膀胱腫瘤治療“天團(tuán)”是怎樣煉成的？

黃祺

這些看起來“無傷大雅”的細(xì)節(jié)，對(duì)于手術(shù)后避免感染、患者的生活質(zhì)量，卻至關(guān)重要?；貒?guó)后，陳海戈把技術(shù)改進(jìn)和對(duì)細(xì)節(jié)的執(zhí)著追求用到了治療和手術(shù)中，大大提高了手術(shù)質(zhì)量。

在一家知名的醫(yī)療咨詢網(wǎng)站上搜索到陳海戈醫(yī)生，患者留言中，常常出現(xiàn)“想不到”這個(gè)詞：“想不到陳醫(yī)生半夜還會(huì)回復(fù)我”“想不到這么快就安排父親住院了”“想不到上海的大專家態(tài)度這么好”“想不到是陳醫(yī)生親自回答我的問題”……

患者們的詫異是有道理的。陳海戈，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科膀胱癌亞專業(yè)組負(fù)責(zé)人，他的這個(gè)膀胱癌團(tuán)隊(duì)，可以說是目前國(guó)內(nèi)知名的膀胱腫瘤“天團(tuán)”——膀胱癌手術(shù)量名列前茅、堪稱泌尿科最復(fù)雜手術(shù)的膀胱癌根治術(shù)手術(shù)量全國(guó)第一、術(shù)后并發(fā)癥率和住院時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)平均水平。

在人們的想象中，這樣一個(gè)患者們求之若渴的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，應(yīng)該是無比“傲嬌”的，但無論是網(wǎng)上咨詢還是面對(duì)面交流，患者們發(fā)現(xiàn)，真正優(yōu)秀的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)待患者是如此真誠(chéng)。

患者們可能還有一點(diǎn)想不到，這個(gè)由7名醫(yī)生組成的精干小組，平均年齡只有33歲。

十年專攻膀胱癌

膀胱癌，很多人不熟悉，但卻是最兇險(xiǎn)的泌尿科腫瘤之一。

近年來我國(guó)膀胱癌新發(fā)病例數(shù)增長(zhǎng)迅速，且出現(xiàn)了越來越多的年輕患者。對(duì)于患病率增長(zhǎng)的原因，陳海戈醫(yī)生說，可能與環(huán)境、生活習(xí)慣等因素有關(guān)。我們可以把膀胱想象成一個(gè)垃圾桶，人的很多有害代謝物都會(huì)隨著尿液在膀胱中停留。

陳海戈的團(tuán)隊(duì)，專攻這種疾病，這個(gè)團(tuán)隊(duì)用十年的時(shí)間專注于膀胱癌，勤勉、執(zhí)著和強(qiáng)烈的創(chuàng)新精神，讓這個(gè)年輕團(tuán)隊(duì)獲得了卓越成就。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，“精”和“?！笔腔A(chǔ)，沒有精專，技術(shù)的進(jìn)步就無從談起，外科領(lǐng)域，更是如此。仁濟(jì)醫(yī)院的泌尿科，從十多年前開始鼓勵(lì)年輕醫(yī)生“學(xué)術(shù)專攻”，組建自己的亞專業(yè)團(tuán)隊(duì)，鉆研一個(gè)亞專業(yè)方向，甚至一種疾病。這樣一個(gè)具有前瞻性的制度設(shè)計(jì)，在十年后收獲了成效，各個(gè)泌尿科亞專業(yè)團(tuán)隊(duì)，逐漸都走到了國(guó)內(nèi)同行的前列，在國(guó)際同行中間也有了很高的聲譽(yù)。

仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科有著雄厚的技術(shù)基礎(chǔ)，早在上世紀(jì)50年代，就完成了國(guó)內(nèi)第一例膀胱癌全膀胱切除術(shù)。仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科首席專家黃翼然教授，是國(guó)內(nèi)泌尿外科領(lǐng)域的資深專家和領(lǐng)軍人物，他很早提出，年輕醫(yī)生要各有專長(zhǎng)，要在自己的專長(zhǎng)上做精做深，做到無人可及。陳海戈說，特別慶幸可以在這樣的職業(yè)環(huán)境中成長(zhǎng)，他的團(tuán)隊(duì)，最終也真的如黃翼然所說，達(dá)到了國(guó)內(nèi)膀胱腫瘤領(lǐng)域數(shù)一數(shù)二的水平。

