探討半臥位預(yù)防氣管切開患者PICC頸內(nèi)靜脈異位的效果

王繪龍

（山西省長治市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 長治 046000）

探討半臥位預(yù)防氣管切開患者PICC頸內(nèi)靜脈異位的效果

王繪龍

（山西省長治市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 長治 046000）

目的 觀察半臥位預(yù)防氣管切開患者PⅠCC頸內(nèi)靜脈異位的效果。方法 將56例氣管切開患者運用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，每組各28例，對于實驗組患者在置入PⅠCC導(dǎo)管15 cm時抬高床頭使患者處于半臥位體位，并在鎖骨上方壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈，對于對照組患者在置入PⅠCC導(dǎo)管后僅在鎖骨上方壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈，不做體位處理，比較兩組患者導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率和患者的護理滿意度。結(jié)果 實驗組患者發(fā)生PⅠCC頸內(nèi)靜脈異位的概率是0，對照組患者發(fā)生PⅠCC頸內(nèi)靜脈異位的概率是14.3%（4例），實驗組患者的導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率遠低于對照組患者，其差異經(jīng)統(tǒng)計計算有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對于氣管切開的患者，采取半臥位可以有效的預(yù)防導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生，并提升護理滿意度，值得推廣。

半臥位氣管切開；PⅠCC頸內(nèi)靜脈異位；療效

PⅠCC是一種從肘窩靜脈導(dǎo)入且尖端位于上腔靜脈的穿刺技術(shù)，是經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為患者提供中期至長期的靜脈治療（5 d～1年），其是對中心靜脈穿刺的簡化，使得中心靜脈的穿刺風(fēng)險和感染概率有很大的減少，且成功率高，并發(fā)癥少，不易脫出，在靜脈內(nèi)的留置時間較長，最長可留置1年，給患者輸液提供了一條簡便的方法，減少了患者的痛苦[1]。但是其缺點就是導(dǎo)管易發(fā)生頸內(nèi)靜脈的異位，對此，以往采用的預(yù)防方法是屈頸向術(shù)側(cè)偏頭，但患者的氣管切開使得氣管套管及其固定帶還有機械通氣管道等的約束而無法使頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使得預(yù)防方法不能順利進行，導(dǎo)致導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率升高[2]。筆者對預(yù)防導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位進行了探究，現(xiàn)將探究過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將在我院2013年3月至2015年6月的56例氣管切開患者隨機分為實驗組和對照組，分別為28例，其中試驗組患者男15例，女13例，年齡在35～68歲，平均年齡（51.6±4.5）歲，其中19例選擇位置深、管徑粗的貴要靜脈，6例選擇肘正中靜脈，3例選擇表淺、管徑細的頭靜脈；對照組患者男19例，女9例，年齡在29～65歲，平均年齡（46.5±5.8）歲，其中16例選擇貴要靜脈，7例選擇肘正中靜脈，5例選擇頭靜脈。在進行置管前需要告知患者及家屬置管的必要性，患者及家屬無意義并且簽字后方可進行操作。兩組患者在性別、年齡及位置選擇等一般情況的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 患者納入和排除標準。納入標準：成年人，意識清楚或者輕、中度昏迷（根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)評估患者昏迷程度），入院后行氣管切開和機械通氣，符合PⅠCC置管適應(yīng)證[3]。排除標準：未滿18周歲，意識不清、重度昏迷，穿刺部位不宜做穿刺，凝血功能不佳。

