尿透明質(zhì)酸對(duì)膀胱癌的診斷價(jià)值

張忠印，徐衛(wèi)東，董德平，吉飛躍，徐 建

（1.南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 海安226600；2.南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院泌尿外科，江蘇海安226600；3.江蘇省人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部江蘇南京210029）

尿透明質(zhì)酸對(duì)膀胱癌的診斷價(jià)值

張忠印1，徐衛(wèi)東2，董德平1，吉飛躍1，徐 建3

（1.南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 海安226600；2.南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院泌尿外科，江蘇海安226600；3.江蘇省人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)部江蘇南京210029）

目的評(píng)價(jià)尿透明質(zhì)酸（HA）對(duì)膀胱癌的診斷價(jià)值。方法采用放射免疫學(xué)法檢測(cè)了63例初診膀胱癌患者，其中尿路感染33例、血尿23例、良性前列腺增生24例，以及31例健康個(gè)體尿中的HA濃度。采用受試者工作特征曲線法分析尿HA對(duì)膀胱癌的診斷價(jià)值，并分析其與膀胱癌腫瘤分期的關(guān)系。結(jié)果膀胱癌患者尿HA水平較非膀胱癌患者顯著增高（P<0.01）。尿HA診斷膀胱癌的曲線下面積為0.81。當(dāng)診斷界值設(shè)定為147 μg/L時(shí)，HA診斷膀胱癌的敏感性為0.76，特異性為0.77。尿HA隨著膀胱癌分期的遞進(jìn)而增加。結(jié)論尿HA是診斷膀胱癌的有益標(biāo)志物，同時(shí)還具有潛在的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

膀胱腫瘤/診斷； 透明質(zhì)酸； 泌尿道； 腫瘤標(biāo)記

膀胱癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)每10萬(wàn)人中就有6.69人患膀胱癌[1]。由于膀胱癌的早期缺乏特異性的癥狀和體征，多數(shù)患者在就診時(shí)已經(jīng)處于疾病晚期，預(yù)后不良[2]。研究表明，早期膀胱癌的預(yù)后要明顯優(yōu)于晚期[3-4]。因此，早期診斷是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前，膀胱癌的診斷主要是依靠膀胱鏡和尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查。膀胱鏡檢查會(huì)造成不適，且其檢查的準(zhǔn)確性在很大程度上取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)，因此其臨床應(yīng)用受到了一定的限制。尿液細(xì)胞學(xué)檢查雖然對(duì)膀胱癌的診斷具有一定幫助，但是診斷敏感性不理想，約有一半以上的膀胱癌患者尿液中無(wú)法檢測(cè)出腫瘤細(xì)胞，且細(xì)胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確性在很大程度上也取決于病理醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。相比之下，腫瘤標(biāo)志物具有客觀、定量、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)膀胱癌的診斷具有重要價(jià)值[5]。與其他實(shí)體腫瘤不同的是，膀胱癌屬于泌尿系統(tǒng)腫瘤，其腫瘤細(xì)胞合成和分泌的腫瘤標(biāo)志物可以直接進(jìn)入尿液，因此檢測(cè)尿液腫瘤標(biāo)志物是膀胱癌常用的診斷手段之一[6-7]。

透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）是一種酸性黏多糖（葡萄糖氨基聚糖），具有多種重要的生理功能，如促進(jìn)關(guān)節(jié)潤(rùn)滑、調(diào)節(jié)傷口愈合、參與水電解質(zhì)擴(kuò)散及轉(zhuǎn)運(yùn)、穩(wěn)定細(xì)胞間纖維和膜蛋白結(jié)構(gòu)等。在膀胱癌發(fā)生與發(fā)展的過(guò)程中，癌細(xì)胞本身的增殖可以導(dǎo)致HA合成增多，因此HA是潛在的膀胱癌診斷標(biāo)志物。本研究分析了尿液HA對(duì)膀胱癌的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2013年6月至2014年12就診于南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院的63例首診膀胱癌患者作為研究對(duì)象。所有的膀胱癌患者均經(jīng)病理學(xué)或尿液細(xì)胞學(xué)確診，并排除了合并肝硬化、結(jié)締組織病等患者。膀胱癌患者的男女比例為39∶24，平均年齡（61±10）歲。根據(jù)TNM分期，無(wú)0期患者，Ⅰ期8例、Ⅱ期15例、Ⅲ期22、Ⅳ期18例。另從同期來(lái)本院住院或體檢的人群中選取111名非膀胱癌患者作為對(duì)照。非膀胱癌患者共分為四組，即血尿組、良性前列腺增生組、尿路感染組和健康組。其中血尿患者（經(jīng)證實(shí)均為腎源性血尿或膀胱結(jié)石，并排除膀胱癌）23例，男10例，女 13例；年齡（56±14）歲；尿路感染患者33例，女27例，男 6例，年齡（57±14）歲；良性前列腺增生患者24例，男9例，女15例；年齡（56±14）歲：健康者 31例，男 16例，女 15例，年齡（56±17）歲。

