真實(shí)世界中鄭州市二七區(qū)高血壓基層管理現(xiàn)狀

宋盈盈 萬有棟 馬珊珊 孫同文 王宇明 杜魁元 關(guān)方霞 楊波

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 綜合ICU 河南 鄭州 450052； 2.鄭州大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院 干細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室 河南 鄭州 450052；3.河南省醫(yī)學(xué)會 河南 鄭州 450000； 4.鄭州市嵩山路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 河南 鄭州 450000)

·論 著·

真實(shí)世界中鄭州市二七區(qū)高血壓基層管理現(xiàn)狀

宋盈盈1萬有棟1馬珊珊2孫同文1王宇明3杜魁元4關(guān)方霞2楊波1

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 綜合ICU 河南 鄭州 450052； 2.鄭州大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院 干細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室 河南 鄭州 450052；3.河南省醫(yī)學(xué)會 河南 鄭州 450000； 4.鄭州市嵩山路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 河南 鄭州 450000)

目的 為了解真實(shí)世界中高血壓患者的基層管理現(xiàn)狀，探討基層慢性病的管理方法，對鄭州市二七區(qū)社區(qū)居民進(jìn)行調(diào)查。方法 采用隨機(jī)整群抽樣的方法，以鄭州市二七區(qū)≥35歲的常住居民(在此地居住達(dá)半年以上者)為調(diào)查對象。結(jié)果 在15 258名(男性7 744人，女性7 514人)調(diào)查對象中檢出高血壓患者2 122人，高血壓易患人群1 888人，可疑高血壓患者1 019人，一般人群10 229人。加入慢性病管理者889人，其中高血壓患者678人(占高血壓患者的33.3%)，高血壓易患人群53人(占易患人群的2.8%)，可疑高血壓患者37人(占可疑患者的3.6%)，一般人群121人(占一般人群的1.2%)。年齡≥55歲的人群慢性病的管理率為85.0%；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥24 kg/m2的管理率為65.5%，有高血壓家族史的患者占慢性病管理的49.9%。各組數(shù)據(jù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 鄭州市二七區(qū)高血壓納入慢性病管理人群的比例較低，已納入人群的管理仍需加強(qiáng)，并對基層管理的慢性病方法提出改進(jìn)意見。

真實(shí)世界；高血壓；基層管理

高血壓是以動脈血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”，是一種慢性進(jìn)行性疾病，也是我國心腦血管病最重要的危險(xiǎn)因素之一[1]。根據(jù)醫(yī)改要求，慢性病以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康管理為主。從2009年起，高血壓和2型糖尿病患者的健康管理被納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目[2]。目前，我國已經(jīng)取得了一些社區(qū)管理慢性病的經(jīng)驗(yàn)，但具體效果如何，各地區(qū)因管理不同而有所差異。本研究為了解真實(shí)世界中高血壓患者的管理現(xiàn)狀，并探討基層慢性病的管理方法，我們采取整群抽樣調(diào)查的手段，對鄭州市二七區(qū)城鎮(zhèn)居民進(jìn)行調(diào)查分析。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查對象 鄭州市二七區(qū)≥35歲的常住居民(1979年12月31日之前出生，并長期居住在此地達(dá)半年以上)，在半年內(nèi)無新發(fā)的不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈介入術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)、腦卒中病史以及嚴(yán)重癡呆不能配合社區(qū)管理者，自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容 采用整群抽樣的調(diào)查方法，抽取鄭州市二七區(qū)嵩山路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的轄區(qū)居民(包括鄭飛集團(tuán)小區(qū)、候寨村等)進(jìn)行問卷調(diào)查及體格檢查[3]。問卷調(diào)查包括一般人口學(xué)特征、高血壓家族史、飲酒、膳食等。體格檢查包括身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓測量等。根據(jù)血壓水平和高血壓易患危險(xiǎn)因素將人群分為高血壓患者、高血壓易患人群、一般人群和可疑高血壓患者。危險(xiǎn)因素包括：①超體質(zhì)量或肥胖，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥24 kg/m2；②高血壓家族史，一級親屬；③長期過量飲酒，每日飲白酒≥2兩(白酒100 ml)；④長期高鈉飲食(平均食鹽≥10 g/d)；⑤年齡≥55歲。