1.3 方法：對兩組氣管切開的患者采用同種器械和藥品進行PⅠCC置管的操作：操作者對實驗組患者在B超的引導(dǎo)下行PⅠCC置管，穿刺成功后，將導(dǎo)管經(jīng)鞘管置入15 cm，請助手首先搖高患者床頭40°～50°，再在患者同側(cè)頸內(nèi)靜脈位置（鎖骨上方）用四指向內(nèi)下壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈[4]。在助手操作的同時，操作者要抽20 mL生理鹽水并用注射器進行一邊脈沖式推注鹽水并通過重力的吸引作用，一邊將導(dǎo)管送入上腔靜脈，送入時要順著回流心臟的靜脈血液的方向，當將導(dǎo)管送至上腔靜脈的預(yù)定位置后，就可以撤離鞘管，撤離后就要使用B超來確定導(dǎo)管沒有進入頸內(nèi)靜脈，再將導(dǎo)絲撤離，撤離時要在體外保留大約5 cm的長度，多余的導(dǎo)管剪斷，用注射器在導(dǎo)管口回抽血，脈沖式?jīng)_管，接肝素帽，對導(dǎo)管進行貼膜使其固定，并行X線明確導(dǎo)管頭端的位置并記錄[5]。操作者對對照組患者在B超的引導(dǎo)下行PⅠCC置管，穿刺成功后，將導(dǎo)管經(jīng)鞘管置入15 cm后，請助手在患者同側(cè)頸內(nèi)靜脈位置（鎖骨上方）用四指向內(nèi)下壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈，操作者在推注鹽水及送PⅠCC導(dǎo)管后，其余操作同實驗組。

1.4 觀察指標：觀察兩組患者PⅠCC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率，用X線確定患者的PⅠCC導(dǎo)管頭端是否位于上腔靜脈的下1/3處。對患者的護理滿意度進行調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：對收集到的數(shù)據(jù)根據(jù)SSPS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理，計量資料（±s）采用t檢驗，計數(shù)資料（%）采用卡方檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的PⅠCC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率比較：在進行B超和X線探測時，實驗組0例患者PⅠCC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位，導(dǎo)管頭端均在上腔靜脈下1/3處；對照組患者有4例（14.3%）PⅠCC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位，有24例（85.7%）患者導(dǎo)管頭端在上腔靜脈下1/3處。實驗組氣管切開患者PⅠCC頸內(nèi)靜脈發(fā)生率要明顯低于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者的PⅠCC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率比較

2.2 護理滿意度的對比：在操作過后，實驗組患者的護理滿意率（100%）要明顯好于對照組（10.7%），其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

PⅠCC技術(shù)對于要進行反復(fù)靜脈穿刺的患者能夠減輕其痛苦，具有成功率高，并發(fā)癥少的優(yōu)點，并且置入后不易脫出，其液體的流速不受患者體位的影響，接受化療的患者還能夠有效的避免化療藥物的外滲，達到藥物的最大利用率，且導(dǎo)管在體內(nèi)的保持時間較長，最長可達到1年的時間，其操作技術(shù)簡單，有2名護理人員即可，并且還可以在患者的病床進行插管操作，對于患者來說是一種比較方便安全的方法，并且不僅可以用于輸液治療還可以用于血液樣品的采集，做到“一針多用”的目的，可以減少護理人員的工作量，并且此種方法無需進入手術(shù)室，更無需進行麻醉。但是若不能明確辨認患者的外周靜脈，或者患者的順應(yīng)性較差時不能行PⅠCC，當患者的預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史以及有嚴重的出血性疾病、上腔靜脈壓迫綜合征時也不宜進行PⅠCC，除了這些禁忌證外患者均可考慮采用PⅠCC的方法進行治療[6]?；颊叩念i內(nèi)靜脈在解剖學(xué)結(jié)構(gòu)上相較于其他靜脈粗并且下端膨大，其下端的靜脈瓣常保持開放的狀態(tài)，當體位為平臥位時，氣管切開的患者行PⅠCC置管術(shù)時，導(dǎo)管送入上腔靜脈時由于無血液回流的重力作用，氣管上的套件等不能使頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，因此必須單純依靠助手壓迫頸內(nèi)靜脈，在某些特殊情況下很有可能因為在助手用手壓迫的過程中，由于壓迫不當而使導(dǎo)管未進入上腔靜脈，反而進入頸內(nèi)靜脈；術(shù)者為了使上腔靜脈中的回流血量增加并且使血流速度加快而進行邊推注生理鹽水邊送導(dǎo)管的操作，以便導(dǎo)管可以通過重力的吸引作用進入上腔靜脈，但患者在平臥時并不能借助向下的重力作用，從而使導(dǎo)管不能進入上腔靜脈。而在患者采取半臥位行PⅠCC置管術(shù)時，助手能夠很好的按壓頸內(nèi)靜脈下端，能夠更好的使導(dǎo)管進入上腔靜脈，避免導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈。而且由于患者的肩部高于心臟，導(dǎo)管可以依靠重力的作用進入上腔靜脈；而且在半臥位時，患者的回心血量會增加，流速也會增加，血液可以推動導(dǎo)管向下運行，送導(dǎo)管的同時推注生理鹽水可以使導(dǎo)管頭端的重量得以增加，并通過向下的重力吸引作用，使導(dǎo)管可以伴隨靜脈血管中的回流心臟的靜脈血液進入上腔靜脈。有研究表明：在進行神經(jīng)外科患者PⅠCC置管時，對患者取抬高床頭20°～30°的低半臥位時，可以有效的預(yù)防導(dǎo)管的異位[7]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)：對氣管切開患者來說，角度太低，患者的回心血量和流速對導(dǎo)管的推動作用不能夠配合重力作用使導(dǎo)管順利進入上腔靜脈，從而造成導(dǎo)管異位到頸內(nèi)靜脈。也有報道指出：當采取90°的端坐位時，可以正確的糾正導(dǎo)管異位，但對于氣管切開的患者來說，對此并不適用，并且很容易在操作中污染到無菌區(qū)域[8]。在本次實驗中，我們采用的是先穿刺并將導(dǎo)管經(jīng)鞘內(nèi)置入15 cm 后，再請助手搖高床頭40°～50°，使患者處于半臥位的位置，這樣的操作不僅可以在開始時保持無菌的操作環(huán)境，并且不影響術(shù)者的操作過程，抬高床頭后還可以保證通過導(dǎo)管頭端向下的重力吸引作用和回心血量的推動作用，使得導(dǎo)管可以更順利的進入上腔靜脈，減少導(dǎo)管異位的發(fā)生。

