青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸癥網(wǎng)絡(luò)篩查及早期干預(yù)

聶燕　金掌　張立巖

[摘要] 目的 隨訪監(jiān)測青少年脊柱側(cè)凸癥患兒非手術(shù)治療效果及側(cè)凸進(jìn)展程度。 方法 2013年5月～2016年2月篩查全市中小學(xué)3100名，培訓(xùn)脊柱側(cè)凸檢查專業(yè)人員，制作脊柱側(cè)凸調(diào)查表。制作有關(guān)脊柱側(cè)凸科普知識材料、視頻，進(jìn)行脊柱側(cè)凸健康教育、網(wǎng)絡(luò)隨訪。然后通過全面體檢、X線片檢查、第二性征發(fā)育情況、骨骼發(fā)育情況及脊柱平衡度檢查對我市學(xué)齡期兒童及青少年實行規(guī)模性篩查工作。篩查出的脊柱側(cè)凸病例，分成對照組和實驗組。對照組中Cobb 角10°～25°患兒，給予觀察，做好心理護(hù)理+健康生活方式指導(dǎo)；Cobb角26°～45°患兒，同時予佩戴支具。實驗組中Cobb 角10°～25°患兒，在心理護(hù)理、健康生活方式指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，給予運動療法+網(wǎng)絡(luò)教育、隨訪；Cobb角26°～45°者，同時予規(guī)范佩戴支具治療。每天佩戴時間為23 h，另外1 h用于皮膚護(hù)理、運動療法等。比較兩組患兒治療前、治療后3、6、12個月的Cobb 角，治療前、治療后3、6、12個月的生活質(zhì)量滿意度評分。 結(jié)果 兩組患兒治療前與治療后3、6、12個月的Cobb 角變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且實驗組優(yōu)于對照組；兩組治療前與治療后3、6、12個月的生活質(zhì)量滿意度評分有顯著差異，且實驗組優(yōu)于對照組。 結(jié)論 網(wǎng)絡(luò)篩查可提高青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸癥患兒的檢出率，并可明確脊柱側(cè)凸病例的病理類型與可能的進(jìn)展情況，并進(jìn)行早期非手術(shù)干預(yù)治療，可減輕患兒脊柱側(cè)凸的嚴(yán)重程度，有效地防止殘障的發(fā)生或減輕殘障的程度，避免或減少手術(shù)治療，減輕社會和家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 青少年；特發(fā)性脊柱側(cè)凸；網(wǎng)絡(luò)篩查；早期干預(yù)

[中圖分類號] R744 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）16-0016-04

[Abstract] Objective To follow up and monitor the effect of non-surgical treatment and the degree of scoliosis progression in adolescent patients with scoliosis， and to investigate the results of scoliosis angle， type and classification. Methods 3100 cases of primary and secondary schools from May 2013 to February 2016 were screened. The scoliosis examination professionals were trained， and scoliosis survey tables were made. The materials and videos of scoliosis -related science knowledge were made to carry out scoliosis health education and network follow-up. And then the large-scale screening work on the school children and young people in the city was implemented through a comprehensive physical examination， X-ray filming， secondary sexual development， bone development and spine balance check. The scoliosis cases screened were divided into control group and experimental group. In the control group， observation， good psychological care and healthy lifestyle guidance were given to Cobb angle 10°～25°children， and brace was also given to Cobb angle 26°～45°children. In the experimental group， the exercise therapy+network education and follow-up were given based on the psychological care and healthy lifestyle guidance to Cobb angle 10°～25°children；meanwhile the standard brace treatment was given to the 26°～45°children. The wearing time was for 23 h， with another 1 h for skin care， exercise therapy and so on. The Cobb angle and the quality of life satisfaction score were compared between the two groups before treatment and after treatment 3， 6， and 12 months. Results There were significant differences in the Cobb angle and quality of life satisfaction scores before treatment and after treatment 3， 6， 12 months between the two groups. Conclusion Network screening can improve the detection rate of adolescent idiopathic scoliosis， and can clarify the pathological type and possible progress of scoliosis cases. And early non-surgical intervention can be carried out to reduce the severity of the scoliosis. This can effectively prevent the occurrence of disability or reduce the degree of disability， avoid or reduce the surgical treatment， and can reduce the social and family economic burden.

