù)活動(dòng)必須遵守的基本準(zhǔn)則。目前部分公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理缺乏完善的制度設(shè)計(jì)，或者簡(jiǎn)單地借鑒沿用了其他的行業(yè)財(cái)務(wù)規(guī)章制度，沒有體現(xiàn)公立醫(yī)院本身的經(jīng)營(yíng)管理特點(diǎn)，與醫(yī)院的業(yè)務(wù)存在脫節(jié)的情況，在執(zhí)行中與實(shí)際情況不符，未有效行使制度的工作準(zhǔn)則職能，導(dǎo)致醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員在遇到具體問題時(shí)無有效的制度作為參照標(biāo)準(zhǔn)。

（三）財(cái)務(wù)管理人員業(yè)務(wù)綜合素質(zhì)有待提高

由于醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作內(nèi)容略于簡(jiǎn)單，工作環(huán)境比社會(huì)上其他企業(yè)而言相對(duì)寬松安逸，導(dǎo)致公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理人員對(duì)自身專業(yè)知識(shí)的培養(yǎng)缺乏緊迫感和競(jìng)爭(zhēng)壓力。但是財(cái)會(huì)制度卻一直伴隨時(shí)代的持續(xù)發(fā)展而處于不斷變化之中。但是財(cái)務(wù)人員依然固守自我， 沒有職業(yè)危機(jī)感，去參加學(xué)習(xí)與培訓(xùn)的意志不夠堅(jiān)決。日復(fù)一日處理醫(yī)院相對(duì)簡(jiǎn)單的財(cái)務(wù)工作，持續(xù)降低了自身綜合素質(zhì)，影響醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平和工作效率。

（四）財(cái)務(wù)管理中的資金使用缺乏規(guī)劃性

政府補(bǔ)助、醫(yī)療手術(shù)及醫(yī)療檢查是目前醫(yī)院的營(yíng)業(yè)資金主要來源。醫(yī)療體制隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷加深，也與時(shí)俱進(jìn)進(jìn)行變革以適應(yīng)新形勢(shì)需要。一方面政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)助有限，另一方面隨著新農(nóng)合醫(yī)療制度為防止群眾看病貴，國(guó)家對(duì)基本常用藥的價(jià)格進(jìn)行控制，醫(yī)院無法從售賣藥品中獲得利潤(rùn)。收入雖然日益減少但是醫(yī)院的支出卻并未同步下降，因此為了在日益競(jìng)爭(zhēng)激烈的環(huán)境下生存發(fā)展，很多醫(yī)院將醫(yī)療設(shè)備檢查作為一大贏利點(diǎn)，通過購(gòu)置先進(jìn)的醫(yī)療儀器和設(shè)備，從而提升患者的就醫(yī)吸引力。然而醫(yī)院的這種投資如果缺乏必要的預(yù)算作后盾，投入巨額資金購(gòu)置先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，容易加劇醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加速醫(yī)院資金流動(dòng)情況的惡化，加大醫(yī)院籌資難度。

三 、加強(qiáng)公立財(cái)務(wù)管理的對(duì)策

醫(yī)改新形勢(shì)下對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)行效率提出更高要求，醫(yī)院迫切需要強(qiáng)化內(nèi)部管理，改善運(yùn)行機(jī)制，改革績(jī)效分配方式，強(qiáng)化成本管理，調(diào)動(dòng)積極性，提升競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。

（一）建立成本核算管理體系

醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，將效率和成本作為公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況重要的衡量指標(biāo)，由收入最大化轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀咀钚』?。在全民醫(yī)保的現(xiàn)有制度安排下，醫(yī)保是公立醫(yī)院的主要收入來源。醫(yī)保的特點(diǎn)是追求公益性，同時(shí)要保證醫(yī)保基金的平衡。它一方面要擴(kuò)大人群的覆蓋面，另一方面在提高醫(yī)保支付比例同時(shí)總額包干。這樣就造成隨著醫(yī)保病人就醫(yī)數(shù)量的增加，醫(yī)院損失也增大。目前很多醫(yī)院的成本核算，缺乏系統(tǒng)性、科學(xué)性、專業(yè)性，更缺乏專職的成本管理職能部門，還停留在內(nèi)部獎(jiǎng)金分配和兩級(jí)核算的簡(jiǎn)單職能上。

1. 高度統(tǒng)一認(rèn)識(shí)全成本核算工作，建立成本核算管理體系。細(xì)化成本管理，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行全流程管理，以數(shù)據(jù)為支撐對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行合理定價(jià)，系統(tǒng)分析醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)，，梳理醫(yī)療服務(wù)流程，成本核算與分?jǐn)傄?guī)則重新確定，使成本核算更加細(xì)化和公平。

2. 提升成本管理效率，降低醫(yī)療物資采購(gòu)費(fèi)用。醫(yī)改新形勢(shì)下，醫(yī)院的努力目標(biāo)是降低門診和住院費(fèi)用，藥品和醫(yī)療耗材通過招標(biāo)方式最大限度壓低進(jìn)價(jià)。當(dāng)前，公立醫(yī)院控制費(fèi)用支出多采用提高資產(chǎn)管理利用效率，降低采購(gòu)成本的方式實(shí)現(xiàn)。一是加大招標(biāo)采購(gòu)與競(jìng)價(jià)機(jī)制以降低藥品耗材采購(gòu)價(jià)格，藥品和耗材要依據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)合理定價(jià)，嚴(yán)格落實(shí)政府集中招標(biāo)采購(gòu)制度，受賄腐敗要堅(jiān)決杜絕。二是對(duì)醫(yī)院的藥品耗材實(shí)現(xiàn)集約化管理，統(tǒng)一調(diào)配和管理，統(tǒng)一品規(guī)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送，爭(zhēng)取醫(yī)院在采購(gòu)中的談判主動(dòng)權(quán)，壓縮采購(gòu)的成本。建立物資系統(tǒng)管理平臺(tái)，讓每一件藥品耗材在流通過程中做到數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化、痕跡化。建成集約化的藥品耗材綜合數(shù)據(jù)庫(kù)，集成高效、互聯(lián)的醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺(tái)。