總之，頸內(nèi)靜脈異位是PⅠCC置管術(shù)送管過程中較常見并發(fā)癥，由于頸內(nèi)靜脈特殊的解剖學(xué)特點以及其他偶發(fā)性的不可避免因素發(fā)生，頸內(nèi)靜脈異位難以避免。本研究中，我們可以看出：氣管切開患者，進行PⅠCC導(dǎo)管置入術(shù)時，在導(dǎo)管置入15 cm左右時將床頭搖高40°～50°，使患者處于半臥位，并在鎖骨上方四指向內(nèi)下壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈，能有效預(yù)防 PⅠCC 導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈，而且操作簡便，是切實有效、可行的方法，并且能夠提高護理的滿意度，值得在推廣應(yīng)用。

[1] 朱紅,茅惠麗,瞿紅,等.非超聲引導(dǎo)下再改良塞丁格技術(shù)在PⅠCC操作中的應(yīng)用[J].護理學(xué)報,2014,21(21):58-61.

[2] 柴長梅,李彩云.小魚際肌壓迫頸內(nèi)靜脈法在預(yù)防PⅠCC置管時導(dǎo)管異位中的應(yīng)用[J].臨床護理雜志,2013,12(1):73-74.

[3] 王碧蕓,趙銳祎.部分導(dǎo)絲外撤聯(lián)合按壓頸內(nèi)靜脈減少PⅠCC導(dǎo)管異位的效果觀察[J].護理學(xué)報,2015,22(4):54-56.

[4] 徐海英,谷小燕,王蘭.超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PⅠCC送管時導(dǎo)絲替換的效果觀察[J].護理學(xué)報,2015,22(8):56-58.

[5] 王君芬,王信娟.半臥位預(yù)防氣管切開患者PⅠCC頸內(nèi)靜脈異位的效果觀察[J].護理學(xué)報,2015,22(20):63-65.

[6] 陸培芬.B超在腫瘤患者PⅠCC頸內(nèi)靜脈異位中的應(yīng)用[J].當代護士(中旬刊),2015,(11):106-108.

[7] 金瑛,吳玉琴,蘇琴.低半坐臥位聯(lián)合指壓頸內(nèi)靜脈阻斷法在神經(jīng)外科PⅠCC置管中的應(yīng)用[J].護士進修雜志,2013,28(24): 2267-2268.

[8] 黃小梅,李瑛珊,溫盛瑛.端坐位在PⅠCC導(dǎo)管異位調(diào)整正位中的作用[J].現(xiàn)代臨床護理,2013,12(9):44-45.

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