[Key words] Adolescent； Idiopathic scoliosis； Network screening； Early intervention

青少年脊柱側(cè)凸[1]（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是一種嚴(yán)重威脅青少年身心健康的脊柱畸形。其不僅影響患兒的體型和外觀，使脊柱過早退變彎曲、畸形，出現(xiàn)疼痛，軀干不平衡，而且可能造成心肺功能異常。在畸形嚴(yán)重的患兒，甚至早期出現(xiàn)心肺功能的衰竭[2]，增加該病的死亡率。值得指出的是青少年脊柱側(cè)凸是一種漸進(jìn)性發(fā)展加重的疾病，早期的發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)的非手術(shù)治療可以有效地減輕脊柱側(cè)凸的嚴(yán)重程度，有效地防止殘障的發(fā)生或減輕殘障的程度，避免或減少手術(shù)治療。因此早發(fā)現(xiàn)、早治療對脊柱側(cè)凸畸形防治意義重大。但目前在我國，對青少年脊柱側(cè)凸的規(guī)模性群體篩查僅限于國內(nèi)少數(shù)中心城市，而在我市，對青少年脊柱側(cè)凸的規(guī)模性篩查及早期干預(yù)工作至今仍是空白。因此，在我市開展青少年脊柱側(cè)凸的規(guī)模性篩查與早期干預(yù)工作，可以早期確定脊柱側(cè)凸的類型、監(jiān)測脊柱畸形發(fā)展情況與嚴(yán)重程度，并早期指導(dǎo)非手術(shù)治療、落實干預(yù)措施或手術(shù)治療，具有重要的臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1篩查對象

抽樣策略及各學(xué)校團體樣本量：調(diào)查2013年5月～2016年2月本區(qū)11所代表性小學(xué)及初中。小學(xué)低、中、高年級人數(shù)分別為540名、512名、518名，初中低、中、高年級人數(shù)分別為482名、520名、528名。選取經(jīng)過篩查出的病例，隨機分為對照組和實驗組，對照組30例，男12例，女18例，年齡最小9歲，最大14歲，實驗組29例，男15例，女14例，年齡最小8歲，最大15歲，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[3]

納入標(biāo)準(zhǔn)：Cobb法測量脊柱側(cè)凸和后凸角度。Cobb 角10°～45°患兒予以隨機分為對照組及實驗組。排除標(biāo)準(zhǔn)：Cobb法測量脊柱側(cè)凸和后凸角度。排除Cobb 角<10°者為姿勢不對稱者，給予指導(dǎo)、觀察，每年復(fù)查一次。排除Cobb 角>45°，推薦手術(shù)治療。

1.3篩查方法

培訓(xùn)脊柱側(cè)凸篩查專業(yè)人員，制作脊柱側(cè)凸調(diào)查表，制作有關(guān)脊柱側(cè)凸科普知識材料（多媒體、宣傳資料）、視頻。通過QQ或微信平臺，指導(dǎo)家長在家對青少年進(jìn)行初步的檢查，避免在學(xué)校等公共場合檢查，可能會傷害青少年的自尊心及侵犯隱私。

患者裸露背部，自然站立，雙目平視，手臂下垂，掌心向內(nèi)。①雙肩是否等高；②雙肩胛下角是否在同一平面；③兩側(cè)腰凹是否對稱；④兩側(cè)髂棘是否等高；⑤棘突連線是否偏離中線。脊柱前屈試驗：被檢查者雙下肢直立，低頭，軀干緩緩前彎，檢查者從被檢查者背部中線、切線觀察被檢查者的上胸段、胸段、胸腰段及腰段背部兩側(cè)是否等高對稱，不對稱者為前屈試驗陽性。上述5項中有>1項不正常合并前屈試驗陽性，臨床則擬為脊柱側(cè)凸。擬為脊柱側(cè)凸者來院進(jìn)一步行X線片拍攝、第二性征發(fā)育情況、骨骼發(fā)育情況及脊柱平衡度檢查等，確診脊柱側(cè)凸。