在膀胱癌手術(shù)中，根治性全膀胱切除+原位新膀胱術(shù)堪稱泌尿科最復(fù)雜的高難度手術(shù)之一。陳海戈醫(yī)生連比帶畫地，努力向記者描述一臺(tái)這樣的手術(shù)是怎樣的過程。

陳醫(yī)生有一位病人，43歲，男性。這位病人因?yàn)檠颍瑤啄昵氨辉\斷為膀胱癌。之后，腫瘤在膀胱內(nèi)反復(fù)復(fù)發(fā)，病理提示患者的腫瘤是高級(jí)別尿路上皮癌伴有原位癌存在。盡管病人接受過多次電切手術(shù)及灌注化療，但還是復(fù)發(fā)，因此希望能夠通過全膀胱切除來達(dá)到根治效果。

考慮到患者非常年輕，有著對(duì)生活質(zhì)量極高的要求，故在全面評(píng)估了患者的手術(shù)指征之后，陳海戈決定為他做達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下的根治性全膀胱切除+原位新膀胱術(shù)。

膀胱的生理功能主要是儲(chǔ)尿和排尿。你可以把人的膀胱想象成一個(gè)氣球，沒有儲(chǔ)存尿液時(shí)，癟癟的，最大儲(chǔ)存量在800毫升左右，一般人在尿液儲(chǔ)存達(dá)到400毫升左右的時(shí)候，就會(huì)去找?guī)?。而上述患者由于患有膀胱惡性腫瘤，醫(yī)生不得不將生病的膀胱切除，清掃可能受到累及的淋巴結(jié)，并截取一段患者的腸道，經(jīng)過精細(xì)的裁剪，與原先的輸尿管和尿道連接，形成新的膀胱。 聽起來很簡(jiǎn)單，但一臺(tái)這樣的手術(shù)即便在手術(shù)純熟的陳海戈醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，耗時(shí)一般也至少4-6小時(shí)。從某種意義上說，上述手術(shù)，事實(shí)上是三個(gè)手術(shù)——切除膀胱、清掃淋巴結(jié)、重建新的膀胱。

要說這一手術(shù)的難點(diǎn)在哪里？首先，膀胱周圍有著豐富的神經(jīng)網(wǎng)、血管網(wǎng)和淋巴管網(wǎng)，除了切除病變的膀胱，醫(yī)生還要清掃附近淋巴結(jié)，以切斷癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的道路，達(dá)到根治腫瘤的效果。但這些淋巴結(jié)肉眼不容易分辨，又往往都和大血管和神經(jīng)伴行，因此，如何徹底地清掃盆腔淋巴結(jié)，又最大限度地保留盆腔神經(jīng)、同時(shí)做到不出血，可以說是對(duì)外科醫(yī)生極大的考驗(yàn)，這一過程可以稱作是“刀尖上的舞蹈”。

其次，用腸道再造一個(gè)新膀胱，也不是我們想象的縫個(gè)布袋子那般簡(jiǎn)單，因?yàn)檫@個(gè)“布袋子”可不是一個(gè)擺設(shè)，而是要替代原來膀胱發(fā)揮功能，從選取腸段，到裁剪、縫合、吻合輸尿管、吻合尿道，可以說步驟極其繁瑣，又必須嚴(yán)絲合縫來不得半點(diǎn)馬虎和差錯(cuò)。更不容易的是，上述一連串的高難度動(dòng)作都得在微創(chuàng)的達(dá)芬奇機(jī)器人操作下進(jìn)行，換而言之，可以想象成通過幾個(gè)小洞，在病人的肚子里繡花。

這是2015年，43歲的男病人成為在機(jī)器人輔助下接受這一手術(shù)的第一人。手術(shù)后，患者逐漸康復(fù)，再造的膀胱很好地在他的身體里發(fā)揮作用，直到現(xiàn)在，患者腫瘤未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，生活質(zhì)量也非常好。

細(xì)節(jié)決定手術(shù)質(zhì)量

外科醫(yī)生，美劇中總是瀟灑帥氣、趾高氣揚(yáng)的樣子，仿佛這些顏值與智慧齊飛的醫(yī)生，生下來就是外科醫(yī)生一樣?，F(xiàn)實(shí)中，外科醫(yī)生必須付出更多的努力、更具挑戰(zhàn)精神，才能精進(jìn)為優(yōu)秀的外科醫(yī)生。

在仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科膀胱癌亞專業(yè)組中，年齡最大的是陳海戈醫(yī)生，70后。十年堅(jiān)持不斷的學(xué)習(xí)和創(chuàng)新，陳海戈如今已是膀胱癌領(lǐng)域的知名專家學(xué)者，說起這十年的經(jīng)歷，陳海戈說，從未放松過對(duì)自己的要求，從未間斷過學(xué)習(xí)和思考。

2013年，經(jīng)過選拔，陳海戈被公派到比利時(shí)魯汶大學(xué)進(jìn)修，跟隨國(guó)際著名泌尿外科專家Van Poppel教授，接受膀胱癌根治術(shù)專項(xiàng)培訓(xùn)。這一次國(guó)外學(xué)習(xí)，對(duì)陳海戈產(chǎn)生了很大的觸動(dòng)，在這家醫(yī)院，他看到了“細(xì)節(jié)決定成敗”在手術(shù)中是如何變成現(xiàn)實(shí)的。

陳海戈向記者舉了幾個(gè)例子。手術(shù)中做尿流改道時(shí)，選擇什么縫線大有講究，縫線的編制方法和吸收時(shí)間對(duì)手術(shù)的成敗大有講究，單股線可以減少術(shù)后結(jié)石形成和感染的可能，而吸收時(shí)間稍長(zhǎng)一些的縫線則可以等待吻合口長(zhǎng)得更牢靠一些。

另一個(gè)例子跟吻合方式有關(guān)。無論是用腸道構(gòu)建的輸出道還是新膀胱，都需要和輸尿管進(jìn)行吻合，讓尿液順利下行，而該吻合口最易出現(xiàn)滲漏或是狹窄。經(jīng)過長(zhǎng)期的對(duì)比和學(xué)習(xí)，陳海戈醫(yī)生發(fā)現(xiàn)用間斷縫合相比連續(xù)縫合，其術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏或是狹窄的情況顯著減少，雖說是小細(xì)節(jié)，但是卻大大改善了術(shù)后的并發(fā)癥率。

上面的兩個(gè)例子，只是眾多細(xì)節(jié)中比較容易理解的兩個(gè)，這些看起來“無傷大雅”的細(xì)節(jié)，對(duì)于手術(shù)后避免感染、患者的生活質(zhì)量，卻至關(guān)重要?；貒?guó)后，陳海戈把技術(shù)改進(jìn)和對(duì)細(xì)節(jié)的執(zhí)著追求用到了治療和手術(shù)中，大大提高了手術(shù)質(zhì)量。

外科醫(yī)生的“精進(jìn)”

要把手術(shù)做得如此精致，醫(yī)生需要付出更多的精力和勞動(dòng)。

陳海戈介紹說，近年來，全膀胱切除術(shù)逐漸進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代，特別是這些年仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科在開展達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)后，膀胱癌手術(shù)更加精細(xì)，明顯降低了術(shù)中出血量，以及術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，團(tuán)隊(duì)已經(jīng)做到手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率均低于國(guó)內(nèi)外的平均水平。

但醫(yī)生操作達(dá)芬奇機(jī)器人，事實(shí)上并非大家想象的那般輕松。醫(yī)生必須長(zhǎng)時(shí)間坐在機(jī)器前，，弓著腰、架著胳膊操作。一臺(tái)手術(shù)五六個(gè)小時(shí)下來，通常都是筋疲力盡。

手術(shù)量大、大型手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，要成為優(yōu)秀的外科醫(yī)生，必然是辛苦的。陳海戈說，他的減壓方法是打乒乓球。陳海戈從小學(xué)乒乓球，有職業(yè)球員的水平，球風(fēng)屬于兇狠拼殺型。做了醫(yī)生后，每次休息時(shí)間去球場(chǎng)打球，不管該拼殺還是不該拼殺，他都是“殺氣騰騰”，球友笑稱：“你打球不是為打球，是為減壓。”

因?yàn)閹ь^人很“拼”，把幾乎所有的時(shí)間、精力都花在膀胱癌診治的研究上，陳海戈團(tuán)隊(duì)的其他年輕醫(yī)生，也學(xué)會(huì)了這種拼殺型“球風(fēng)”。除了門診、手術(shù)外，這個(gè)年輕的團(tuán)隊(duì)還活躍在國(guó)內(nèi)和國(guó)際專業(yè)會(huì)議、論壇上，向國(guó)內(nèi)外的同行介紹自己的經(jīng)驗(yàn)。

