人工真皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療骨外露創(chuàng)面的臨床研究

吳強(qiáng)初 符 毅 楊碩望

（廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院暨欽州第一人民醫(yī)院骨三科，廣西 欽州 535000）

人工真皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療骨外露創(chuàng)面的臨床研究

吳強(qiáng)初 符 毅 楊碩望

（廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院暨欽州第一人民醫(yī)院骨三科，廣西 欽州 535000）

目的 探討骨外露創(chuàng)面使用人工真皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage VSD）治療的效果。方法 將在我院接受治療的54例骨外露患者的臨床治療資料進(jìn)行全面性的回顧分析，按照隨機(jī)對照的方法分為治療組和對照組，其中治療組用人工真皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流修復(fù)，對照組用單純?nèi)斯ふ嫫ば迯?fù)，兩組均2期自體薄層皮片移植，對比分析兩組患者的臨床治療情況。結(jié)果 數(shù)據(jù)對比分析治療組患者的骨外露創(chuàng)面的臨床修復(fù)效果優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論 用人工真皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流對骨外露創(chuàng)面的修復(fù)有較好效果，可臨床推廣應(yīng)用。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)；人工真皮；骨外露

隨著社會(huì)的發(fā)展，創(chuàng)傷患者較前增多，骨外露創(chuàng)面的覆蓋仍是治療上的難題，采用自體皮移植，往往成功率較低，采用皮瓣移植覆蓋，也有供區(qū)損傷大，皮瓣失活等危險(xiǎn)。Yannas和Burke[1-2]發(fā)明了雙層結(jié)構(gòu)的人工真皮并應(yīng)用于臨床，為該難題的解決提供了一種可能。人工真皮為人工聚合材料真皮替代物，這種材料對出血、感染的抵御能力差[3]。作者早期應(yīng)用單純?nèi)斯ふ嫫ぶ委煿峭饴秳?chuàng)面，發(fā)現(xiàn)其對創(chuàng)面要求較高，易感染，硅膠膜下積膿，影響治療效果，后采用人工真皮上再覆蓋負(fù)壓引流裝置聯(lián)合治療的方法，取得較好地治療效果，現(xiàn)將兩組病例總結(jié)對比報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組研究的臨床對象為2010年1月至2013年12月在我科接受治療的骨外露創(chuàng)面患者54例，其中男性患者34例，女性患者20例；所有患者年齡4～73歲，平均年齡（35.8±3.1）歲；所有患者術(shù)前檢查均有明確骨外露，骨外露面積1.1～48 cm2，平均（15.3±1.2）cm2；創(chuàng)面整體面積 6.0～505.0 cm2，平均 （48.8±2.3）cm2；患者骨外露創(chuàng)面形成原因包括：交通意外致小腿骨外露18例，足背骨外露10例，手部骨外露8例；因機(jī)械損傷致手背骨外露12例，指端骨外露3例；貼骨瘢痕切除致脛前骨外露3例。按隨機(jī)對照的方法，將54例患者分為兩組，其中治療組28例，對照組26例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 材料：人工真皮選用日本GUNZE株會(huì)社生產(chǎn)的PELNAC（皮耐克），加強(qiáng)型。其主要成分豬跟腱的無末端膠原蛋白，為兩層結(jié)構(gòu)，上層為硅膠模，主要起防止創(chuàng)面水分過度蒸發(fā)和保護(hù)創(chuàng)面預(yù)防感染的作用，下層為膠原蛋白海綿層，可引導(dǎo)成纖維細(xì)胞及毛細(xì)血管長入，形成類真皮組織。封閉負(fù)壓引流裝置選用成都吉泰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的負(fù)壓封閉敷料管路套裝。