1.4 干預(yù)方法

對照組：Cobb 角10°～25°患兒，給予觀察，做好心理護(hù)理+健康生活方式指導(dǎo)；Cobb角26°～45°患兒，同時予佩戴支具。實驗組：Cobb 角10°～25°患兒，在心理護(hù)理、健康生活方式指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，給予運動療法+網(wǎng)絡(luò)教育、隨訪；Cobb角26°～45°者，同時予規(guī)范佩戴支具治療。每天佩戴時間為23 h，另外1 h 用于皮膚護(hù)理、運動療法等。運動療法：即進(jìn)行矯正體操，全套練習(xí)每次20 min，2次/d。網(wǎng)絡(luò)教育、隨訪：隨訪人員根據(jù)QQ功能及微信平臺等對患兒及家長進(jìn)行多樣式的健康指導(dǎo)。在語音視頻交流過程中，可以觀察患兒的功能鍛煉、站立行走的姿勢、矯形器的佩戴等，及時糾正錯誤的健康生活方式、功能鍛煉方法等。通過語音視頻觀察患者的面部表情、語速、語調(diào)等，若發(fā)現(xiàn)心理問題或異常行為，及時給予心理疏導(dǎo)及安慰?；純涸诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院行X 線等影像學(xué)復(fù)查的影像，可通過網(wǎng)絡(luò)平臺開展。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)

評定標(biāo)準(zhǔn)[4]：采用日本矯形外科協(xié)會（JCA）下腰痛癥狀體征評分標(biāo)準(zhǔn)評定、比較兩組患兒治療前、治療后3、6、12個月的Cobb 角，治療前、治療后3、6、12個月的生活質(zhì)量滿意度評分，包括食欲、睡眠、日常生活、精神狀態(tài)四項。0分為正常，1～3 分為生活質(zhì)量輕度影響，4～6分為生活質(zhì)量中度影響，7～9分為生活質(zhì)量明顯影響，10分為極差。

1.6 觀察指標(biāo)

隨訪監(jiān)測青少年脊柱側(cè)凸癥患兒非手術(shù)治療效果及側(cè)凸進(jìn)展程度，比較兩組患兒治療前、治療后3、6、12個月的Cobb 角變化情況，治療前、治療后3、6、12個月的生活質(zhì)量滿意度評分。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，具有動態(tài)分布的組內(nèi)行F檢驗，組間采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療后Cobb角變化比較

經(jīng)篩查小學(xué)低、中、高年級側(cè)凸患兒分別是5例、7例、12例，初中低、中、高年級側(cè)凸患兒分別是11例、15例、9例。對照組治療前與治療后3～12個月Cobb角變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），實驗組治療前與治療后3～12個月Cobb角變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），實驗組與對照組從治療后3～12個月Cobb角變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組治療后生活質(zhì)量滿意度評分變化比較

對照組治療前與治療后3～12個月生活質(zhì)量滿意度評分變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），實驗組治療前與治療后3～12個月治療后生活質(zhì)量滿意度評分變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），實驗組與對照組從治療后3～12個月生活質(zhì)量滿意度評分變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的危害及現(xiàn)狀

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）已經(jīng)是青少年繼視力異常、肥胖、包莖和社會心理障礙后的第5大常見病，是青春前期或骨骼成熟前發(fā)生的脊柱畸形，嚴(yán)重威脅青少年的身心健康，其病因至今未明了[5]。有人認(rèn)為脊柱機械性能和生長發(fā)育不良可導(dǎo)致脊柱側(cè)凸[6]，其不僅影響患兒的體型和外觀，且使脊柱過早退變彎曲、畸形，出現(xiàn)疼痛，軀干不平衡；由于側(cè)凸造成的胸廓變形，使整個胸廓的發(fā)育受到了嚴(yán)重影響，胸廓的容積變小，凹側(cè)很小，心臟受到擠壓，對心肺功能都有很大的影響，嚴(yán)重時患兒常會因氧飽和度不夠而缺氧，身體的整體素質(zhì)下降。在畸形嚴(yán)重的患兒，甚至早期出現(xiàn)心肺功能衰竭，增加該病的死亡率，另外，除了生理上的影響，脊柱側(cè)凸對青少年心理上的影響也很大。由于外形上的特殊原因，會遭到外界的嘲笑，不僅在患兒的心里留下陰影，容易讓患兒產(chǎn)生自卑感，且因身體的殘疾、不能正常地學(xué)習(xí)、生活，對患兒的心理健康會造成進(jìn)一步的傷害。最后，還可導(dǎo)致患兒生活質(zhì)量下降，同時也引起一些社會問題，如女性患者未婚等。

