個體發(fā)育支持護理對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響

項崇悟　高麗娟　陳妙

[摘要] 目的 探討個體發(fā)育支持護理對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響。 方法 選擇2015年1月～2016年1月在我院收治的早產(chǎn)兒80例，觀察組采用標準化腸內聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持，對照組采用傳統(tǒng)方法開展營養(yǎng)支持護理，比較干預后兩組IgM、IgG及IgA水平與干預后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平變化，干預后身長增長速度、體重增長速度及骨礦物含量變化情況。 結果 干預后觀察組IgM、IgG及IgA水平均顯著高于對照組（P<0.05），干預后觀察組CD4+、CD8+水平均高于對照組（P<0.05），CD4+/CD8+比值大于對照組（P<0.05），干預后觀察組身長增長速度快于對照組（P<0.05），體重增長速度快于對照組（P<0.05），骨礦物含量高于對照組（P<0.05）。 結論 對早產(chǎn)兒開展早期的營養(yǎng)與支持護理，能有效提高患兒免疫能力，促進其生長發(fā)育。

[關鍵詞] 個體發(fā)育支持護理；早產(chǎn)兒；生長發(fā)育；免疫功能

[中圖分類號] R473.72 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）16-0159-04

[Abstract] Objective To discuss the influence of individual development supportive care on growth and development of premature infants. Methods 80 premature infants treated in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected. Patients in the observation group were given standardized enteral and parenteral nutrition， and those in the control group were given traditional nutrition supportive care. The IgM， IgG， and IgA levels， changes of CD4+， CD8+， and CD4+/CD8+ levels， growth rate of height， growth rate of weight， and changes of bone mineral content after treatment were compared between two groups. Results The IgM， IgG， and IgA levels after treatment were significantly higher in the observation group than in the control group（P<0.05）. The CD4+ and CD8+ levels after treatment were significantly higher in the observation group than in the control group（P<0.05）， the CD4+/CD8+ value after treatment was significantly higher in the observation group than in the control group（P<0.05）. The growth rate of height and growth rate of weight after treatment were significantly higher in the observation group than in the control group（P<0.05）. The bone mineral content after treatment was significantly higher in the observation group than in the control group（P<0.05）. Conclusion Early nutrition and supportive care can effectively improve the immunocompetence of premature infants and promote their growth and development.

[Key words] Individual development supportive care； Premature infants； Growth and development； Immunologic function

