一例老年肺部感染患者應(yīng)用Gordon工具成功拔管的護(hù)理

王翠萍

[摘要]報(bào)告一例老年肺部感染成功拔管患者的護(hù)理，通過(guò)運(yùn)用Gordon十一項(xiàng)功能性健康評(píng)估工具進(jìn)行護(hù)理評(píng)估。護(hù)理重點(diǎn)包括呼吸照顧的護(hù)理，有效清理呼吸道，協(xié)助患者翻身，防止患者無(wú)意識(shí)拔管；呼吸機(jī)調(diào)節(jié)護(hù)理，根據(jù)患者的病情變化，合理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，教導(dǎo)患者有效配合呼吸機(jī)呼吸；營(yíng)養(yǎng)和排泄護(hù)理：應(yīng)用Harris-Benedict公式和校正因素算的患者每日所需的基本能量，合理調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入；軀體移動(dòng)受損護(hù)理：協(xié)助患者翻身，維護(hù)患者的身體皮膚完好和四肢功能提升；心理護(hù)理：主動(dòng)關(guān)懷，個(gè)案接受在重癥監(jiān)護(hù)室治療的事實(shí)并配合治療。

[關(guān)鍵詞]肺部感染；護(hù)理；Gordon評(píng)估工具

肺炎是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)疾病，老年人的免疫力低下，是易感人群。老年患者因無(wú)力咳嗽易發(fā)生堵塞呼吸道、感染加重而抑制呼吸道，必要時(shí)需要開(kāi)放氣道，但老年患者行氣管插管術(shù)易引起機(jī)械性損傷，若患者同時(shí)并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，將給治療帶來(lái)很大的困難，對(duì)護(hù)理也提出了很高的要求，且插管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起喉水腫，如果感染嚴(yán)重，有氣管切開(kāi)的危險(xiǎn)。因此，早期脫管對(duì)患者而言十分重要。本科收治了1例肺部感染及多種基礎(chǔ)病患者，經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，患者順利拔管轉(zhuǎn)入呼吸普通病房，現(xiàn)將護(hù)理過(guò)程報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，男，84歲，半年前受涼出現(xiàn)發(fā)熱，伴有咳嗽、咳痰、痰不易咳出，遂于2016年3月1日就診本院急診。入院后評(píng)估BMI為19.5 kg/m²，十一項(xiàng)健康功能評(píng)估結(jié)果差。

2016年3月4日曾出現(xiàn)飲食時(shí)嗆咳后出現(xiàn)呼吸停止，伴意識(shí)不清，給予心肺復(fù)蘇、氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，遂轉(zhuǎn)至本科重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。2016年3月26日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)接受治療和護(hù)理，成功拔除氣管套管。出院時(shí)評(píng)估BMI為17 kg/m²，十一項(xiàng)健康功能評(píng)估結(jié)果較好。

2護(hù)理

2.1呼吸照顧的護(hù)理

因患者神智欠清，眼眶可躲避，言語(yǔ)不清，不能有效配合呼吸機(jī)呼吸，且患者呼吸道分泌物多，表現(xiàn)出強(qiáng)烈的煩躁不安，因患者吞咽功能差而留置胃管，上肢肌力評(píng)估為5級(jí)，有無(wú)意識(shí)拉扯管路行為。針對(duì)患者的呼吸管路情況，不定時(shí)檢查插管固定氣囊硬度，以硬似鼻尖為佳，用十字法膠布固定氣管插管，防止患者咬管，將固定器及氣管纏繞一起，由于患者老年意識(shí)障礙與患者的自我拔管密切相關(guān)，睡眠時(shí)老人認(rèn)知能力下降，尤其是在夜間或午夜間睡眠時(shí)，觸到氣管插管時(shí)會(huì)將管拔出。由護(hù)理人員告知醫(yī)生并獲得家屬理解后，使用約束帶固定雙上肢，約束帶長(zhǎng)度、松緊適宜、牢固，使用棉墊進(jìn)行皮膚保護(hù)，每2小時(shí)按摩觀察皮膚色澤溫度及皮膚情況，預(yù)防因患者摩擦造成皮膚破損，防止導(dǎo)管脫落。定期檢查導(dǎo)管，記錄好外留導(dǎo)管的位置與長(zhǎng)度，保持輸液管有足夠長(zhǎng)度，可增加延長(zhǎng)管，每小時(shí)評(píng)估約束部位皮膚顏色、溫度，并防止因患者掙扎扭動(dòng)造成皮膚的破損和局部過(guò)緊引起循環(huán)障礙。患者在本院住院期間，未發(fā)生拔管、脫管及其他異常情況。

