淺談鼻骨骨折的法醫(yī)學鑒定分析

王站坡+田萬里

摘 要：鼻骨骨折在法醫(yī)檢驗鑒定中較為常見，根據(jù)損傷程度不同，可構成重傷、輕傷、輕微傷等不同的傷情，在法醫(yī)鑒定過程中還需辨別鼻骨新鮮性骨折與陳舊性骨折，以期準確分析出所委托損傷的傷情。

關鍵詞：法醫(yī)學；鼻骨；鼻骨骨折

在日常法醫(yī)臨床實踐過程中，經(jīng)常會遇到經(jīng)醫(yī)院診斷為鼻骨骨折的傷者要求法醫(yī)鑒定，2014年1月1日實施的《人體損傷程度鑒定標準》5.2.4o）規(guī)定，鼻骨粉碎性骨折；雙側鼻骨骨折；鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折；鼻骨骨折合并鼻中隔骨折；雙側上頜骨額突骨折構成輕傷二級。這就要求鑒定中對鼻骨骨折的具體部位、數(shù)量以及類型進行精確的診斷。

鼻骨骨折（fractureofnasalbone）可單獨發(fā)生，也可和其他頜骨骨折同時發(fā)生，可以是單純性骨折、粉碎性骨折以及復合骨折。在鑒定過程中需要根據(jù)鼻骨解剖學特點，結合簡要案情、治療及檢查材料，以期準確做出相關傷情鑒定，法醫(yī)鑒定要點如下：

1. 充分掌握鼻骨的解剖學結構特點，避免把生理性現(xiàn)象錯看成骨折。鼻骨鼻部骨骼主要由鼻骨和上頜骨額突構成，上方與額骨的鼻突相連。鼻中隔由篩骨垂直板、犁骨及鼻中隔軟骨組成。鼻骨是高突于面中部較菲薄的骨塊，易遭受損傷而發(fā)生骨折，且多見雙側粉碎性骨折。

2. 詳細了解案情，對鼻骨骨折外傷史查證，全面掌握被鑒定人損傷情況。鼻骨骨折一定伴有明確的外傷史及臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)包括：①移位和畸形：鼻骨骨折的類型取決于暴力的性質、方向和大小。如打擊力來自側方，可發(fā)生一側鼻骨骨折并向鼻腔內(nèi)移位，造成彎鼻畸形；如打擊力量較大，可使雙側鼻骨連同鼻中隔同時骨折，使整個鼻骨向對側移位，鼻變曲畸形更為明顯；如外力直接打擊于鼻根部，則可發(fā)生橫斷骨折，使鼻骨與額骨分離，骨折片向鼻腔內(nèi)移位。同時可并發(fā)鼻中隔和篩骨損傷；如鼻骨受到正前方的暴力打擊時，可發(fā)生粉碎性骨折及無塌陷移位，出現(xiàn)鞍鼻畸形。②鼻出血：鼻腔黏膜與骨膜緊密相連，鼻骨骨折常伴有鼻腔黏膜撕裂而發(fā)生出血。③鼻呼吸障礙：鼻骨骨折后可因骨折片移位、鼻黏膜水腫、鼻中隔血腫及血凝塊存積等原因，使鼻腔阻塞而出現(xiàn)鼻呼吸障礙。④眼瞼部瘀斑：鼻骨骨折后可因組織內(nèi)出血滲至雙側眼瞼及結合膜下而出現(xiàn)瘀斑。⑤腦脊液外滲：當鼻骨骨折伴有篩骨損傷或顱前凹骨折時，可發(fā)生腦脊液鼻漏。初期為混有血液的腦脊液外滲，以后則血液減少或只有清亮的腦脊液流出。

3.結合被鑒定人治療材料，依據(jù)客觀檢查準確把握被鑒定人是否骨折、骨折部位等骨折的情況。常用的客觀檢查包括：①X片檢查：普通鼻骨X線側位片因其直觀、簡單、費用少，臨床上是診斷鼻骨骨折的首選方法，故法醫(yī)臨床實踐中傷者多提供X線片及診斷報告，但因鼻骨上部厚、窄，下部寬而薄，左右成對，中線相接，易誤診或漏診。加之鼻骨常用的攝片方式為側位或軸位，由于兩鼻骨骨質影像的重疊、面部其它骨性結構和軟組織影的干擾，線形骨折或伴輕度移位及骨縫分離在X線側位片上顯示不佳，難以確定。如果攝片時鼻骨顯影不清晰，或粉碎性骨折時碎片小，X線片效果較差，難以分辨，所以漏診率偏高。②CR檢查：CR能診斷鼻骨骨折，并較普通X線片在骨折類型的判斷上有了很大的提高，但CR和普通X線的成像機制相似，且由于鼻骨解剖結構的特殊性及組織結構影像重疊，CR存在一定的誤診率和漏診率。如：CR不能判定骨折是單側還是雙側，不能判定是否凹陷。③CT檢查：可以很清晰的顯示雙側鼻骨及鼻中隔有無骨折及移位。使鼻骨骨折的診斷率有了很大的提高。即使常規(guī)的普通X線平片可以直接觀察到線狀骨折，有無明顯移位，可看到橫斷骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折，但其無法判斷是一側還是兩側骨折及骨折移位情況，鼻中隔有無骨折。CT掃描既可以直接觀察到鼻骨匯合部骨折斷端分離移位情況，能使雙側鼻骨骨折線明顯與骨縫鑒別，可看到骨折凹陷的程度、上下左右移位的距離，也可以觀察鄰近骨組織、軟骨、軟組織的改變，如鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折、眼眶骨折、鼻竇積液等鼻骨骨折。因此，普通X線應作為簡單初步的檢查，以防漏診。對鼻部腫脹較重應行CT掃描，必要時行薄層掃描并選擇適當?shù)拇皩挻拔?，否則可使骨折線觀察不清，還可行三維重建，使臨床法醫(yī)在三維立體空間的實際位置及周圍組織結構的立體解剖關系方面直接了解，為臨床法醫(yī)的損傷鑒定提供客觀依據(jù)起到指導作用。

4.法醫(yī)鑒定中要注意區(qū)分新鮮性鼻骨骨折與陳舊性鼻骨骨折，避免將被鑒定人以前受到的損傷錯判成本次損傷。通常將3周以內(nèi)的骨折稱之為骨折新鮮性骨折，一般新鮮骨折的骨折處軟組織腫脹出血，骨折斷端邊緣銳利可見明顯的骨質不連續(xù)，還伴有其他繼發(fā)性征象，如骨折處伴有積氣等。陳舊性骨折則無上述特點，存在斷端移位的骨折其斷端曲度自然光滑銳利成角。新鮮骨折的骨折線在X線，CT影像上顯示清晰、銳利，無骨痂影，可伴明顯軟組織腫脹、關節(jié)積液等。MRI可顯示明顯骨髓水腫、骨挫裂傷等改變。骨折3周以后，斷端可見骨質吸收，骨膜下有新骨形成。MRI上因損傷導致早期的骨髓水腫出血吸收，骨髓信號往往趨于正常。

總之，鼻骨骨折在法醫(yī)檢驗鑒定中較為常見，筆者認為在鑒定過程中要充分掌握鼻骨的解剖學結構特點，詳細了解案情，全面掌握被鑒定人損傷情況，結合被鑒定人治療材料，依據(jù)客觀檢查結果，根據(jù)2014年1月1日實施的《人體損傷程度鑒定標準》的規(guī)定才能準確的作出傷情鑒定。

作者簡介

王站坡（1982-），男，河南省洛陽市伊川縣，法醫(yī)師，本科。