常規(guī)器械行改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)

劉澤良，王家興，朱建方

(攀鋼集團總醫(yī)院密地院區(qū)，四川 攀枝花，617063)

常規(guī)器械行改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)

劉澤良，王家興，朱建方

(攀鋼集團總醫(yī)院密地院區(qū)，四川 攀枝花，617063)

目的：探討采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械行改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的應(yīng)用價值、適應(yīng)證及操作技術(shù)要點。方法：回顧分析2015年1月至2016年12月137例采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械行改良經(jīng)臍單孔LC患者的臨床資料。結(jié)果：128例順利完成改良經(jīng)臍單孔LC，成功率93.43%。9例由于術(shù)中操作困難改行兩孔或三孔法LC，無一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后患者均恢復(fù)良好，無術(shù)后出血、膽漏、繼發(fā)膽總管結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械行改良經(jīng)臍單孔LC是安全、可行的，與其他經(jīng)臍單孔LC相比，改良LC在減少手術(shù)費用與創(chuàng)傷，增加手術(shù)操作的舒適性、安全性及術(shù)后美容效果等方面均具有明顯優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；經(jīng)臍；單孔

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是臨床膽道外科開展最多、技術(shù)最為成熟的微創(chuàng)外科手術(shù)，目前已完全取代開腹膽囊切除術(shù)成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。隨著LC的廣泛開展及技術(shù)水平的不斷提高，目前LC向著更為微創(chuàng)化的方向發(fā)展，傳統(tǒng)最早的四孔法LC已逐漸被三孔或兩孔法LC所取代[2]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(single incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)作為LC手術(shù)方法的重要補充術(shù)式，也在部分地區(qū)得以開展，但由于其所用專用手術(shù)器械費用較高、手術(shù)難度及風(fēng)險相對較大，目前在臨床上并未得到廣泛應(yīng)用。2015年1月至2016年12月我院采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械行改良經(jīng)臍SILC 137例，臨床效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組137例患者男48例，女89例，男女比例1:1.85；23～69歲，平均(53.2±2.6)歲。臨床診斷：膽囊結(jié)石82例，其中合并急性膽囊炎5例，慢性膽囊炎77例；單純膽囊息肉45例；膽囊息肉合并膽囊結(jié)石6例；其他病變4例。除5例急性結(jié)石性膽囊炎行急診LC外，余者均行擇期LC。術(shù)前患者均行B超、CT或MRCP等影像學(xué)檢查，排除膽總管或肝內(nèi)膽管有結(jié)石性占位，均無腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械，氣管插管全麻，術(shù)者立于患者左側(cè)，扶鏡手立于右側(cè)。臍下沿臍緣正中偏左做約2.0 cm弧形手術(shù)切口標(biāo)識；再于臍右9點位置臍緣做約0.3 cm小切口標(biāo)識(圖1)。先切開2.0 cm手術(shù)切口標(biāo)識的臍下部分1/2，穿刺建立氣腹，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查，如果局部組織粘連及炎癥水腫不重，則沿標(biāo)識切開余下1/2切口，在巾鉗的牽拉下約偏向左外上方向穿刺10 mm Trocar作為主操作孔，兩枚10 mm Trocar間應(yīng)間隔少許組織，以防止漏氣；而且主操作孔10 mm Trocar應(yīng)充分往內(nèi)送，使其前端盡量靠近手術(shù)操作部位。置入無損傷鉗，進一步探查膽囊及周圍局部組織情況，如果估計能行SILC，則用尖刀沿標(biāo)識切開臍右0.3 cm臍緣切口，在腹腔鏡直視下直接向患者右上方置入彎剝離鉗作為輔助操作鉗(圖2)。于右鎖骨中線或膽囊底的體表投影稍偏外側(cè)，緊貼肋弓將撇直的2-0可吸收縫線縫針垂直刺入，持針器接入(線尾留于體外)，再貼近肝臟縫帶上膽囊底左側(cè)少許膽囊壁漿肌層，靠近入口處反向穿出，體外收緊縫線進行膽囊懸吊，以此增加手術(shù)操作區(qū)的暴露(圖3)。術(shù)者左手持彎剝離鉗夾持膽囊體或壺腹部進行牽拉暴露，右手持電鉤及彎剝離鉗等器械經(jīng)主操作孔送入進行解剖操作。充分展開膽囊三角，先用電鉤切開前后三角漿膜層，從后三角入手或前后三角相結(jié)合的方式進行膽囊三角的解剖，游離出膽囊管、膽囊動脈，明確三角內(nèi)結(jié)構(gòu)后施夾(圖4、圖5)。膽囊的剝離一般采用順行剝離的方式，如果術(shù)中情況允許也可采用“順-逆”結(jié)合的方式進行剝離。膽囊剝離完成后常規(guī)燒灼膽囊床。先拔除臍右直接插入的彎剝離鉗，主操作孔10 mm Trocar伸入大抓鉗，抓住膽囊壺腹部(也可使用專用標(biāo)本袋)，將大抓鉗外拉使膽囊壺腹部緊貼10 mm Trocar前端，拔除切口右側(cè)進鏡用的10 mm Trocar，將插有大抓鉗的10 mm Trocar適當(dāng)外拔并向左下壓，使腹內(nèi)段向右上抬并緊貼腹內(nèi)壁，同時將切口右側(cè)10 mm Trocar及兩者間的腹壁組織頂起，用小拉鉤牽拉切口皮膚，再用尖刀正對10 mm Trocar桿切開兩切口間的腹壁組織，形成一個大于20 mm的臍下偏左的腹壁切口，取出膽囊。切口用2-0可吸收縫線逐層縫合。術(shù)后腹部外觀見圖6。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)操作困難或發(fā)生意外情況處理困難，可先拔除臍右直接插入的彎剝離鉗，再于上腹部中線偏右平肝緣做0.5 cm切口，在腹腔鏡直視下穿刺5 mm Trocar作為主操作孔，而將原主操作孔改為輔助操作孔，這樣就直接改為兩孔法施術(shù)[2]。