（二）全面實(shí)施資金預(yù)算管理

全面預(yù)算管理是以會(huì)計(jì)制度為基本手段，對(duì)全年的資金安排進(jìn)行規(guī)劃，以協(xié)調(diào)配置各種資源按照進(jìn)度合理有效運(yùn)轉(zhuǎn)，做到計(jì)劃性，前瞻性。目前公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理僅僅是進(jìn)行簡(jiǎn)單的編制、審批的環(huán)節(jié)，而未發(fā)揮資金安排的計(jì)劃性，前瞻性的管理職能。缺乏戰(zhàn)略目標(biāo)和員工對(duì)醫(yī)院的理念、文化的一致認(rèn)同。

1. 建設(shè)全面預(yù)算管理制度，明確醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。全面預(yù)算管理制度應(yīng)該設(shè)置預(yù)算管理委員會(huì)、預(yù)算管理辦公室和責(zé)任單位，三者共同管理。預(yù)算的編制按歸口單位和分層設(shè)級(jí)的要求，嚴(yán)格按照既定的組織流程層層審批。結(jié)合工作業(yè)績(jī)考核制度，對(duì)全面預(yù)算的目標(biāo)制定、監(jiān)督考核、執(zhí)行情況進(jìn)行全面的管控，確保全面預(yù)算管理制度發(fā)揮其應(yīng)有效果。

2. 積極推進(jìn)財(cái)務(wù)內(nèi)控制度。醫(yī)院的各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)都存在一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院應(yīng)該組織各職能部門共同參與、制定對(duì)各業(yè)務(wù)進(jìn)行財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，而不能僅僅依靠傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)、監(jiān)察審計(jì)部門進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的控制。要按照適應(yīng)性、全面性、制衡性、重要性和有效性的原則完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度，一方面各職能部門要對(duì)關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)并制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制管理框架體系。另一方面完善并落實(shí)內(nèi)控績(jī)效考核制度，形成內(nèi)部控制手冊(cè)。同時(shí)擴(kuò)大社會(huì)審計(jì)力度，第三方內(nèi)控審計(jì)報(bào)告制度需要作為重要制度予以引進(jìn)。決策層需要高度重視制度的建立。

（三）改革績(jī)效分配方式

醫(yī)改要求深化編制改革， 績(jī)效考核應(yīng)該偏重于考核工作質(zhì)量、科研成果、控制成本等重要指標(biāo)，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的愛崗敬業(yè)熱情，尊重醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人價(jià)值。醫(yī)改明確指明了醫(yī)務(wù)工作者收入不再與藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

1. 通過公開透明的軟件數(shù)據(jù)，讓醫(yī)護(hù)人員更直觀地理解評(píng)價(jià)指標(biāo)。目前，為提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，員工績(jī)效考核評(píng)價(jià)不同程度地被大多數(shù)公立醫(yī)院引進(jìn)。但是多數(shù)績(jī)效核算仍然以使用統(tǒng)收減支的方法為主，更加傾向于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的管理導(dǎo)向，指標(biāo)的考核內(nèi)容仍然以創(chuàng)收成果、收支結(jié)余率、工作任務(wù)完成量等強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益的指標(biāo)作為依據(jù)，無法體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)價(jià)值，與公立醫(yī)院的公益性宗旨相去甚遠(yuǎn)。公立醫(yī)院應(yīng)該改革評(píng)價(jià)指標(biāo)，更多地體現(xiàn)資金節(jié)約，預(yù)算執(zhí)行、醫(yī)療質(zhì)量、安全事故、科研成果等公益指標(biāo)。

2. 績(jī)效分配改革按照服務(wù)質(zhì)量、崗位工作量、技術(shù)能力、行為規(guī)范、患者滿意度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)設(shè)計(jì)指標(biāo)，并對(duì)全員崗位系數(shù)進(jìn)行評(píng)定。深入了解基層醫(yī)護(hù)人員的工作特點(diǎn)，不斷修改完善分配激勵(lì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)對(duì)全過程、全動(dòng)態(tài)、全方位的綜合績(jī)效考核制度，客觀、公正、透明地評(píng)價(jià)員工的工作價(jià)值和成果，建立與工作業(yè)績(jī)、崗位職責(zé)、實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的考核體系。

四、結(jié)語

目前醫(yī)改新形勢(shì)下，政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制還缺乏一定的科學(xué)化、合理化，同時(shí)醫(yī)改人才管理制度以及薪酬分配方式滯后時(shí)代發(fā)展要求，激勵(lì)約束機(jī)制欠缺。新一輪醫(yī)改要求公立醫(yī)院自身在管理理念、管理方式深刻變革，推動(dòng)醫(yī)院由傳統(tǒng)粗放型管理向現(xiàn)代集約型管理轉(zhuǎn)變，規(guī)模擴(kuò)張性向內(nèi)涵挖潛型轉(zhuǎn)變，由數(shù)量增長(zhǎng)性向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。通過組織構(gòu)架的再造，運(yùn)行流程的改善，運(yùn)營(yíng)機(jī)制的創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。以較低的成本，合理的價(jià)格，以公益性理念，滿足人民群眾日益對(duì)健康生活的需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

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（作者單位：武漢市第三醫(yī)院）