隨著新生兒科診療技術的發(fā)展，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒及超低出生體重兒救治水平顯著提高，同時針對早產(chǎn)兒的遠期并發(fā)癥則越來越受到臨床關注[1]。其中生長發(fā)育不良是導致早產(chǎn)兒體格發(fā)育、器官結構及神經(jīng)運動系統(tǒng)等功能障礙的主要原因，其對患兒神經(jīng)系統(tǒng)造成負面影響的同時，嚴重影響患兒生活質量及患兒家庭穩(wěn)定[2]。有研究報道[3-5]出生后不適當喂養(yǎng)或營養(yǎng)支持是導致早產(chǎn)兒生長發(fā)育不良的主要原因。故適當且有效的營養(yǎng)支持與供應是滿足早產(chǎn)兒追趕性生長的重點。鑒于早產(chǎn)兒出生后無早期吸吮力量，且其消化道發(fā)育不成熟，同時可能受多種外界因素感染，進而引起喂養(yǎng)困難，同時早產(chǎn)兒對熱量需求相對較高[6]，胃腸道功能發(fā)育不完善，故無法承受所需營養(yǎng)量，故有效加強早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)支持十分重要。目前探索有益于早產(chǎn)兒健康的營養(yǎng)管理策略，為更好的提高早產(chǎn)兒生命質量成為提高早產(chǎn)兒預后的重點亦是難點[7]。本研究通過回顧性分析重癥監(jiān)護室內早產(chǎn)兒早期的營養(yǎng)支持護理的成果，并統(tǒng)計早期營養(yǎng)支持護理對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響，進而為更好地制定有利于早產(chǎn)兒營養(yǎng)與護理的管理方案提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年1月在我院收治的早產(chǎn)兒80例，所有患兒均于出生后12 h內入組，且入組前與其監(jiān)護人簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，其中胎齡均小于32周，排除多胎妊娠者、出生肉眼可見畸形、合并臍部相關疾病如臍炎、臍疝、壞死性結腸炎、腹膜炎、先天性消化道畸形及監(jiān)護人簽字拒絕入組者，按照隨機數(shù)字法分為兩組，各40例，其中觀察組：男26例，女14例，胎齡28～32周，平均（30.1±1.1）周，出生體重1550～2480 g，平均（2005.5±25.5）g，出生Apgar評分5～9分，平均（6.3±0.3）分；對照組：男25例，女15例，胎齡28～32周，平均（30.2±1.1）周，出生體重1550～2480 g，平均（2005.0±25.0）g，出生Apgar評分5～9分，平均（6.2±0.3）分，兩組患兒性別、胎齡、出生體重及出生Apgar評分等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)支持干預方法 所有入組者均行經(jīng)口早產(chǎn)兒配方奶進行腸道營養(yǎng)同時還給予腸外營養(yǎng)輔助補充液體和能量，應用原則按照2013版《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南》開展營養(yǎng)支持工作。于早產(chǎn)兒生后第1天即可開始腸內喂養(yǎng)（存在腸內喂養(yǎng)禁忌證者除外），不足部分可由腸外營養(yǎng)補充供給（A級）。腸外營養(yǎng)補充熱量計算公式為：PN=（1-EN/110）×80，其中PN、EN單位均為kcal/（kg·d）（110為完全經(jīng)腸道喂養(yǎng)時推薦達到的熱量攝入值，80為完全經(jīng)腸外營養(yǎng)支持時推薦達到的熱量攝入值），對于小早產(chǎn)兒熱量不足時還可以適當增加補充。

1.2.2 觀察組營養(yǎng)支持方法 標準化腸內聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持：腸內營養(yǎng)方法無先天性消化道畸形及嚴重疾病、血流動力學相對穩(wěn)定者盡早開奶；出生體重>1000 g者可于出生后12 h內開始喂養(yǎng)；有嚴重圍生期窒息（Apgar評分5分）、臍動脈插管可適當延遲至24～48 h開奶。微量腸道營養(yǎng)（MEN）應生后盡早開始，以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注配方奶或母乳10～20 mL/（kg·d）。腸外營養(yǎng)（PN）支持護理：于生后即可輸入濃度不超過12%的葡萄糖，從小劑量開始，營養(yǎng)液選用“全合一”方式由專業(yè)人員統(tǒng)一配制，（All-in-One）脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖、維生素、電解質和微量元素等各種營養(yǎng)素在無菌條件下混合于一個容器中采用輸液泵經(jīng)外周靜脈20～24 h勻速輸入，必要時采用中心靜脈置管（PICC）輸注。腸外營養(yǎng)的液體，要先計算出總量，從第一天80 mL/kg開始，以后每天增加10～20 mL/kg，使其逐漸達到120～150 mL/kg。每天的總液體量減去當天奶量即為當天腸外營養(yǎng)的液體量，保證每日熱量可以達到80～100 Kca/（kg·d）。

1.2.3 對照組營養(yǎng)支持方法 傳統(tǒng)方法營養(yǎng)支持 主要經(jīng)口或鼻飼早產(chǎn)兒配方奶進行腸內營養(yǎng)，經(jīng)口喂養(yǎng)時按需喂養(yǎng)，而鼻飼喂養(yǎng)從30～40 mL/（kg·d）開始，添加速度為mL/（kg·d），期間每日液體量不足部份給予個體化（非標準化）腸道外營養(yǎng)支持治，即傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持，在出生后24 h內只予葡萄糖，48 h后再加用氨基酸，72 h后再加用脂肪乳劑，并且均是單獨應用。并按照《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南》中的微量元素補充方案適時補充電解質與維生素。