值得指出的是青少年脊柱側(cè)凸是一種漸進(jìn)性發(fā)展加重的疾病，早期發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)的非手術(shù)治療、落實干預(yù)措施，可以有效地減輕脊柱側(cè)凸的嚴(yán)重程度，避免或減少手術(shù)治療。但目前在我國，對青少年脊柱側(cè)凸重視還不夠，對側(cè)凸的危害認(rèn)識不足，研究也相對滯后，科普宣傳更是欠缺。

3.2 我國關(guān)于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸存在的問題

從我國部分中心城市的脊柱側(cè)凸篩查結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，脊柱側(cè)凸癥在我國青少年人群中有著較高的發(fā)病率[7]：介于10.70‰～21.36‰（以Cobb角>10°為標(biāo)準(zhǔn)）。然而，面對如此高的發(fā)病率，我國目前在脊柱側(cè)凸畸形防治中卻存在以下幾大問題：

3.2.1 認(rèn)識不足 在美國，青少年出生以后，就會有專門的脊柱方面的醫(yī)生對青少年進(jìn)行脊柱側(cè)凸的篩查，并在整個生長階段跟蹤觀察，發(fā)現(xiàn)有脊柱側(cè)凸到一定程度者會交給專業(yè)康復(fù)醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)治療，政府設(shè)有專門的脊柱側(cè)凸矯正的醫(yī)療機構(gòu)。而在我國，這方面的重視還不夠，對側(cè)凸的危害認(rèn)識不足，研究也相對滯后，科普的宣傳更是欠缺。

3.2.2 篩查體系不完善 脊柱側(cè)凸的篩查僅限于我國少數(shù)中心城市[8]，對于全國大部分城市和農(nóng)村地區(qū)（包括我省大部分地區(qū)），目前仍然缺乏最基本的篩查體系。在國外，脊柱側(cè)凸的篩查是學(xué)校體檢常規(guī)項目[9]。特發(fā)性脊柱側(cè)凸，大多發(fā)病緩慢而隱蔽，患兒沒有明顯的不適，偶有訴背痛，家長很少會向這方面考慮，即使就診如不仔細(xì)檢查也易誤診或漏診。由于生理年齡的關(guān)系，父母能直接觀察10歲以上青少年裸露肩背的機會少，而生長發(fā)育階段恰是側(cè)凸進(jìn)展最快的時候，等到發(fā)現(xiàn)時畸形已很明顯，致使大多數(shù)脊柱側(cè)凸青少年患者在就診時已失去早期治療的機會，不僅治療困難，而且效果較差。

3.2.3 對脊柱側(cè)凸畸形的早期干預(yù)、非手術(shù)治療不夠重視 國內(nèi)脊柱外科醫(yī)師對青少年脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療較為重視，而對非手術(shù)治療尚未達(dá)到足夠的重視。但因為目前國內(nèi)大多數(shù)脊柱側(cè)凸患者的手術(shù)治療多集中于少數(shù)脊柱外科中心，因此導(dǎo)致國內(nèi)大多數(shù)非脊柱?？漆t(yī)院對脊柱畸形的非手術(shù)治療缺乏足夠的熱情與重視。因此，導(dǎo)致大部分適宜非手術(shù)治療的脊柱側(cè)凸青少年的患者往往得不到及時的臨床隨訪與療效觀察。而事實證明，對于大多數(shù)適合非手術(shù)治療的青少年脊柱側(cè)凸病例，通過適時的臨床隨訪、早期干預(yù)、支具治療等[10]，可以取得良好的治療效果。

3.2.4 對各種脊柱側(cè)凸畸形非手術(shù)治療方法的適應(yīng)證了解有限、技術(shù)不完善 我國多數(shù)骨科醫(yī)師與護(hù)理人員不了解或甚少了解對于青少年脊柱側(cè)凸患者各種非手術(shù)治療的方法及其適應(yīng)證[11]。如支具治療[12]，存在的問題包括不能恰當(dāng)選擇支具治療時機、制作技術(shù)、穿戴欠規(guī)范、隨訪不及時等。提倡夜間支具[13]的應(yīng)用，可提高依從性。在國內(nèi)，目前大多數(shù)醫(yī)院都未建立專業(yè)的支具制作室及配備專業(yè)技師，并且骨科醫(yī)師對支具的選擇與穿戴時間問題也存在較大的分歧。