1.3 治療方法：除3例貼骨瘢痕的患者外，兩組病例在進(jìn)行人工真皮覆蓋前，均對骨外露創(chuàng)面進(jìn)行必要的處理。首先對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除壞死失活組織，徹底止血，清潔敷料包扎。預(yù)防性使用抗生素3 d，定期每天換藥，觀察是否有組織繼續(xù)壞死，創(chuàng)面是否有膿性滲出。如果有明顯感染表現(xiàn)，繼續(xù)加強(qiáng)抗生素使用，必要時(shí)再次手術(shù)清創(chuàng)或先期使用負(fù)壓引流裝置處理創(chuàng)面。經(jīng)處理后，創(chuàng)面無明顯滲出，基底清潔，骨外露周邊的軟組織血運(yùn)良好，再行人工真皮修復(fù)手術(shù)。手術(shù)分二期進(jìn)行，一期手術(shù)先對骨外露創(chuàng)面進(jìn)行處理，鑿除外露的薄層骨皮質(zhì)至骨面有細(xì)微滲血，或用骨鉆在骨面上鉆數(shù)個(gè)孔，使其滲血，用人工真皮覆蓋在處理后的創(chuàng)面上，人工真皮的面積應(yīng)大于骨外露創(chuàng)面，以保證對外露骨質(zhì)的全部覆蓋，人工真皮周緣間斷縫合固定。對照組用敷料適當(dāng)加壓包扎，術(shù)后每隔2～3 d進(jìn)行一次換藥，如發(fā)現(xiàn)人工真皮下有積液、積血，應(yīng)及時(shí)引流，術(shù)后3周，當(dāng)人工真皮硅膠膜下呈紅色，說明骨質(zhì)上已形成類真皮組織，可行2期手術(shù)。2期手術(shù)對類真皮組織表面輕微搔刮后，取自體薄層皮片植于創(chuàng)面上，常規(guī)包扎固定。治療組在縫合固定人工真皮后，用尖刀在硅膠膜上開數(shù)個(gè)小孔，在其上覆蓋負(fù)壓封閉引流材料，周緣縫合固定，粘貼封閉薄膜，持續(xù)負(fù)壓引流14 d，拆除引流及硅膠膜，膜下形成紅色的類真皮組織，用與對照組同樣的方法行2期手術(shù)移植自體薄皮修復(fù)創(chuàng)面，如果拆除硅膠膜后，發(fā)現(xiàn)基底蒼白，組織松散，說明人工真皮未成熟，可換藥2～3 d，待人工真皮成熟后再行2期手術(shù)。

表1 兩組患者治療效果比較（n，%）

1.4 療效評判標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)類真皮組織的形成情況和骨外露修復(fù)的情況，將治療效果分為顯效、有效、無效3等。顯效：形成的類真皮組織結(jié)構(gòu)致密，骨外露全部覆蓋或覆蓋90%以上；有效：形成的類真皮組織結(jié)構(gòu)致密，骨外露覆蓋70%以上，經(jīng)換藥處理骨外露全覆蓋，不需再用其他手術(shù)方式覆蓋骨外露；無效：無類真皮組織形成，或形成的組織結(jié)構(gòu)松散，骨外露的覆蓋在70%以下，并需要再次采用皮瓣轉(zhuǎn)移等其他手術(shù)對外露骨質(zhì)進(jìn)行有效覆蓋。在類真皮組織形成良好的前提下，對照組和治療組的2期手術(shù)方式完全相同，在此對兩組病例的2期手術(shù)療效不作對比評價(jià)。

2 結(jié) 果

對照組有5例患者因硅膠膜下積膿，感染無法控制，提前拆除硅膠膜，改其他方式治療，治療組全部病例完成人工真皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流的治療，治療組患者的有效率高于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），具體分析見表1。

3 典型病例

3.1 患者4歲，車禍致傷右下肢在外院治療，傷口感染轉(zhuǎn)至我院，經(jīng)清創(chuàng)等處理后，右下肢膝以下大面積皮膚缺損，右脛骨內(nèi)側(cè)骨外露3 cm ×15 cm，右跟骨骨外露3 cm×2.5 cm，術(shù)中將骨面有創(chuàng)化處理致骨面滲血，覆蓋人工真皮，硅膠膜開數(shù)個(gè)小孔，表層再覆蓋負(fù)壓引流敷料，負(fù)壓吸引15 d，拆除負(fù)壓敷料及硅膠膜，人工真皮成活，骨外露全覆蓋。

3.2 患者男性，29歲，因機(jī)器絞傷左手入院，經(jīng)前期清創(chuàng)及負(fù)壓封閉引流后，創(chuàng)面清潔，但仍有2 cm×8 cm掌骨及肌腱外露，術(shù)中覆蓋人工真皮，硅膠膜開數(shù)個(gè)小孔，表層再覆蓋負(fù)壓引流敷料，負(fù)壓吸引14 d，拆除負(fù)壓敷料及硅膠膜，人工真皮成活，骨外露完全覆蓋。

4 討 論

4.1 骨外露創(chuàng)面的處理一直是創(chuàng)傷中的難題，傳統(tǒng)方法是在外露骨皮質(zhì)打孔，培養(yǎng)肉芽，再行游離植皮，但外露骨質(zhì)血運(yùn)差，病程長，且易形成貼骨瘢痕。其次是局部或游離皮瓣移植修復(fù)，該方法需要局部有較好的皮膚或血管條件，而且損傷大，成活后外觀多臃腫，需Ⅱ期手術(shù)美容。有研究表明，真皮的成分愈多，皮膚愈合越快，創(chuàng)面改善越明顯，還可以減少供皮區(qū)的切取厚度，加快供皮區(qū)的愈合。創(chuàng)面植入真皮替代物后，成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管會(huì)逐漸長入其中，2～3周便可以在其上方移植表皮，達(dá)到修復(fù)創(chuàng)面的目的[4]。人工真皮（皮耐克）是一種目前較成熟的真皮替代物，其上層為硅膠膜，主要防止創(chuàng)面過度蒸發(fā)和保護(hù)創(chuàng)面預(yù)防感染，下層膠原蛋白海綿層，海綿層的結(jié)構(gòu)布滿的是可引導(dǎo)纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管長入的微孔，可形成類真皮組織。人工真皮的應(yīng)用較有效地克服了傳統(tǒng)方法的不足，但其發(fā)生感染的概率高[5]。人工真皮術(shù)后出現(xiàn)感染的情況，通常感染部位，非感染部位顏色不同，而且膠原蛋白海綿體會(huì)因?yàn)榧?xì)菌感染而溶解[6]，如人工真皮硅膠膜下呈綠色，人工真皮液化，表明感染形成，需祛除硅膠膜[7]，這將導(dǎo)致手術(shù)的失敗。