圖1 術(shù)前手術(shù)切口標(biāo)識 圖2 戳孔布局及操作外觀 圖3 膽囊縫線懸吊

圖4 膽囊后三角的解剖 圖5 膽囊管的施夾處理 圖6 術(shù)后3天切口外觀

2 結(jié) 果

本組128例順利完成改良經(jīng)臍SILC，成功率93.43%。9例由于術(shù)中操作困難改行兩孔或三孔法LC，無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時間40～110 min，平均(67.3±10.4) min，術(shù)中出血量5～30 ml，平均(10.5±1.2) ml，術(shù)后2～3 d出院，平均總住院時間(5.10±0.67) d。術(shù)后患者均獲隨訪6～12個月，平均(10.40±1.27)個月，患者恢復(fù)均良好，無術(shù)后出血、膽漏、繼發(fā)膽總管結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

3.1 改良SILC的臨床應(yīng)用及適應(yīng)證選擇 自1997年Navarra等[3]報道了首例單部位LC以來，經(jīng)臍SILC已逐漸被外科醫(yī)生所接受，是迄今臨床上最安全、最可行的無瘢痕手術(shù)，由于充分利用肚臍這個人體先天性皺褶，使手術(shù)達到隱瘢痕的目的，具有美觀、心理創(chuàng)傷小及術(shù)后疼痛更輕等優(yōu)勢，可以說經(jīng)臍SILC是無瘢痕或隱瘢痕手術(shù)理念與單孔手術(shù)最完美的結(jié)合。但在臨床上經(jīng)臍SILC常需要采用單孔多通道裝置、5 mm曲線型分離鉗、5 mm曲線型剪刀等特殊專用手術(shù)器械，以此增加腹腔內(nèi)局部手術(shù)的操作空間，降低手術(shù)操作難度，盡量避免或減小操作器械經(jīng)臍單孔平行進入腹腔后產(chǎn)生的筷子效應(yīng)等[4]。由于可彎曲操作器械使用時一是用力方向發(fā)生了變化，二是術(shù)中器械定位較差，這與普通腹腔鏡手術(shù)器械的使用并不完全相同，其有一個慢慢適應(yīng)、熟悉與掌握的過程；而且單孔多通道裝置多為一次性使用的手術(shù)器械，目前市場上較成熟的單孔多通道裝置普遍價格昂貴，難以在臨床上廣泛應(yīng)用。而且與常規(guī)LC相比，經(jīng)臍SILC相對增加了操作難度與風(fēng)險。因此，這些因素一定程度上制約了SILC的廣泛開展，經(jīng)臍SILC一般不作為LC的首選術(shù)式，在大多數(shù)醫(yī)院只將其作為常規(guī)LC的重要補充，一般只對條件適合的患者有選擇性地開展。