1.3 人群分類標(biāo)準(zhǔn) 高血壓患者[4]：包括既往已經(jīng)診斷為高血壓或目前服用降壓藥血壓控制正常者；未診斷為高血壓，經(jīng)非同日3次標(biāo)準(zhǔn)血壓測量收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg者。高血壓易患人群：收縮壓為130～139 mm Hg和(或)舒張壓為85～89 mm Hg，伴有超體質(zhì)量或肥胖、飲酒、高鈉飲食等3類危險(xiǎn)因素之一者。一般人群：排除高血壓易患人群和高血壓患者的其他人群，不伴有任何高血壓易患危險(xiǎn)因素者。可疑高血壓患者：不符合上述3種情況的人群。

1.4 人員培訓(xùn)與數(shù)據(jù)整理 本研究具體收集數(shù)據(jù)的人員為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的社區(qū)責(zé)任醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師及護(hù)士。所有人員均經(jīng)過中心醫(yī)院培訓(xùn)，具有心腦血管疾病防治基礎(chǔ)知識、工作責(zé)任心強(qiáng)、執(zhí)行力度強(qiáng)、有較好的溝通和協(xié)作能力?？荚嚭细窈蟪肿C上崗。認(rèn)真填寫問卷表、人群管理初篩表，并及時(shí)錄入建立的電子管理系統(tǒng)，每季度組織有關(guān)專家對實(shí)施現(xiàn)場、測量儀器以及數(shù)據(jù)收集人員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)和質(zhì)量督導(dǎo)，質(zhì)控人員每月進(jìn)行自我質(zhì)量控制并填報(bào)質(zhì)控表，保證數(shù)據(jù)安全、真實(shí)、準(zhǔn)確。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 資料采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，定性資料以頻率和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，其納入標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)為P>0.10，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次調(diào)查共發(fā)放15 328份問卷，最終回收有效調(diào)查問卷15 258份，有效率99.5%(約占鄭州市二七區(qū)≥35歲人群的2.1%)。共檢出高血壓患者2 122人，高血壓易患人群1 888人，可疑高血壓患者1 019人，一般人群10 229人。隨著年齡的增長，高血壓患病率也逐漸升高，其中年齡≥65歲的高血壓患病率高達(dá)53.9%。男性患病率(53.5%)略高于女性(46.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。文化程度在初中及以下的人群占60.9%，高血壓患病率為63.0%。超體質(zhì)量(24～27.9 kg/m2)和肥胖(≥28 kg/m2)人群的高血壓患病率分別為46.35%、19.30%。人均月收入最低者高血壓患病率最高，為55.0%。擁有社會醫(yī)療保障的居民占本次調(diào)查人群的62%，高血壓患病率為73.2%。否認(rèn)自己為高鹽飲食的居民高達(dá)77.8%，其高血壓患病率為65.5%。在調(diào)查對象中有高血壓家族史的患者占17.0%，其高血壓患病率為55.9%。在所有調(diào)查人群中只有6%的人群加入了慢性病的管理，高血壓患病率為33.3%。大量飲酒的居民只有38人，其中有9人為高血壓，患病率為0.4%。在調(diào)查對象中從不飲酒的患者占86.2%，其中高血壓患者1 700人，患病率為80.1%。見表1。

2.2 人群管理情況 加入慢性病管理者889人，占總調(diào)查人群的5.8%。其中高血壓患者678人，占高血壓患者的33.3%，高血壓易患人群53人，占易患人群的2.8%，可疑高血壓患者37人，占可疑患者的3.6%，一般人群121人，占一般人群的1.2%。年齡≥55歲的人群慢性病的管理率高達(dá)85.0%，其中65歲以上的人群管理率最高，為66.0%，35～44歲管理率最低，為4.5%，不同年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.199，P<0.001)；BMI≥24 kg/m2的管理率為65.5%，但BMI≥28 kg/m2的慢性病管理率只有18.7%，BMI≤23.9 kg/m2的管理率為34.5%，不同BMI組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.072，P<0.001)；有高血壓家族史的患者占慢性病的49.9%，無高血壓家族史人群的管理率為50.1%，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=114.766，P<0.001)。高鹽飲食人群的管理率為27.6%，大量飲酒者只有1人，管理率為0.1%，但兩者各組之間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，加入慢性病管理的人群只有889人。其中高血壓易患人群、可疑高血壓患者以及一般人群的管理率極低(分別為2.8%、3.6%、1.2%)。是居民不知道本社區(qū)有管理慢性病的能力、還是居民不知道自己是否符合慢性病管理的標(biāo)準(zhǔn)、還是社區(qū)的醫(yī)務(wù)工作者工作不到位造成的？無論哪一種情況，歸根結(jié)底，