1.2 方法 于所有研究對(duì)象接受治療前，留取其隨機(jī)尿2 mL，置于無(wú)菌試管中并保存于-80℃待測(cè)。待所有標(biāo)本收集完成后，于室溫下統(tǒng)一復(fù)融后測(cè)定HA濃度。HA的檢測(cè)采用放射免疫學(xué)法，所用試劑盒購(gòu)自上海海研醫(yī)學(xué)生物技術(shù)中心，操作過(guò)程嚴(yán)格按照實(shí)際說(shuō)明書進(jìn)行。為避免檢測(cè)偏倚，所有的標(biāo)本均隨機(jī)編號(hào)，所有研究對(duì)象的臨床資料均對(duì)負(fù)責(zé)檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室技師設(shè)盲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 由于數(shù)據(jù)不服從高斯分布，因此以中位數(shù)（四分位間距）的形式展示結(jié)果。兩組連續(xù)變量間的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，三組連續(xù)變量的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。采用受試者工作者特征（ROC）曲線法分析尿HA對(duì)膀胱癌的診斷價(jià)值，取約登指數(shù)最大的界值為推薦的診斷界值，并計(jì)算對(duì)應(yīng)的敏感性、特異性及其95%可信區(qū)間（95%CI）。所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均在GraphPad Prism 5.0中完成，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者尿HA比較 膀胱癌患者尿HA濃度為（296±195）μg/L，血尿患者尿HA濃度為（115±73）μg/L，尿路感染組患者尿HA濃度為（135±96）μg/L，良性前列腺增生組尿濃度為（161±136）μg/L，健康者尿HA濃度為 （91±29）μg/L。Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)結(jié)果表明各組HA之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，膀胱癌患者的HA水平均顯著高于其他四組（P＜0.01）。

2.2 尿HA對(duì)膀胱癌的診斷價(jià)值 圖1為尿HA診斷膀胱癌的ROC曲線圖，其曲線下面積為0.81（95%CI：0.74～0.88）。當(dāng)HA診斷界值設(shè)定為147 μg/L時(shí)，HA診斷膀胱癌的敏感性為0.76（95%CI：0.64～0.86），特異性為0.77（95%CI：0.69～0.85），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）為0.66（95%CI：0.54～0.76），陰性預(yù)測(cè)值（NPV）為0.85（95%CI：0.77～0.91），診斷準(zhǔn)確性為0.77（144/174）。

2.3 尿HA與膀胱癌分期的關(guān)系 膀胱癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者尿HA濃度分別為（179±67）、（234±176）、（314± 221）、（376±182）μg/L。Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)結(jié)果表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明隨著膀胱癌分期的遞增，患者尿HA水平有逐漸增高的趨勢(shì)。

圖1 尿HA診斷膀胱癌的ROC曲線圖

3 討 論

本研究選取了幾種容易與膀胱癌混淆的疾?。ㄑ?、尿路感染和良性前列腺增生）作為對(duì)照，分析了尿HA對(duì)膀胱癌的診斷價(jià)值。作者發(fā)現(xiàn)膀胱癌患者的尿HA水平較血尿患者、尿路感染患者、良性前列腺增生患者和健康個(gè)體明顯增高，提示尿HA是潛在的膀胱癌診斷標(biāo)志物。值得注意的是，與健康者相比，血尿、尿路感染和良性前列腺增生患者的尿HA水平略微增高，說(shuō)明尿HA并不是膀胱癌特異性的標(biāo)志物，因此當(dāng)使用HA診斷膀胱癌時(shí)，應(yīng)考慮上述良性疾病的可能。