為此，后來有學(xué)者采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械行經(jīng)臍SILC，具體方法不一，而且近年相關(guān)文獻報道逐漸增多[5]。自1993年我院開始開展LC，是國內(nèi)較早開展LC的醫(yī)療單位，手術(shù)方式由最初的四孔法逐漸向三孔法、兩孔法及經(jīng)臍SILC過渡。2010年開始采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械行兩孔法LC，并選擇性地開展經(jīng)臍SILC，目前主要以這兩種術(shù)式為主。在采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械行經(jīng)臍SILC的過程中，我們發(fā)現(xiàn)其仍存在許多弊端與不足，其中主要是3枚Trocar在一個切口內(nèi)，由于之間沒有一定距離的皮膚間隔，常使3枚Trocar完全靠攏在一起，相應(yīng)增加了操作時的筷子效應(yīng)。因此，自2015年開始我們采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械行改良經(jīng)臍SILC，截至目前已順利開展137例。其實嚴(yán)格而言此應(yīng)為臍周兩孔法LC，只是右臍緣9點鐘位置0.3 cm小切口操作時是直接插入彎剝離鉗，由于切口太小，切口愈合后幾乎看不出切口瘢痕，因此，我們稱之為改良經(jīng)臍SILC。通過本組137例行改良經(jīng)臍SILC的手術(shù)體會，筆者認為其具有以下優(yōu)點：(1)切口更小。原經(jīng)臍SILC時3枚Trocar在一起，一般以臍下為中心，沿臍緣向左右做2.5～3.0 cm切口；而改良經(jīng)臍SILC僅于臍下偏左沿臍緣做約2.0 cm的切口，外加臍右9點鐘位置做0.3 cm的小切口，有效減小了手術(shù)切口的長度，并在一定程度上相對減少了手術(shù)創(chuàng)傷。(2)彎剝離鉗經(jīng)臍右緣9點鐘位置0.3 cm小切口直接向右上穿刺，使之與主操作孔器械在腹內(nèi)段間的距離盡量加大，最大程度地避免了器械產(chǎn)生的筷子效應(yīng)。使操作更方便、容易。(3)術(shù)中采用膽囊縫線懸吊技術(shù)，有效增加了手術(shù)操作區(qū)的暴露，減小了操作難度，使手術(shù)操作更加安全[6]。(4)具體操作時主要是以解剖膽囊后三角為主，其他與常規(guī)LC并無太大差別。