表1 調(diào)查人群的具體情況

注：高血壓患病率為每組高血壓患者占總高血壓患者的比率。

表2 加入慢性病管理人群的情況

還是基層慢性病管理的方法不恰當(dāng)，不能覆蓋到大部分人群。當(dāng)然，這與基層的醫(yī)務(wù)人員少、居民的依從性差也有緊密關(guān)系。有研究表明，我國的大部分基層人員存在年齡偏大、學(xué)歷偏低、流動性大的特點(diǎn)[2]。慢性病管理是一項(xiàng)長期的、持久的戰(zhàn)役，中間的任何一個環(huán)節(jié)脫軌都會影響其管理效果。目前國家也正在大力進(jìn)行醫(yī)改，發(fā)展基層醫(yī)療人員和設(shè)施，使更多的人可以享受到國家的惠民政策。

高血壓易患人群、可疑高血壓患者以及一般人群預(yù)防的重點(diǎn)在于非藥物治療[4]，包括健康的生活方式、合理膳食、規(guī)律運(yùn)動，心理健康、戒煙、限酒等。有研究表明，控制食鹽的攝入，并注意補(bǔ)鉀，可以使血壓水平下降[5]。目前，市場上已經(jīng)有替代鹽、加鉀鹽出售。同時(shí)，隨著生活質(zhì)量的提高，有些人每天會飲用少量的酒，雖然飲酒后血壓會有所下降，但長期少量飲酒或過量飲酒會使血壓升高，且隨著飲酒量的增加血壓會逐漸升高[4]。吸煙也是高血壓患病的重要危險(xiǎn)因素[4,6]，我們不僅僅要鼓勵戒煙，還要預(yù)防二手煙的吸入。非藥物治療要遵循循序漸進(jìn)、持之以恒的原則。目前大多社區(qū)都是通過講座、張貼和發(fā)放健康教育材料等宣傳來普及高血壓健康知識，但這對于老年人可以，上班族根本沒有時(shí)間參加。我們應(yīng)該尋求適合每個群體的健康教育方法，提高社區(qū)全人群對高血壓的認(rèn)知，來改變不良生活方式，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。

本研究發(fā)現(xiàn)，有33.3%的高血壓患者納入了慢性病管理，年齡≥55歲的患者占85.0%，BMI≥24 kg/m2的占65.5%，有高血壓家族史的患者占慢性病的49.9%；這些高危因素[7]在慢性病中的管理仍需加強(qiáng)，盡量做到100%管理。這部分人群的管理包括藥物治療和非藥物治療，所有的高血壓患者在藥物治療的基礎(chǔ)上均要進(jìn)行非藥物治療的干預(yù)[8-9]。藥物治療[10]主要以鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑5大類降壓藥及復(fù)方固體制劑為主。一般用藥2～4周，可評估血壓是否達(dá)標(biāo)。一般情況下，將血壓降至140/90 mm Hg以下[11]，老年患者(≥65歲)降至150/90 mm Hg以下，如患者可以耐受，可降至140/90 mm Hg以下，若患者合并糖尿病或其他慢性腎病，其目標(biāo)血壓可以適當(dāng)再降低。要想管理好高血壓患者，使血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，需要專業(yè)人員的指導(dǎo)與參與。這個重任就落在基礎(chǔ)醫(yī)務(wù)人員的肩上，國內(nèi)外研究已經(jīng)證明，社區(qū)的健康管理可以使高血壓患者的血壓控制得到較好效益[12-13]。這不僅需要醫(yī)務(wù)人員有很強(qiáng)的責(zé)任心，超強(qiáng)的溝通能力，還要有過硬的專業(yè)知識，充分了解各類降壓藥的適應(yīng)證與禁忌證，以及聯(lián)合用藥的指征。除了醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)外，國家也正努力為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備高質(zhì)量的專業(yè)工作人員對大家進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，保證基層工作的順利開展及進(jìn)行。