4.2 VSD的其設(shè)計(jì)原理是用醫(yī)用泡沫材料包裹多側(cè)孔引流管，覆蓋于創(chuàng)面，再用半透性粘貼膜封閉引流區(qū)，連接高負(fù)壓源，形成一個(gè)封閉的高效引流系統(tǒng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，VSD具有引流充分，可控制感染，促進(jìn)肉芽組織生成的優(yōu)點(diǎn)。VSD應(yīng)用于創(chuàng)面后，能使創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量明顯減少，使創(chuàng)面微血管擴(kuò)張，內(nèi)徑擴(kuò)大，血流灌注明顯增加，并使血液中內(nèi)皮素減少，氧化亞氮含量維持在較高水平，上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，促進(jìn)毛細(xì)血管的生長[9]。當(dāng)VSD應(yīng)用于人工真皮之上，可持續(xù)吸引，充分引流創(chuàng)面滲出，防止人工真皮硅膠膜下積液，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，有效克服人工真皮對感染抵御能力差的缺點(diǎn)。VSD的負(fù)壓環(huán)境使人工真皮均勻緊密地貼附于創(chuàng)面，增加人工真皮和創(chuàng)面間接觸的緊密性。使用VSD后，無需術(shù)后換藥，減少更換敷料對人工真皮的騷擾，保持了人工真皮和創(chuàng)面接觸的持續(xù)性。VSD促進(jìn)毛細(xì)血管生長，使毛細(xì)血管更快地長入人工真皮的膠原蛋白海綿層。故VSD能促進(jìn)人工真皮硅膠膜下類真皮組織的形成，縮短人工真皮成熟所需的時(shí)間。

4.3 人工真皮聯(lián)合封閉引流裝置雖然有較好的臨床療效，但亦有較大的局限性。首先應(yīng)用人工真皮聯(lián)合封閉引流裝置需要2期植皮覆蓋傷口，患者療程長，其次對有＞1.5 cm的死骨或關(guān)節(jié)面外露的創(chuàng)面其基底無循環(huán)，很難誘導(dǎo)真皮樣組織的生成，應(yīng)不作人工真皮聯(lián)合封閉引流裝置的治療選擇。另人工真皮聯(lián)合封閉引流裝置治療，在行韌厚皮植皮的方法，對骨外露的創(chuàng)面覆蓋上有較薄的一層皮膚組織，對Ⅱ期需要骨或肌腱重建的創(chuàng)面應(yīng)慎用，避免Ⅱ期手術(shù)皮膚壞死。對一些如頭部，會(huì)陰附近創(chuàng)面，因很難貼緊負(fù)壓引流裝置的封閉膜，形成負(fù)壓環(huán)境，亦很難應(yīng)用人工真皮聯(lián)合負(fù)壓引流裝置治療。

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Clinical Research of Artificial Dermis Combined with Vacuum Sealing Drainage in the Treatment of Bone Exposed Wound

WU Qiang-chu, FU Yi, YANG Shuo-wang
(The Third Department of Orthopaedics, The Tenth Aff i liated Hospital of Guangxi Medical University/Qinzhou First People's Hospital, Qinzhou 535000, China)

Objective To investigate the effect of artificial dermis combined with vacuum sealing drainage (vacuum sealing drainage VSD) in the treatment of bone exposed wounds. Methods The clinical data of 54 patients with bone exposed in our hospital were analyzed retrospectively. According to the random control method, patients were divided into treatment group and control group. The treatment group was treated with artificial dermis combined with vacuum sealing drainage, and the control group was treated with simple artificial dermis. Two groups were both treated with autologous skin graft in second stage, and the clinical treatment of the two groups were compared and analyzed. Results Compared with the control group, the clinical curative effect of the treatment group was better than that of the control group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Closed drainage has better effect on repairing bone exposed wound with artificial dermis combined with vacuum, can be of clinical application.

Vacuum sealing drainage technique; Artifcial dermis; Bone exposure

R685

B

1671-8194（2017）17-0016-02