1.3 護理方法

1.3.1 開展重癥監(jiān)護期間早產(chǎn)兒護理干預 （1）環(huán)境干預包括：①減少噪聲對早產(chǎn)兒的影響；②減少光線對早產(chǎn)兒的影響。（2）多感官刺激訓練包括：①視覺訓練；②聽覺訓練；③觸覺刺激；④前庭運動刺激；⑤口腔按摩及非營養(yǎng)性吸吮訓練。（3）適度運動鍛煉和合理的體位。（4）鼓勵嬰兒父母參與出院護理。

1.3.2 護理操方式 兩組患兒入科后均放置在NICU的暖箱中保暖，留置胃管。將早產(chǎn)兒入室后安靜4 h，頭側向一邊，使口內黏液向外流，以后每（2～3）小時換體位1次。氧的使用以有呼吸困難或青紫、情況欠佳者為限，勿以氧吸入當作常規(guī)。禁忌吸氧濃度過高，時間過長，以免損傷早產(chǎn)兒的眼及肺。減少強光刺激，遮光毛毯罩住溫箱，遮蓋雙眼、減少噪音污染，儀器設備設定最小音值，入室更換軟底拖鞋。喂奶及集中操作前定時播放輕柔的胎教音樂、提供鳥巢式體位支持，促進屈曲體位，使其有安全感，把手放在口邊發(fā)展手嘴綜合能力，并促進身體的對稱性避免姿勢變形，療程10 d。采用間歇性鼻飼配方奶，每兩小時開展1次，每次喂奶時間15 min。新生兒撫觸從頭面部至足底的順序對皮膚給予適當?shù)膲毫?，撫摸他們的頭面、頸肩、背部、上肢和下肢各1 min，再將患兒仰臥位，活動四肢，如進行四肢的被動屈伸運動，每天給予3～4次撫觸，10～15 min/次。

1.4 觀察指標

比較干預后兩組IgM、IgG及IgA水平與干預后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平變化，干預后身長增長速度、體重增長速度及骨礦物含量變化情況。

1.5 評定方法

體液免疫功能測定采用使用酶聯(lián)免疫法，分別對體內IgG[（23.6～9.6）mg/L]、IgA[（3.14～4.66）mg/L]及IgM IgM[（3.05～3.85）mg/L]水平進行測定，細胞免疫主要測定其CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞計數(shù)以及CD4+/CD8+比值，通過美國BD FRCS Calihur流式細胞儀行自動分析及計算；對所有入組者均行為期1年的隨訪，并使用同一電子秤對其身長、體重進行測定，計算體重和身長的增長值，同時對入組者干預前后左前臂尺鷹嘴下方1/3處骨礦物含量進行測定，使用儀器為SD-1000型骨礦物測定儀。

1.6 統(tǒng)計學處理

應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較使用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預后兩組IgM、IgG及IgA水平比較

干預后觀察組IgM、IgG及IgA水平均顯著高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 干預后兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較

干預后觀察組CD4+、CD8+水平均高于對照組（P<0.05），CD4+/CD8+比值大于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 干預后兩組身長增長速度、體重增長速度及骨礦物含量比較

干預后觀察組身長增長速度快于對照組（P<0.05），體重增長速度快于對照組（P<0.05），骨礦物含量高于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