不過，陳海戈并不想做一個(gè)只會(huì)做手術(shù)的無趣的醫(yī)生，事實(shí)上，每次有朋友聊起其他專業(yè)最近的進(jìn)展，他都聽得興致勃勃。人家談材料科學(xué)，他就想著也許某種新材料今后就能用到醫(yī)學(xué)中;人家談物理，他也能想到物理與醫(yī)學(xué)的交叉點(diǎn)上。正是因?yàn)檫@些廣泛的“興趣”和開放的思想，讓陳海戈醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)在近些年在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和醫(yī)工交叉領(lǐng)域都作出了令人矚目的成績(jī)，可謂能文能武，臨床與科研并重。

此外，一名優(yōu)秀的外科醫(yī)生，不僅手術(shù)要做得好，與患者的交流、溝通，也必須得到患者的認(rèn)可。這一點(diǎn)，患者的反饋說明，陳醫(yī)生做得很好。

大約十年前，陳海戈開始在醫(yī)療咨詢網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上接受患者咨詢，隨著團(tuán)隊(duì)的成熟，患者咨詢量大大增加。但就是在這樣巨大的工作量面前，陳海戈還是堅(jiān)持自己親自回答網(wǎng)上患者的提問，而不是讓團(tuán)隊(duì)中的其他醫(yī)生替代。他告訴記者，咨詢病人中一部分病人最終會(huì)來看他的門診，醫(yī)生對(duì)患者病情是否熟悉，患者立即就能發(fā)現(xiàn)，這是醫(yī)患之間的達(dá)成信任的第一步。

在這個(gè)咨詢平臺(tái)上，記者看到一位病人的咨詢，醫(yī)患之間的信息溝通總共有400多條，其中患者提問100多條，陳海戈回答了將近300條?！耙话阆掳嗪螅蛘呤中g(shù)中間休息的時(shí)間，我就抱著手機(jī)回答患者問題?！?/p>

給病人合適的治療

2016年，上海全市的膀胱惡性腫瘤手術(shù)總量是 4000 余例，其中仁濟(jì)醫(yī)院膀胱腫瘤組完成的手術(shù)占1/4左右。不僅手術(shù)數(shù)量多，陳海戈團(tuán)隊(duì)的均次費(fèi)用和均次藥費(fèi)在全市最低，患者平均住院日和術(shù)前等待時(shí)間全市最短。這些數(shù)據(jù)，不僅說明團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平，也說明這個(gè)團(tuán)隊(duì)重視為患者提供合適的治療。

膀胱癌容易復(fù)發(fā)，治療難度比較大，尤其是肌層浸潤(rùn)性膀胱，即使接受了根治性手術(shù)，也有一半左右的患者會(huì)在術(shù)后不同的時(shí)間段出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。傳統(tǒng)的治療方式是，患者先接受外科手術(shù)，然后接受化療。但后來醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，一些患者在根治性手術(shù)前給予新輔助化療，能有效地縮小原發(fā)腫瘤的體積，并提升患者術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后。這對(duì)于肌層浸潤(rùn)的膀胱腫瘤患者特別重要。

但是，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)前化療會(huì)增加手術(shù)難度，對(duì)外科醫(yī)生的要求更高，所以并不是所有的團(tuán)隊(duì)都能夠或者說愿意開展術(shù)前的新輔助化療。

而在仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科膀胱癌專業(yè)組，醫(yī)生們則會(huì)向適合做術(shù)前化療的患者推薦這種治療方式，從患者術(shù)后的情況看，的確改善了治療效果。經(jīng)過十年的發(fā)展，陳海戈醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)不但是國(guó)內(nèi)最早倡導(dǎo)開展肌層浸潤(rùn)性膀胱癌新輔助化療的單位之一，同時(shí)也積累了目前國(guó)內(nèi)最多的新輔助化療聯(lián)合根治性全膀胱切除的病例。專業(yè)組成員還參與編寫了2013年中國(guó)膀胱癌診療指南，該指南為業(yè)內(nèi)膀胱癌診療的專業(yè)規(guī)范。

目前每年，這個(gè)團(tuán)隊(duì)的膀胱腫瘤專病門診約接診膀胱癌患者5000余人次，每年開展各類膀胱癌手術(shù)量約1200余臺(tái)，其中膀胱癌根治術(shù)接近200余臺(tái)，年門診量及手術(shù)量均在全國(guó)名列前茅。