HA是一類重要的細(xì)胞外基質(zhì)，以往的研究認(rèn)為其主要的生物學(xué)功能是穩(wěn)定細(xì)胞物理結(jié)構(gòu)，但最新的研究發(fā)現(xiàn)其參與了多種生理或者病理學(xué)過(guò)程[8]。膀胱癌患者尿液中HA增高的可能機(jī)制是[9]：在膀胱癌發(fā)生的過(guò)程中，腫瘤細(xì)胞所處的微環(huán)境存在持續(xù)的炎性反應(yīng)，促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞合成和釋放HA。由于腫瘤組織代謝比較旺盛，部分腫瘤細(xì)胞或發(fā)生脫落和凋亡，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)以及部分細(xì)胞外的HA釋放至尿液中，這也很好地解釋了為什么尿液中HA水平隨著腫瘤分期的遞進(jìn)而逐漸增高。由于腫瘤分期與預(yù)后密切相關(guān)，因此本研究結(jié)果提示HA可用于輔助確定腫瘤分期，同時(shí)也是潛在的膀胱癌預(yù)后指標(biāo)。

一般認(rèn)為，待評(píng)價(jià)試驗(yàn)的AUC介于0.5～0.7時(shí)，表明其對(duì)目標(biāo)疾病的診斷效率有限；若AUC介于0.7～0.9，表明待評(píng)價(jià)試驗(yàn)對(duì)目標(biāo)疾病具有中等診斷效率；如果AUC＞0.9，則表示該試驗(yàn)隊(duì)疾病具有較高的診斷效率。本研究發(fā)現(xiàn)HA診斷膀胱癌的曲線下面積為0.81，提示其對(duì)膀胱癌具有中等診斷效能，可以用于臨床實(shí)踐。HA診斷膀胱癌的敏感性分別為0.76和0.77，表明若以其作為膀胱癌的唯一診斷依據(jù)，將導(dǎo)致約24%的膀胱癌患者被漏診，23%的非膀胱癌患者被誤診。因此，不宜將HA作為膀胱癌的唯一診斷指標(biāo)，對(duì)其檢測(cè)結(jié)果的解讀應(yīng)該結(jié)合患者的臨床特征進(jìn)行分析。此外，作者也注意到，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了較多的尿液膀胱癌標(biāo)志物，比如CYFRA 21-1[10]、尿膀胱癌抗原（UBC）[11]等，因此有必要進(jìn)一步研究HA與其他尿液或血液膀胱癌標(biāo)志物聯(lián)用是否會(huì)提高總體診斷準(zhǔn)確性。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)了尿HA為膀胱癌診斷的有益標(biāo)志物，其同時(shí)還是潛在的膀胱癌預(yù)后標(biāo)記物。有必要進(jìn)一步開展大型的隊(duì)列研究，對(duì)HA的預(yù)后價(jià)值進(jìn)行深入的評(píng)估。

[1]溫登瑰，單保恩，張思維，等.2003-2007年中國(guó)腫瘤登記地區(qū)膀胱癌的發(fā)病與死亡分析[J].腫瘤，2012，32（4）：256-262.

[2]Zhao J，Xu W，Zhang Z，et al.Prognostic role of HER2 expression in bladder cancer：a systematic review and meta-analysis[J].Int Urol Nephrol，2015，47（1）：87-94.

[3]謝立平，毛祺琦.膀胱癌發(fā)病及影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素[J].臨床外科雜志，2009，17（11）：725-726.

[4]Na SW，Yu SH，Kim KH，et al.The prognosis of patients less than 40 years with bladder cancer[J].J Cancer Res Ther，2014，10（3）：710-714.

[5]黎瑋，齊進(jìn)春.膀胱腫瘤診斷的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展與展望[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2010，27（3）：279-281.

[6]沈周俊，胡明明.膀胱癌尿液腫瘤標(biāo)志物的研究和應(yīng)用現(xiàn)狀[J].臨床外科雜志，2009，17（11）：726-728.

[7]楊國(guó)良，薄雋杰.尿液中膀胱腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)癌癥雜志，2009，19（7）：557-561.

[8]Petrey AC，de la Motte CA.Hyaluronan，a crucial regulator of inflammation[J].Front Immunol，2014，5：101.

[9]Nikitovic D，Tzardi M，Berdiaki A，et al.Cancer microenvironment and inflammation：role of hyaluronan[J].Front Immunol，2015，6：169.

[10]夏勇，龍嘉杰，郭旭光.尿液CYFRA21-1診斷膀胱癌的Meta分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11（15）：2053-2056.

[11]黃益恒，周念，徐勛，等.聯(lián)合檢測(cè)特異性核基質(zhì)蛋白-4、膀胱癌抗原在膀胱癌早期診斷中的意義[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（22）：3608-3610.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.037

B

1009-5519（2015）20-3139-02

2015-07-08）

張忠?。?977-），男，江蘇海安人，主管檢驗(yàn)師，主要從事臨床檢驗(yàn)工作；E-mail：18921621668@163.com。