早產(chǎn)兒均存在一定的消化系統(tǒng)發(fā)育不完善，容易出現(xiàn)胃腸潴留、食道反流進而引起溢乳、吐奶以及腹脹、腹瀉等非正?，F(xiàn)象，而造成營養(yǎng)支持困難[10]。研究證實，充足且均衡的營養(yǎng)支持是確保早產(chǎn)兒生命質量的基礎，非營養(yǎng)性吸吮對改善早產(chǎn)兒胃腸道功能有積極意義，在提高喂養(yǎng)耐受性，促進患兒盡早經(jīng)口喂養(yǎng)有重要價值[11]。以往文獻提示[12-16]，早產(chǎn)兒胎齡越小，出生體重越低，其合并神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙以及呼吸系統(tǒng)發(fā)育不良比例顯著增加。新生兒重癥監(jiān)護室中針對早產(chǎn)兒低體重的監(jiān)測是圍產(chǎn)期保健重點。通過很多醫(yī)學工作者的共同努力，找出了早產(chǎn)低體重兒與多胎、母體妊娠期高血壓、環(huán)境、母體營養(yǎng)等因素的關聯(lián)性，并取得了很多研究成果[17]。近幾十年來針對早產(chǎn)兒住院期間的腸內外營養(yǎng)問題已進行了大量的基礎與臨床研究，并取得一定成效，但最新的國內研究仍顯示，早產(chǎn)低出生體質量兒的宮外發(fā)育遲緩（extrauterine growth restriction，EUGR）問題十分嚴峻，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，甚至同一醫(yī)院不同醫(yī)師之間，對營養(yǎng)支持的觀念和措施仍存在較大差異[18]。目前我國針對早產(chǎn)兒營養(yǎng)與護理支持相關研究僅是各單位小樣本量的研究為主，開展標準化營養(yǎng)支持護理與早產(chǎn)兒生長發(fā)育相關性研究的并不多[19]，故開展此項研究對指導重癥監(jiān)護室開展早產(chǎn)兒早期的營養(yǎng)支持護理具有重要的意義，并為進一步制定更有利于早產(chǎn)兒的營養(yǎng)與護理的管理方案提供依據(jù)。

本研究針對免疫功能研究發(fā)現(xiàn)，相對于以往常規(guī)護理，干預后觀察組IgM、IgG及IgA水平均顯著高于對照組，觀察組CD4+、CD8+水平均高于對照組，CD4+/CD8+比值大于對照組，且干預后觀察組身長增長速度快于對照組，體重增長速度快于對照組，骨礦物含量高于對照組。提示有效的生長發(fā)育支持護理干預，對于促進嬰兒生長發(fā)育有重要意義，而且能提高患兒細胞免疫及體液免疫。早產(chǎn)兒自臍帶結扎以后，來源于母體的營養(yǎng)素輸送終止，需要給予腸內和/或腸外營養(yǎng)供給身體所需。本研究觀察組通過早期個體化發(fā)育營養(yǎng)護理支持，為早產(chǎn)兒提供足夠的蛋白質和能量如胰島素樣生長因子（insulin-like growth factor-N，IGF-N）、胰島素樣生長因子結合蛋白3（IGF-binding proteinS3，IGFBP3），從而促進體重的快速增長、肌肉和脂肪量的增加，保證神經(jīng)發(fā)育[20]，同時早期營養(yǎng)影響腸道菌群的建立，健康、有益的腸道菌群是保障機體健康的基礎之一[21]，早期營養(yǎng)成分，如母乳、益生原和/或益生菌有助于腸道有益菌群的建立，有助于降低嬰兒期各種常見感染性疾病的發(fā)生，減少過敏反應。

故通過本研究對早產(chǎn)兒開展早期的營養(yǎng)支持護理，分析早期營養(yǎng)支持對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響，指導重癥監(jiān)護室開展早產(chǎn)兒早期的營養(yǎng)支持護理，特別是標準化營養(yǎng)支持護理方式的創(chuàng)立，為進一步制定更有利于早產(chǎn)兒的營養(yǎng)與護理的管理方案提供依據(jù)，同時提高患兒的生存質量，縮短住院時間，節(jié)省住院開支。

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（收稿日期：2017-04-05）