3.2.5 未重視心理治療 脊柱側(cè)凸畸形的治療是個漫長的過程，患兒往往因脊柱側(cè)凸的外表特征，畸形長期帶來的不適，覺得自己是“殘疾人”，因此帶來一定的心理壓力，出現(xiàn)各種心理反應(yīng)；另一方面，支具治療也可影響一部分患者的心理[14]，認(rèn)為配帶支具治療明顯影響形象而對其產(chǎn)生抵觸情緒。年齡偏小也給其治療配合上帶來一定困難。因此，在對青少年脊柱側(cè)凸畸形的治療過程中，要強調(diào)對患兒及家長同時進(jìn)行心理輔導(dǎo)與健康宣教，可以增強其治療信心與恒心，消除抵抗心理，不斷與醫(yī)護(hù)人員配合及隨訪觀察。但目前國內(nèi)對脊柱側(cè)凸畸形患兒的健康宣教與心理治療幾乎沒有得到應(yīng)有的重視。將脊柱健康檢查納入學(xué)校的衛(wèi)生保健工作當(dāng)中，另一個更重要的方面是普及脊柱健康的基礎(chǔ)知識，讓家長和老師對特發(fā)性脊柱側(cè)凸的評估標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施有了解顯得很重要。所以，在我市開展青少年脊柱側(cè)凸的規(guī)模性篩查與防治宣教工作，對于早期確診脊柱側(cè)凸病理類型及嚴(yán)重程度，進(jìn)一步規(guī)范對青少年脊柱側(cè)凸畸形的預(yù)防與診療工作，并探索研究符合我國國情的早期篩查與診療模式，具有重要的意義。

3.3 早期網(wǎng)絡(luò)調(diào)查及干預(yù)的意義

有研究證實兒童特發(fā)性脊柱側(cè)凸進(jìn)展的危險時期是在13 歲以下[15]，經(jīng)過13 歲以下病程積累后可能達(dá)到結(jié)果的差異。本研究發(fā)現(xiàn)，在小學(xué)高年級及初中一年級人群發(fā)病比例較高，年齡在12～13歲，與既往研究相符[16]。

目前運動療法及體操在臨床治療脊柱側(cè)凸中廣為應(yīng)用，蔡元華等[17]報道該院收治Cobb角小于50°者矯正率達(dá)到72.1%；大于50°者則效果稍差。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用這一方法治療脊柱側(cè)凸患兒，患兒及家屬接受度高，特別是男青少年，對引體向上等鍛煉容易接受。

心理治療是治療脊柱側(cè)凸的一個重要內(nèi)容，對提高患兒及家屬認(rèn)知和醫(yī)療依從性有重要意義，具有矯形支具治療適應(yīng)證的AIS 患兒經(jīng)治療后手術(shù)率為7.0%～43.0%[18]。維持支具治療、提高依從性，很重要地是提高心理干預(yù)，減少支具治療失敗率。支具治療在國內(nèi)外廣泛作為非手術(shù)治療AIS 的手段，特別適合骨骼尚未發(fā)育成熟患兒，也決定了其在青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸中的地位，其臨床效果得到廣泛認(rèn)可。較為常用的為TLSO支具，20 世紀(jì)中期，Blount 將用于骨科術(shù)后Milwaukee 支具用于治療AIS；Weinstein SL等[19] 使用TLSO 類型的Boston 支具治療AIS；CoillardC等[20]使用SpineCor（SC）支具治療AIS。上述報道雖有效率結(jié)果不同，但均肯定了支具治療的效果。

通過我市中小學(xué)開展青少年脊柱側(cè)凸的規(guī)模性篩查與早期干預(yù)工作，提高了青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸癥患兒的檢出率，明確了脊柱側(cè)凸病例的病理類型與可能的進(jìn)展情況，并早期進(jìn)行非手術(shù)治療、落實干預(yù)措施，有效地防止殘障的發(fā)生或減輕殘障的程度，避免或減少手術(shù)治療，減輕社會和家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。同時對兒童、青少年及其家長進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)隨訪、做好健康宣教，可以提高青少年家長對脊柱側(cè)凸早期發(fā)現(xiàn)的認(rèn)知能力、有效落實干預(yù)措施。

本研究收集病例有限，同時未按年齡進(jìn)行徹底分組，對側(cè)彎病例分型未徹底分析，研究人員對病例認(rèn)識存在偏差，可能會對結(jié)果造成影響。課題研究單憑一個課題組或一家醫(yī)院，存在局限性，同時收集的病例大部分均是依從性較好的在校學(xué)生，可能存在誤差。

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（收稿日期：2017-02-18）