ERCP+EST聯(lián)合LC治療膽囊并膽總管結(jié)石患者的效果觀察

董峰

(武漢市長江航運總醫(yī)院 普外科 湖北 武漢 430010)

ERCP+EST聯(lián)合LC治療膽囊并膽總管結(jié)石患者的效果觀察

董峰

(武漢市長江航運總醫(yī)院 普外科 湖北 武漢 430010)

目的 探討內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(EST)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(LC)對膽囊并膽總管結(jié)石的治療效果。方法 選取2014年11月至2016年4月武漢市長江航運總醫(yī)院收治的膽囊并膽總管結(jié)石患者92例，根據(jù)手術方式不同分為治療組(n=51)和對照組(n=41)，治療組行ERCP、EST聯(lián)合LC治療，對照組行開腹LC、膽總管探查取石聯(lián)合T管引流治療。比較兩組手術相關指標、治療前后應激指標水平及術后并發(fā)癥情況。結(jié)果 治療組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及恢復正?；顒訒r間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)和最大結(jié)石直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1 d至術后7 d兩組血清E、COR和CRP水平均呈先升高后降低趨勢，且術后7 d血清E、COR和CRP水平均恢復至術前狀態(tài)，術后1 d治療組上述指標水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組取石成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論 ERCP、EST聯(lián)合LC治療膽囊并膽總管結(jié)石對機體應激反應系統(tǒng)影響較小，并發(fā)癥少，術后恢復快，但有膽總管結(jié)石殘留可能，對操作者技術要求高?！娟P鍵詞】 膽囊并膽總管結(jié)石；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術；腹腔鏡膽囊切除術；應激反應

膽囊結(jié)石是臨床較為常見的消化系統(tǒng)疾病，40歲以后發(fā)病率逐年升高，女性多于男性，任何引起膽汁淤滯或膽固醇/膽汁酸改變的因素均可導致膽囊結(jié)石的形成。繼發(fā)膽總管結(jié)石患者約占膽囊結(jié)石總數(shù)的9.2%～33.0%[1]。手術切除是臨床常用治療方法。近年來，隨著腹腔鏡技術的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)、術后恢復快的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(EST)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(LC)已逐漸成為膽囊并膽總管結(jié)石的主要治療手段[2]。本研究主要探討ERCP+EST聯(lián)合LC與傳統(tǒng)的開腹LC、膽總管探查取石聯(lián)合T管引流兩種手術方式對膽囊并膽總管結(jié)石的治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年11月至2016年4月武漢市長江航運總醫(yī)院收治的膽囊并膽總管結(jié)石患者92例，均經(jīng)上腹部B超、CT和(或)磁共振胰膽管造影成像(MRCP)確診為膽囊并膽總管結(jié)石。所有患者均有反復右上腹疼痛史。排除標準：年齡>70歲者；肝內(nèi)膽管結(jié)石者；急慢性膽囊炎者；伴腹膜炎或腹腔感染者；6個月內(nèi)有上腹部手術史者；合并有肝硬化門靜脈高壓者；有心、肝、腎等重要器官嚴重疾病者。根據(jù)手術方式不同將患者分為治療組(n=51)和對照組(n=41)，治療組中男22例，女29例；年齡29～61歲，平均(35.61±14.28)歲；病程3周～3 a，平均(1.67±0.94)a；膽總管結(jié)石直徑0.3～1.2 cm，平均(0.75±0.23)cm；有黃疸史42例。對照組中男14例，女27例；年齡31～62歲，平均(36.49±4.58)歲；病程4周～3 a，平均(1.74±0.88)a；膽總管結(jié)石直徑0.4～1.2 cm，平均(0.73±0.21)cm；有黃疸史31例。兩組患者在性別、年齡、病程、膽總管結(jié)石直徑及黃疸情況等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 ①治療組行ERCP、EST聯(lián)合LC治療：于利多卡因局麻下常規(guī)行ERCP，了解膽總管結(jié)石大小及具體部位，根據(jù)結(jié)石具體情況選擇網(wǎng)籃碎石后行EST或直接行EST，一般結(jié)石直徑>1.0 cm時，選擇網(wǎng)籃碎石后行EST。術后采用慶大霉素沖洗膽道，ERCP未顯示充盈缺損，即放置引流管，切口局部噴灑去甲腎上腺素止血。術后預防性應用抗生素，常規(guī)禁食，24 h后給予流食。行EST后24～72 h轉(zhuǎn)入普外科，3～5 d后全麻下行LC，建立CO2氣腹，氣腹壓力12～15 mm Hg，電鉤解剖前、后漿膜，充分暴露膽囊動脈，采用可吸收生物夾于近肝總管端分別夾閉膽囊動脈與膽囊管，采用鈦夾夾閉近壺腹端膽囊管，在兩夾間剪斷膽囊管。采用電鉤凝斷遠端膽囊動脈，分離膽囊床，小心切除膽囊，使用有齒抓鉗抓住膽囊頸，將膽囊拖入套管內(nèi)，一并取出。根據(jù)手術情況選擇是否放置引流管，術后36～48 h拔除。②對照組行開腹LC、膽總管探查取石聯(lián)合T管引流：患者全麻，右上腹肋緣下做小切口進腹腔，切除膽囊，確定膽總管位置后，于中段切開膽道鏡下取盡結(jié)石，常規(guī)放置T管引流膽汁，術后10～14 d行T管造影，術后2～3個月拔除T管。