當(dāng)然，臨床上并不是所有的LC都適合行改良經(jīng)臍SILC，存在適應(yīng)證的選擇問題。由于經(jīng)臍SILC較常規(guī)LC存在操作更加困難、風(fēng)險性更大的特點，因此在適應(yīng)證的選擇上應(yīng)更加嚴(yán)格。我們主張早期還是應(yīng)以優(yōu)化選擇為佳，以手術(shù)安全為主導(dǎo)。具體適應(yīng)證的選擇，應(yīng)綜合考慮患者的局部病理條件、解剖條件及設(shè)備條件、術(shù)者的操作技能等，術(shù)中通過探查，綜合評估所有因素，判斷能否行改良經(jīng)臍SILC。并不是所有的急性膽囊炎均適合行經(jīng)臍SILC，我們通過多年觀察認為，如果急行膽囊炎首次發(fā)作3 d內(nèi)，局部組織充血水腫不重，而且局部解剖條件可以，同樣可行經(jīng)臍SILC；由于存在輕度的組織水腫，有時手術(shù)操作可能更加容易。本組5例急性結(jié)石性膽囊炎患者，均為首次發(fā)作疼痛，3 d內(nèi)急診行改良經(jīng)臍SILC，手術(shù)十分順利，術(shù)后手術(shù)效果良好。通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻[7]并結(jié)合本組137例改良經(jīng)臍SILC的手術(shù)體會，我們認為其早期手術(shù)指征為：(1)單純膽囊息肉或膽囊息肉合并膽囊結(jié)石。(2)單純性膽囊結(jié)石。(3)近2個月內(nèi)無疼痛發(fā)作的慢性結(jié)石性膽囊炎。(4)部分急性結(jié)石性膽囊炎，首次發(fā)作3 d內(nèi)。(5)其他膽囊良性病變。其實對于改良經(jīng)臍SILC適應(yīng)證的選擇，同其他任何腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證的選擇是一樣的，隨著手術(shù)例數(shù)的增加及經(jīng)驗的積累，其適應(yīng)證是不斷變化的，而且由于術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗及操作能力的不同，對適應(yīng)證的選擇也應(yīng)該是不同的[8]，總的選擇原則是術(shù)中術(shù)者能完全控制局面，以保證手術(shù)安全為準(zhǔn)則，術(shù)中操作困難或發(fā)生意外時，應(yīng)及時改兩孔或三孔法LC，必要時及時中轉(zhuǎn)開腹，應(yīng)確保手術(shù)及患者的安全。

3.2 改良經(jīng)臍SILC的操作技術(shù)要點 行改良經(jīng)臍SILC時，其操作要點主要包括：(1)手術(shù)站位：由于操作孔均集中于臍部，術(shù)者操作時器械均經(jīng)臍部左側(cè)10 mm Trocar進出，向患者頭側(cè)膽囊部位的方向深入并進行操作，因此，術(shù)者站位一般較低。為了便于手術(shù)操作，我們主張扶鏡手立于患者右側(cè)，術(shù)者立于患者左側(cè)，這樣操作會更加容易。(2)手術(shù)切口的選擇：使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械行經(jīng)臍SILC時，先于臍下做1 cm切口，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查，根據(jù)探查情況估計能行經(jīng)臍SILC時，再沿臍緣向左右做2.5～3.0 cm切口，左右側(cè)分別穿刺10 mm、5 mm Trocar，使三者呈倒“品”字排列，這樣3枚Trocar往往就緊靠在一起，難以避免筷子效應(yīng)，有時左、右器械不得不進行交叉操作，使操作十分困難，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險大大增加。而我們所采用的改良經(jīng)臍SILC是在臍下偏左沿臍緣做2.0 cm左右的切口，靠兩端分別穿刺10 mm Trocar作為進鏡孔、主操作孔，主操作孔10 mm Trocar應(yīng)充分往內(nèi)送，使其前端盡量接近手術(shù)操作部位，以避免體外Trocar間的打架現(xiàn)象及操作過程中不慎引起大網(wǎng)膜、腸管損傷。臍右9點鐘位置于臍緣上做0.3 cm左右的小切口，在腔鏡直視下直接向右上方插入彎剝離鉗作為輔助操作鉗，這樣就減少了一枚Trocar，同時輔助操作鉗與主操作孔在體內(nèi)、外間的距離均達到最大化，可有效減少或避免器械伸入操作時所產(chǎn)生的筷子效應(yīng)，使手術(shù)操作相對更方便、容易。而且臍緣2.0 cm切口縫合后外形更加美觀，切口愈合后基本不影響臍部原來的外形，患者更易接受(圖6)。(3)術(shù)中膽囊縫線懸吊技術(shù)的應(yīng)用：改良經(jīng)臍SILC術(shù)中采用膽囊縫線懸吊技術(shù)，可有效增加手術(shù)操作區(qū)的暴露，降低手術(shù)難度與風(fēng)險，是十分有用的技術(shù)。其具體操作要點見筆者所著文獻[6]。(4)術(shù)中膽囊三角(Calot三角)的解剖及膽囊的剝離：由于手術(shù)器械均經(jīng)臍部左側(cè)10 mm Trocar進入，并向患者頭側(cè)膽囊部位方向深入，在Calot三角展開后操作器械正好面對的就是膽囊后三角，因此，與常規(guī)LC相反，膽囊后三角的解剖就成為術(shù)中尋找膽囊管及膽囊動脈的主要解剖操作部位，膽囊前三角由于解剖操作相對困難而成為輔助解剖操作部位[9]。解剖膽囊后三角時我們必須注意識別Rouviere溝這一重要解剖定位標(biāo)志，所有的解剖操作都必須在Rouviere溝平面的腹側(cè)進行，這樣可有效避免術(shù)中膽管及門靜脈右支等重要組織結(jié)構(gòu)的損傷[10]。對于膽囊的剝離，采用順行剝離的方式更為容易，但有時也可逆行剝離；如果術(shù)中情況允許，采用順-逆結(jié)合的方式進行剝離相對更為安全。(5)手術(shù)標(biāo)本的取出及切口處理：手術(shù)標(biāo)本的取出同筆者所報道的文獻[2]相同。由于切口相對較大，術(shù)中必須采用2-0可吸收縫線準(zhǔn)確全層連續(xù)縫合腹膜層及臍周堅韌的腱性組織，以防止術(shù)后出血、切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生。對于臍右緣9點鐘位置上0.3 cm小切口，由于切口太小，拔除彎剝離鉗后無需特別處理，將其對合即可，術(shù)后切口愈合后無可見瘢痕(圖6)。