2.2呼吸機(jī)調(diào)節(jié)護(hù)理

根據(jù)3月7日肺部CT，痰培養(yǎng)少量銅綠假單胞菌，監(jiān)測(cè)體溫最高為38.5℃，聽(tīng)診雙肺可聞及痰鳴音，明確肺部感染診斷。有創(chuàng)通氣的主要目的是有效地引流氣道內(nèi)的分泌物，因此充分利用人工氣道加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)吸出呼吸道內(nèi)分泌物，調(diào)節(jié)加溫濕化器溫度在35℃～40℃，按需吸痰及時(shí)清除呼吸道的分泌物，特別是將存留在氣囊上方的分泌物及時(shí)吸出，以免流入肺內(nèi)引起呼吸道感染，保持呼吸道及氣管插管通暢：適度體位引流，患者呼吸道分泌物多，煩躁不安，及時(shí)氣管插管吸痰，按需吸痰，每次吸痰時(shí)不超過(guò)15秒，每日通風(fēng)?；颊咛狄狠^黏稠，量少，黃白色。采用非定時(shí)即適時(shí)吸痰技術(shù)可以減少定時(shí)吸痰的并發(fā)癥，如黏膜損傷，氣管痙攣等，減輕患者的痛苦。保持呼吸道濕化：保持室內(nèi)22℃的適宜溫度，濕度保持在75%以上，保持空氣清潔，遵醫(yī)囑應(yīng)用霧化起到加濕的作用。護(hù)理前必須洗手，戴一次性無(wú)菌手套，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換呼吸機(jī)管道，及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水。適度體位引流，使用呼吸機(jī)濕化裝置霧化吸入，每天3次?；颊咦≡?4天后患者痰量明顯減少，體溫趨于正常，血?dú)夥治鲋担簆H：7.351 PCO₂：44.9mmHg，PO₂：90mmHg，BE：7mmol/L，HCO₃：27mmol/L，SO₂：100%。轉(zhuǎn)至呼吸病房期間，氣道通暢，未發(fā)生痰堵管現(xiàn)象，聽(tīng)診器診肺部呼吸音清，主氣道無(wú)痰鳴音。

2.3營(yíng)養(yǎng)和排泄護(hù)理

患者入院后對(duì)其營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，進(jìn)食困難，故留置了14號(hào)胃管，置入深度為58cm，依照Harris-Benedict公式和校正因素計(jì)算的患者每日所需的供應(yīng)能量（kj/d）=BEE×C×1.1×活動(dòng)系數(shù)×體溫校正系數(shù)一每日飲食熱量，并由此計(jì)算出比例合適的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的需要量。經(jīng)計(jì)算得出，碳水化合物缺失嚴(yán)重對(duì)患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行調(diào)整后，鼻飼泵入能全力50mL/小時(shí)，每日1000mL，溫度38℃～40℃，為防止患者出現(xiàn)惡心，嘔吐等情況，嚴(yán)格控制注入的速度、溫度、時(shí)間等。給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中，協(xié)助患者取半臥位床頭，抬高床頭30°～45°，以防止誤吸。每4小時(shí)回抽胃儲(chǔ)留物一次，胃儲(chǔ)留10mL左右。對(duì)患者排泄型態(tài)進(jìn)行分析可知，患者夜尿多次，加之患者長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)不便，因此給予留置導(dǎo)尿管，患者大便不規(guī)律，應(yīng)用緩瀉劑色正常成型；住院期間出現(xiàn)連續(xù)3日無(wú)大便情況，根據(jù)醫(yī)囑給予甘油灌腸劑110mL納肛。

2.4軀體移動(dòng)受損護(hù)理

1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作：患者長(zhǎng)期臥床且不能自主翻身，壓瘡多發(fā)于骨性隆起部位，如肩胛骨、骶尾部、足根等，給予勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換，保持局部清潔干燥，骨突出部位用50%乙醇按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。用手掌自下而上，自外而內(nèi)輕輕叩擊。每12小時(shí)進(jìn)行1次口腔護(hù)理。每12小時(shí)清洗外陰部1次，保持干燥，有利減少尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生，按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。每2小時(shí)改變一側(cè)體位，頭頸部適度抬高保護(hù)，防止肌肉僵硬頸項(xiàng)強(qiáng)直。

2）給予患者四肢功能鍛煉，每日3～4次。給予采取下肢抬高位，膝下墊軟枕，注意肢體保暖。按摩活動(dòng)受限肢體，提高患者舒適度。采取翻身按摩護(hù)理每小時(shí)2次，骨突出位予以減壓墊局部保護(hù)，應(yīng)用氣墊床預(yù)防壓瘡。避免劇烈咳嗽。

3）隨著病情的穩(wěn)定和肌張力的增加，逐漸增加肢體的活動(dòng)量。對(duì)于雙手的約束，使用棉墊保護(hù)，每小時(shí)2次按摩觀察皮膚色澤溫度及皮膚情況，預(yù)防因患者摩擦造成皮膚破損。患者入本科重癥監(jiān)護(hù)室后22天，無(wú)壓瘡及皮膚破潰發(fā)生，雙下肢功能障礙為進(jìn)一步發(fā)展，雙上肢功能正常。

2.5心理護(hù)理

分析角色一關(guān)系型態(tài)可知：患者喪偶，平日居住養(yǎng)老院，久臥床榻，遇到一些瑣碎的小事就大發(fā)雷霆。適應(yīng)一壓力耐受型態(tài)顯示：患者無(wú)法清楚表達(dá)自身壓力，又因家屬長(zhǎng)期不在身邊，所以無(wú)法正常傾訴壓力。對(duì)于上述心理變化，用和藹的態(tài)度耐心引導(dǎo)，增強(qiáng)患者的心理承受能力，充分調(diào)動(dòng)患者的積極因素，主動(dòng)配合治療。

通過(guò)本次護(hù)理，筆者總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)：密切觀察生命體征，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)，保證有效通氣；同時(shí)做好吸痰護(hù)理。重視患者的基礎(chǔ)護(hù)理，健康教育，并給與有效的心理支持，護(hù)理措施，對(duì)此患者的康復(fù)至關(guān)重要。因此，護(hù)士要有高度的責(zé)任心，敏感的觀察力，熟練掌握有創(chuàng)呼吸機(jī)功能，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生緊急處理，從而保證呼吸機(jī)運(yùn)行正常，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證脫管成功。