1.3 觀察指標 ①比較兩組手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、恢復正?；顒訒r間及膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)和最大結(jié)石直徑；②比較兩組患者治療前后應激指標水平，包括血清腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(COR)、C反應蛋白(CRP)；③比較兩組患者術后并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 手術相關指標 治療組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及恢復正?；顒訒r間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組膽總管直徑、膽總管結(jié)石數(shù)和最大結(jié)石直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較±s)

2.2 應激指標水平 術前兩組患者血清E、COR和CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1 d至術后7 d兩組血清E、COR和CRP水平均呈先升高后降低趨勢，且術后7 d血清E、COR和CRP水平均恢復至術前狀態(tài)，術后1 d治療組上述指標水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前后應激指標水平比較±s)

2.3 取石成功率及術后并發(fā)癥 治療組術后結(jié)石殘余2例，取石成功率96.08%，且無中轉(zhuǎn)開腹病例；對照組無結(jié)石殘余病例，取石成功率100.00%，兩組取石成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.644，P=0.200)。治療組并發(fā)癥發(fā)生率為41.46%,明顯低于對照組的11.76%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.692，P=0.001)。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況(n，%)

3 討論

膽囊并膽總管結(jié)石傳統(tǒng)手術方法為開腹LC、膽總管探查取石聯(lián)合T管引流，該手術方式結(jié)石清除率高，適用范圍廣，但對機體創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，患者術后恢復慢，且T管留置的時間長，可造成患者生理功能紊亂，尤其對老年患者或合并其他臟器損傷患者手術風險更大。腹腔鏡下LC對機體創(chuàng)傷小，術后恢復快，但是膽總管結(jié)石有殘留的可能，且對操作者技術要求較高[3]。有研究顯示，ERCP對膽道系統(tǒng)顯影率近乎100%，對胰管顯影率約為85.0%，術前行ERCP的優(yōu)勢在于可以了解膽囊管長度、是否存在異常的解剖結(jié)構(gòu)，確定進入膽總管的方式等，以便采取正確的手術方式，避免損傷肝外膽管[4]。

本研究結(jié)果顯示，治療組手術時間、術中出血量、肛門排氣時間及恢復正?；顒訒r間均明顯低于對照組，治療組術后結(jié)石殘余2例，取石成功率96.08%，對照組無結(jié)石殘余病例，取石成功率100.00%，兩組取石成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但治療組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。該結(jié)果提示ERCP、EST聯(lián)合LC和傳統(tǒng)的開腹LC、膽總管探查取石聯(lián)合T管引流2種治療方式對結(jié)石直徑、膽總管結(jié)石數(shù)無明顯要求，ERCP、EST聯(lián)合LC對患者機體創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術后恢復快，但存在膽總管結(jié)石殘留可能，與陳淦等[4]報道相似。外科手術時由于下丘腦-垂體-腎上腺軸受到刺激，會引起神經(jīng)內(nèi)分泌-代謝反應抑制，即手術應激反應，破壞機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[5]。手術致血清兒茶酚胺增加，導致機體代謝變化，血清E及COR水平升高[6]；CRP是炎癥反應時的一種非特異性蛋白，在炎癥發(fā)生或組織損傷后數(shù)小時上升，24～48 h達高峰，是臨床常用的炎癥指標[7]。本研究結(jié)果顯示，術后1～7 d 兩組血清E、COR和CRP水平均呈先升高后降低趨勢，術后7 d均恢復至術前狀態(tài)，且術后1 d治療組上述指標均明顯低于對照組，提示ERCP、EST聯(lián)合LC對患者應激系統(tǒng)影響較小，有利于患者術后恢復。

綜上，ERCP、EST聯(lián)合LC治療膽囊并膽總管結(jié)石對機體應激反應系統(tǒng)影響較小，并發(fā)癥少，術后恢復快，但有膽總管結(jié)石殘留可能，對操作者技術要求高。

[1] 慎華平,張國雷,張鳴杰,等.ERCP+EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的療效評價[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(5):359-361.

[2] 賀更生,彭和平,胡以則.腹腔鏡膽總管探查取石與EST聯(lián)合LC治療膽囊疾病合并膽總管結(jié)石的臨床對比分析[J].腹腔鏡外科雜志,2005,10(2):88-91.

[3] 顧松紅,雷海燕,朱文鐘,等.MRCP和ERCP對老年病人膽道結(jié)石診斷的對比分析[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(5):48-50.

[4] 陳淦,曹葆強,龔仁華,等.ERCP、EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2015,20(6):448-450.

[5] 李景平,朱自利,黃劍儀,等.臨床護理路徑對腹腔鏡子宮肌瘤切除患者圍手術期應激反應的影響[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(12):204-206.

[6] 魯?shù)卤?劉西平,胡林忠.腹腔鏡與開腹手術治療直腸癌療效及對患者應激反應、免疫功能和生活質(zhì)量的影響[J].海南醫(yī)學院學報,2016,22(3):289-291.

[7] 彭向榮.腹腔鏡和開腹膽囊切除術對急性結(jié)石性膽囊炎患者胃腸功能和CRP的影響[J].吉林醫(yī)學,2011,32(7):1295-1296.

R 657.4

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.08.072

2016-06-23)