本研究發(fā)現(xiàn)高鹽飲食人群的管理率為27.6%，大量飲酒者管理率為0.1%，但兩者各組之間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但國內(nèi)外研究均表明，高鹽飲食、大量飲酒確實(shí)是高血壓患病的重要危險(xiǎn)因素[4, 6, 8]，在慢性病管理的過程中，我們必須加強(qiáng)這部分人群的管理。

在所有調(diào)查人群中，只調(diào)查了居民是否患有高血壓及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，沒有對調(diào)查人群進(jìn)行糖尿病、心臟病等其他慢性病的篩查，但在后期的管理過程中會對調(diào)查人群的其他相關(guān)疾病進(jìn)行詢問并記錄。此外，對可疑高血壓患者沒有進(jìn)行再次評估確認(rèn)，可能會遺漏部分高血壓患者。但本研究后期會對所有患者進(jìn)行定期隨訪，可以彌補(bǔ)這一不足。在各種危險(xiǎn)因素中沒有考慮吸煙的因素，沒有對調(diào)查人群進(jìn)行吸煙初篩，這是本研究最大的缺點(diǎn)。在后期的隨訪過程中，盡量補(bǔ)充吸煙的篩查，并對之進(jìn)行干預(yù)。

高血壓是一種慢性進(jìn)行性疾病，血壓控制不好，可出現(xiàn)腎臟、心臟、腦血管等多臟器功能損害，嚴(yán)重影響居民的生活質(zhì)量[14-15]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者是最貼近居民生活的人員，對居民的生活習(xí)慣最為了解，也是管理慢性病的主力軍[16]。慢性病管理，尤其是高血壓管理的重點(diǎn)是預(yù)防和控制并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。這就要求加強(qiáng)對高血壓易患人群和可疑高血壓患者，甚至是一般人群的管理。因此，在積極控制高血壓患者相關(guān)并發(fā)癥的同時(shí)，要做好預(yù)防工作，并采取有效的管理措施，才能更好管理好社區(qū)居民，提高居民的生活質(zhì)量。

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The current situation of hypertension in primary management in Er-qi District of Zhengzhou city in real world

Song Yingying1, Wan Youdong1, Ma Shanshan2, Sun Tongwen1, Wang Yuming3,Du Kuiyuan4, Guan Fangxia2，Yang Bo1

(1.GeneralIntensiveCareUnit,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China;2.LifeScienceofZhengzhouUniversity,StemCellLaboratory,Zhengzhou450052,China;3.MedicalAssociationofHenanProvince,Zhengzhou450000,China;4.CommunityHealthServiceCenterofSongshanRoadinZhengzhouCity,Zhengzhou450000,China)

Objective The purpose of this study was to understand the current situation of hypertension in primary management, explored the methods of chronic disease management in Er-qi District of Zhengzhou City in real world.Methods using random cluster sampling method, residents of ≥35 years old in Er-qi District of Zhengzhou City were included (who were lived here more than 6 months).Results A total of 15 258 participants (7 744 male and 7 514 female) were investigated. Which included 2 122 people with hypertension, 1 888 with predispose to hypertension, 1 019 with suspicious patients with hypertension, 10 229 with general population. 678 people with hypertension (33.3%), 53 people with predispose to hypertension (2.8%)，37 with suspicious patients with hypertension (3.6%), 121 with general population (1.2%) among bring into chronic disease patients were 889. Chronic disease management ratio was 85.0% of age ≥55 years old, body mass index (BMI)≥24 kg/m2management ratio was 65.5%, family history of hypertension management ratio was 49.9%. There were significant differences among age、BMI、family history of hypertension(P<0.05).Conclusion Hypertension bring into chronic disease patients were low in Er-qi District of Zhengzhou City. We ought to strengthen management, and propose suggestions for improvement of chronic disease management methods.

in real world；hypertension；primary management

“十二五”國家科技支撐項(xiàng)目子課題——高血壓慢病基層規(guī)范化防治適宜技術(shù)研究、評價(jià)與推廣(2014BAI08B01)；國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81370364)；河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新人才[豫衛(wèi)科2010(52)號]。

關(guān)方霞，E-mail：guanfangxia@126.com。

R 544.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.08.001

2017-02-05)