總之，使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械行改良經(jīng)臍SILC是安全、可行的，與其他經(jīng)臍SILC手術(shù)相比，在減少手術(shù)費用、增加手術(shù)操作的舒適性與安全性及減輕手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后美容效果等方面均具有明顯優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

[1] 朱家萬,張霞.經(jīng)臍單孔與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(5):347-350.

[2] 劉澤良,朱建方,何偉.兩孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)387例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(8):607-610.

[3] Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,1997,84(5):695.

[4] 吳慶華,包皙婷,孔雷,等.使用常規(guī)器械經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)491例報告[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(4):265-269.

[5] 吳慶華,劉玉祥,陳勇,等.常規(guī)器械下經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)156例經(jīng)驗總結(jié)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(7):628-630.

[6] 劉澤良,朱建方,何偉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊縫線懸吊技術(shù)的應(yīng)用體會(附1200例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(8):602-605.

[7] 胡敏超,鄧新盛,楊崧,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(5):371-373.

[8] 趙龍,錢建軍,柏斗勝,等.小兒經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(附41例報告)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,20(2):178-182.

[9] 楊福,何建平,李曉凱.經(jīng)臍部單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)及常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效比較[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(6):523-525.

[10] 蔡華杰,葉百亮,韓宇,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中Rouviere溝解剖定位及其應(yīng)用價值研究[J].中國實用外科雜志,2012,32(3):229-231.

(英文編輯：夏平鈿)

Improved transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy by conventional instruments:with a report of 137 cases

LIUZe-liang,WANGJia-xing,ZHUJian-fang.

DepartmentofGeneralSurgery,PangangGroupMidiHospital,Panzhihua617063，China

Objective:To discuss the applications,indications and technological key points of improved transumbilical single incision laparoscopic cholecystectomy (TUSILC) by conventional laparoscopic surgical instruments.Methods:The clinical data of 137 patients who underwent improved TUSILC by conventional instruments from Jan.2015 to Dec.2016 were analyzed retrospectively.Results:There were 128 of 137 cases (93.43%) finished improved TUSILC by conventional instruments.9 cases were converted to two-port or three-port laparoscopic cholecystectomy due to intraoperative difficulty,and no one converted to laparotomy.All patients recovered well and no complications like hemorrhage,bile leakage or secondary choledocholithiasis occurred.Conclusions:Improved TUSILC by conventional laparoscopic surgical instruments is safe and feasible.Compared to the other TUSILC,this operation has obvious advantages in cutting down surgical costs,reducing surgical damage and improving the comfort,security and cosmetic results of operation.It deserves generalization and application.

Cholecystectomy,laparoscopic;Transumbilicus;Single incision

1009-6612(2017)05-0356-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.356

劉澤良(1965—)男，攀鋼集團總醫(yī)院密地院區(qū)普外一科主任，主任醫(yī)師，主要從事普通外科的研究。

R657.4

A

2017-01-10)